康复科病历书写规范

康复科病历书写规范康复科病历书写是康复治疗过程中的重要环节，它不仅记录了患者的病情、治疗过程和康复效果，还为医疗质量评估、科研和教学提供了重要依据。以下是康复科病历书写的详细规范内容。一般项目1.患者基本信息-姓名：填写患者的全名，要求准确无误，避免同音不同字等错误。-性别：明确填写“男”或“女”。-年龄：填写实足年龄，儿童患者需精确到月或日。-婚姻状况：分为“已婚”“未婚”“离异”“丧偶”等，准确选择填写。-民族：填写患者所属的民族。-职业：详细填写患者的职业，如“教师”“工人”“公务员”等，对于一些特殊职业可进一步说明工作性质。-出生地：填写患者出生的具体地点，一般精确到县（市）。-现住址：填写患者目前居住的详细地址，包括门牌号等信息，以便于联系和随访。-入院日期：记录患者实际进入康复科病房的年、月、日、时。-记录日期：填写病历记录的年、月、日、时。-病史陈述者：如果是患者本人陈述病史，填写“患者本人”；若由家属或其他人员陈述，需写明陈述者与患者的关系，如“患者配偶”等，并注明陈述的可靠性。2.联系方式-填写患者或其家属的有效联系电话，确保在治疗过程中能够及时沟通。主诉1.定义主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简洁明了地概括患者最痛苦、最主要的症状或体征。2.书写要求-一般不超过20个字，突出主要问题。例如“右膝关节疼痛伴活动受限3个月”。-避免使用诊断术语，如不能写成“右膝骨性关节炎3个月”，而应描述症状。-若有多个症状，应按发生的先后顺序排列，如“腰痛伴左下肢放射痛1周，加重2天”。现病史1.起病情况与患病的时间-详细记录起病的缓急，如“急性起病”或“慢性起病”。-准确记录患病的具体时间，如“于2024年5月10日晨起时突然出现右肩疼痛”。2.主要症状的特点-部位：明确症状出现的具体部位，如“左下肢外侧”“右侧腰部”等。-性质：描述症状的性质，如疼痛可分为刺痛、钝痛、胀痛、绞痛等；感觉异常可分为麻木、蚁走感等。例如“右膝关节呈持续性钝痛”。-程度：可采用轻度、中度、重度等描述，也可使用量化评分，如疼痛采用视觉模拟评分法（VAS）评分，记录为“右膝疼痛VAS评分7分”。-诱因与缓解因素：询问并记录可能的诱因，如“劳累后症状加重”“休息后疼痛缓解”“保暖后麻木减轻”等。3.病情的发展与演变-记录病情是逐渐加重、减轻还是有反复。如“发病后疼痛逐渐加重，活动范围逐渐减小”“经自行热敷后症状稍有缓解，但仍时有发作”。-注意记录病情变化的时间节点，如“发病第3天出现右下肢麻木症状”。4.伴随症状-详细询问并记录伴随的其他症状，如发热、乏力、头晕等。例如“腰痛伴下肢麻木，同时伴有间歇性跛行”。-对于重要的阴性症状也应记录，以排除相关疾病，如“无发热、咳嗽等呼吸道症状”。5.诊疗经过-记录患者在外院的诊断和治疗情况，包括检查项目及结果，如“在外院行腰椎CT检查提示L4-5椎间盘突出”。-治疗措施及效果，如“曾口服布洛芬止痛，疼痛稍有缓解，但停药后复发”。6.病程中的一般情况-记录患者患病以来的精神状态、饮食、睡眠、大小便等情况。如“精神欠佳，食欲减退，睡眠差，大小便正常”。既往史1.既往健康状况-描述患者既往的健康总体情况，如“既往体健”或“既往体质较弱，易感冒”。2.既往疾病史-详细记录患者过去曾患的疾病，包括疾病名称、患病时间、治疗情况及转归。如“10年前曾患急性阑尾炎，行手术治疗后痊愈”。-对于一些慢性疾病，如高血压、糖尿病等，要记录患病时间、治疗用药及控制情况，如“发现高血压病5年，一直口服硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg”。3.传染病史-询问患者是否患过传染病，如“否认肝炎、结核等传染病史”。4.预防接种史-记录患者的预防接种情况，如“按计划进行预防接种”。5.外伤史-询问患者既往有无外伤史，包括外伤的时间、部位、程度及治疗情况，如“5年前右肘部曾有外伤史，行清创缝合术，伤口愈合良好”。6.手术史-详细记录手术的名称、时间、原因及术后恢复情况，如“2023年因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复良好”。7.输血史-询问患者有无输血史，如有要记录输血的时间、原因及输血量等，如“2022年因外伤输血400ml”。8.过敏史-记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况，如“对青霉素过敏，用药后出现皮疹、瘙痒等症状”。个人史1.社会经历-记录患者的出生地、居住地区和居留时间，特别是有无到过疫区等情况。如“出生并长期居住在本地，无疫区居住史”。2.职业及工作条件-详细记录患者的职业和工作环境，如“从事搬运工作，长期弯腰负重”，以判断是否与疾病有关。3.习惯与嗜好-记录患者的生活习惯，如是否吸烟、饮酒等。吸烟要记录吸烟的时间、每日吸烟量等，如“吸烟20年，每日20支”；饮酒要记录饮酒的种类、量及频率，如“偶尔饮用啤酒，每次约500ml”。4.冶游史-询问患者有无不洁性交史等情况，如“否认冶游史”。婚育史1.婚姻状况-再次确认婚姻状况，如已婚，记录配偶的健康情况，如“配偶体健”。2.生育情况-对于女性患者，记录初潮年龄、月经周期、经期、经量、末次月经时间等。如“月经初潮13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，末次月经2024年6月15日”。-记录生育次数、分娩方式及有无流产等情况，如“孕2产1，顺产1次，人工流产1次”。-对于男性患者，记录生育子女的健康情况。家族史1.家族成员健康状况-询问患者父母、兄弟姐妹及子女的健康情况，重点了解是否有与患者类似的疾病或遗传性疾病。如“父母均体健，否认家族中有遗传性疾病史”。2.遗传病史-详细记录家族中有无遗传性疾病，如“家族中有高血压病遗传史，其父亲患有高血压病”。体格检查1.生命体征-体温：记录测量的体温值，单位为摄氏度（℃），如“体温36.5℃”。-脉搏：记录每分钟的脉搏次数，如“脉搏78次/分”。-呼吸：记录每分钟的呼吸次数，如“呼吸18次/分”。-血压：记录收缩压和舒张压的值，单位为毫米汞柱（mmHg），如“血压120/80mmHg”。2.一般情况-发育：分为正常、异常（如发育迟缓等），如“发育正常”。-营养：分为良好、中等、不良等，如“营养中等”。-神志：记录患者的神志状态，如“神志清楚”“嗜睡”“昏迷”等。-面容与表情：描述患者的面容和表情，如“急性痛苦面容”“慢性病容”等。-体位：记录患者的体位，如“自动体位”“被动体位”“强迫体位”等。-姿势与步态：观察患者的姿势和步态，如“姿势正常，步态平稳”。-皮肤与黏膜：检查皮肤和黏膜的颜色、有无皮疹、出血点、瘢痕等情况，如“皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点”。-淋巴结：检查浅表淋巴结有无肿大等情况，如“全身浅表淋巴结未触及肿大”。3.头部及其器官-头颅：检查头颅的大小、形态等，如“头颅大小正常，无畸形”。-眼：检查视力、眼压、眼球运动、结膜、巩膜等情况，如“视力正常，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染”。-耳：检查听力、外耳道、鼓膜等情况，如“听力正常，外耳道通畅，鼓膜完整”。-鼻：检查鼻腔通气情况、有无分泌物等，如“鼻腔通气良好，无异常分泌物”。-口：检查口腔黏膜、牙齿、牙龈、舌、扁桃体等情况，如“口腔黏膜光滑，牙齿排列整齐，牙龈无红肿，舌体活动自如，扁桃体无肿大”。4.颈部-检查颈部的外形、活动、有无肿块、甲状腺等情况，如“颈部外形正常，活动自如，未触及肿块，甲状腺无肿大”。5.胸部-胸廓：检查胸廓的形态，如“胸廓对称，无畸形”。-肺部：进行肺部的视、触、叩、听检查。视诊观察呼吸运动等；触诊检查语音震颤等；叩诊检查肺部的叩诊音；听诊检查呼吸音等。如“呼吸运动双侧对称，语音震颤正常，肺部叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音”。-心脏：进行心脏的视、触、叩、听检查。视诊观察心前区有无隆起等；触诊检查有无震颤等；叩诊确定心界大小；听诊检查心率、心律、心音等。如“心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，心律齐，心音正常，未闻及杂音”。6.腹部-视诊：观察腹部外形、有无胃肠型及蠕动波等，如“腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波”。-触诊：检查肝脏、脾脏、肾脏等脏器的大小、质地、有无压痛等，如“肝脾肋下未触及，腹部无压痛及反跳痛”。-叩诊：检查腹部的叩诊音、有无移动性浊音等，如“腹部叩诊呈鼓音，无移动性浊音”。-听诊：检查肠鸣音等情况，如“肠鸣音正常，4-5次/分”。7.脊柱与四肢-脊柱：检查脊柱的生理弯曲、有无畸形、压痛、叩击痛等。如“脊柱生理弯曲存在，无畸形，各椎体棘突无压痛及叩击痛”。-四肢：检查四肢的外形、关节活动度、肌力、肌张力等情况。如“右膝关节轻度肿胀，活动度受限，屈曲0-90°，伸直0°，右下肢肌力4级，肌张力正常”。8.神经系统-检查脑神经、运动神经、感觉神经、反射等情况。如“脑神经检查未见异常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，膝反射正常，病理反射未引出”。康复专科检查1.运动功能评估-肌力：采用徒手肌力检查法（MMT）评估各肌肉或肌群的肌力，记录为“右下肢股四头肌肌力4级”等。-肌张力：通过触摸肌肉的硬度和被动活动肢体时的阻力来判断肌张力，分为正常、增高或减低，如“右上肢肌张力正常”。-关节活动度（ROM）：使用量角器测量关节的主动和被动活动范围，如“右肩关节前屈主动活动度0-120°，被动活动度0-130°”。-平衡功能：可采用Berg平衡量表等进行评估，记录评分结果，如“Berg平衡量表评分45分”。-步态分析：观察患者的步态，包括步长、步宽、步行速度等，如“患者步行时右下肢拖地，步长缩短，步行速度较慢”。2.感觉功能评估-浅感觉：检查痛觉、触觉、温度觉等，如“右下肢外侧痛觉减退”。-深感觉：检查位置觉、震动觉等，如“双侧踝关节位置觉正常”。-复合感觉：检查实体觉、两点辨别觉等，如“右手实体觉正常”。3.日常生活活动能力（ADL）评估-采用改良Barthel指数等进行评估，记录评分结果，如“改良Barthel指数评分60分，生活部分自理”。4.疼痛评估-除了使用VAS评分外，还可采用数字评分法（NRS）等，如“患者右肩疼痛NRS评分6分”。5.心理评估-可采用抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表（SAS）等评估患者的心理状态，记录评分结果，如“SDS评分45分，无明显抑郁情绪”。辅助检查1.实验室检查-记录血常规、生化检查、凝血功能等检查结果，如“血常规：白细胞计数7.0×10⁹/L，血红蛋白120g/L；生化检查：血糖5.5mmol/L，血脂正常”。2.影像学检查-记录X线、CT、MRI等检查结果，如“腰椎X线示腰椎生理曲度变直，L4-5椎间隙变窄；腰椎MRI示L4-5椎间盘突出，压迫硬膜囊”。3.其他检查-如肌电图、神经传导速度测定等检查结果，如“右下肢肌电图提示神经源性损害”。诊断1.主要诊断-根据患者的症状、体征、辅助检查等结果，做出主要疾病的诊断，如“右膝骨性关节炎”。2.次要诊断-记录其他相关疾病或伴随情况，如“高血压病2级，中危组”。3.康复诊断-综合评估患者的功能障碍情况，做出康复诊断，如“右膝关节疼痛伴活动受限（右膝骨性关节炎所致）”。治疗计划1.康复治疗方案-物理治疗：列出具体的物理治疗方法，如“超短波治疗右膝关节，每日1次，每次20分钟；红外线照射右肩部，每日1次，每次30分钟”。-运动治疗：制定运动治疗计划，包括运动的种类、强度、频率等。如“进行右膝关节屈伸训练，每日3组，每组10-15次；平衡训练，每日2次，每次20分钟”。-作业治疗：根据患者的功能情况制定作业治疗方案，如“进行日常生活活动能力训练，如穿衣、进食等训练，每日1次，每次30分钟”。-言语治疗：对于有言语障碍的患者，制定言语治疗计划，如“进行言语表达训练，每日1次，每次45分钟”。-传统康复治疗：如针灸、推拿等，记录治疗的部位、穴位等。如“针灸治疗右肩疼痛，选取肩髃、肩髎等穴位，每日1次”。2.药物治疗-列出使用的药物名称、剂量、用法等，如“塞来昔布胶囊，0.2g，口服，每日1次；甲钴胺片，0.5mg，口服，每日3次”。3.健康教育-制定健康教育内容，如向患者讲解疾病的相关知识、康复训练的注意事项等，如“告知患者右膝骨性关节炎的日常保养方法，避免过度负重和长时间站立”。4.康复目标-分为短期目标和长期目标。短期目标如“在1周内将右膝关节疼痛VAS评分降至3分以下”；长期目标如“在3个月内恢复右膝关节正常活动度，提高日常生活活动能力”。病程记录1.首次病程记录-应在患者入院后8小时内完成。-包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等内容。-病例特点要提炼患者的主要症状、体征、辅助检查结果等；拟诊讨论要详细阐述诊断的