糖尿病性感觉运动性周围神经病的护理个案

糖尿病性感觉运动性周围神经病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，因“双侧手足麻木、疼痛3年，加重1月”于2025年3月10日入院。患者3年前无明显诱因出现双侧足底麻木，呈“袜套样”分布，伴轻微刺痛感，夜间明显，未引起重视。1月前上述症状加重，麻木范围扩展至双侧小腿及双手掌指关节，疼痛加剧，呈烧灼样，影响睡眠，行走时感双下肢无力、踩棉感，遂来我院就诊。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid、格列齐特缓释片60mgqd”降糖治疗，血糖控制不佳；有高血压病史10年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史。（二）现病史患者近3年双侧手足麻木、疼痛呈进行性加重，初始仅足底麻木，夜间偶有刺痛，可忍受，未规律就医。1月前麻木范围扩大，双侧小腿及双手掌指关节均出现麻木感，疼痛转为烧灼样，夜间难以入睡，需服用“布洛芬缓释胶囊”缓解。行走时双下肢无力明显，需借助拐杖辅助，偶有行走不稳。无头晕、头痛，无视物模糊、复视，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，食欲尚可，二便正常，近1月体重下降约2kg。（三）体格检查T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高165-，体重62kg，BMI22.8kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，双侧足部皮肤干燥、弹性差，无破损、溃疡，双侧足背动脉搏动减弱，搏动频率对称。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：双侧上肢感觉检查：双手掌指关节以下痛觉、温度觉减退，针刺觉减弱，振动觉（128Hz音叉）消失；双侧上肢肌力：近端肌力V级，远端握力Ⅳ级。双侧下肢感觉检查：双侧小腿中下1/3以下痛觉、温度觉明显减退，针刺觉消失，振动觉消失；双侧下肢肌力：近端肌力V级，远端背屈、跖屈肌力Ⅳ级，踝反射、膝反射减弱。Romberg征阳性（睁眼可站稳，闭眼易倾倒），闭目难立征阳性。（四）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。2.肝肾功能及电解质：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。3.血脂：总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。4.神经电生理检查：双侧正中神经、尺神经运动传导速度减慢（正中神经MCV42m/s，正常参考值>50m/s；尺神经MCV40m/s，正常参考值>48m/s），感觉传导速度减慢（正中神经SCV38m/s，正常参考值>45m/s；尺神经SCV36m/s，正常参考值>42m/s）；双侧胫神经、腓总神经运动传导速度减慢（胫神经MCV38m/s，正常参考值>45m/s；腓总神经MCV35m/s，正常参考值>42m/s），感觉传导速度减慢（胫神经SCV32m/s，正常参考值>40m/s；腓肠神经SCV30m/s，正常参考值>38m/s）；肌电图示双侧手足小肌肉可见纤颤电位，运动单位电位时限延长、波幅增高。5.足部血管超声：双侧足背动脉内膜增厚，管腔狭窄（狭窄程度约30%），血流速度减慢。6.其他：心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常；尿常规示尿糖（++），尿蛋白（-）。（五）诊断与分型根据患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为：1.2型糖尿病；2.糖尿病性感觉运动性周围神经病（双侧对称型，以远端为主）；3.高血压病2级（很高危组）。二、护理计划与目标（一）护理问题1.感觉紊乱：与糖尿病导致周围神经脱髓鞘及轴索变性有关，表现为双侧手足麻木、痛觉及温度觉减退。2.慢性疼痛：与周围神经受损引起的异常神经放电有关，表现为双侧手足烧灼样疼痛，夜间加重。3.肢体活动障碍：与下肢肌力减退、感觉异常导致行走不稳有关，表现为双下肢无力、踩棉感，需借助拐杖行走。4.有皮肤完整性受损的风险：与足部感觉减退、皮肤干燥、血管供血不足有关。5.知识缺乏：与对糖尿病周围神经病变的病因、x、护理及自我管理知识不了解有关。6.焦虑：与疼痛影响睡眠、肢体活动障碍担心预后有关。（二）护理目标1.患者感觉紊乱症状得到改善，双侧手足麻木范围缩小，痛觉、温度觉有所恢复，振动觉较前好转。2.患者疼痛程度减轻，疼痛评分由入院时的7分（NRS评分）降至3分以下，睡眠质量改善，夜间能连续睡眠6小时以上。3.患者肢体活动能力增强，双下肢肌力恢复至V级，行走不稳症状缓解，可独立行走100米以上，无需借助拐杖。4.患者住院期间皮肤保持完整，无皮肤破损、溃疡等并发症发生。5.患者及家属掌握糖尿病性感觉运动性周围神经病的相关知识，能正确进行血糖监测、足部护理及自我管理。6.患者焦虑情绪缓解，情绪稳定，能积极配合治疗与护理。（三）护理措施制定针对上述护理问题及目标，制定以下护理措施：1.感觉紊乱的护理：（1）每日评估患者感觉功能，采用针刺觉、温度觉、振动觉及轻触觉进行检查，记录感觉减退或消失的范围及程度；（2）保持环境安全，病房地面保持干燥、整洁，无障碍物，床栏拉起，防止患者跌倒；（3）指导患者避免接触过冷、过热物品，如热水袋水温不超过50℃，避免烫伤；（4）穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物及鞋袜，避免过紧影响血液循环；（5）遵医嘱给予营养神经药物，如甲钴胺注射液0.5mgivqd，观察药物疗效及不良反应。2.慢性疼痛的护理：（1）采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛程度，记录疼痛发生时间、持续时间、性质及诱发因素；（2）遵医嘱给予止痛药物，如普瑞巴林胶囊75mgpobid，观察药物疗效及不良反应，如头晕、嗜睡等；（3）给予物理干预，如温水足浴（水温37-40℃，时间15-20分钟）、红外线照射（距离30-50-，时间20分钟，bid），促进*局部血液循环，缓解疼痛；（4）指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听舒缓音乐、渐进式肌肉放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受；（5）调整睡眠环境，保持病房安静、光线柔和，指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶，必要时遵医嘱给予助眠药物，如艾司唑仑1mgpoqn。3.肢体活动障碍的护理：（1）评估患者肢体肌力及活动能力，制定个性化的康复训练计划；（2）指导患者进行肢体功能锻炼，如上肢：握力训练（使用握力球，每次10-15分钟，tid）、肘关节屈伸训练（每次10-15分钟，tid）；下肢：直腿抬高训练（每次10-15分钟，tid）、踝关节屈伸训练（每次10-15分钟，tid）、靠墙静蹲训练（每次5-10分钟，tid）；（3）协助患者进行行走训练，初始由家属或护士陪同，借助拐杖行走，逐渐过渡到独立行走，训练过程中注意保护患者，防止跌倒；（4）遵医嘱给予改善循环药物，如前列地尔注射液10μgivqd，促进下肢血液循环，改善肌力。4.皮肤完整性的护理：（1）每日检查患者皮肤状况，重点检查双侧足部、踝部及受压部位，观察皮肤颜色、温度、有无破损、红肿、水疱等；（2）指导患者正确进行足部护理，每日用温水洗脚，擦干时注意擦干脚趾缝，涂抹润肤露保持皮肤滋润，避免皮肤干燥开裂；（3）选择合适的鞋袜，鞋码适中，鞋底柔软有弹性，袜子选择棉质、浅色，便于观察足部情况；（4）避免足部受伤，修剪指甲时避免剪得过短、过深，防止甲沟炎，避免赤脚行走，防止异物损伤足部皮肤；（5）如发现皮肤出现红肿、破损等情况，及时报告医生，给予相应处理。5.知识缺乏的护理：（1）采用一对一讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解糖尿病性感觉运动性周围神经病的病因、临床表现、x、并发症及治疗护理措施；（2）指导患者正确监测血糖，包括空腹血糖、餐后2小时血糖及睡前血糖，教会患者使用血糖仪，记录血糖监测结果；（3）指导患者合理饮食，遵循糖尿病饮食原则，控制总热量摄入，均衡营养，减少高糖、高脂、高盐食物摄入；（4）指导患者规律运动，根据自身情况选择合适的运动方式，如散步、太极拳等，运动强度适中，避免过度劳累；（5）指导患者正确服用降糖、降压、止痛及营养神经药物，告知药物的作用、用法、剂量及不良反应，避免自行增减药物剂量。6.焦虑的护理：（1）与患者建立良好的护患关系，主动与患者沟通交流，了解患者的心理状态及需求，给予心理支持；（2）向患者介绍治疗成功的案例，增强患者治疗信心；（3）鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；（4）指导患者进行放松训练，如冥想、深呼吸等，缓解焦虑情绪；（5）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（入院第1-3天）患者入院时精神欠佳，双侧手足麻木、烧灼样疼痛明显，NRS评分7分，夜间难以入睡，需借助拐杖行走。护理人员首先为患者安排安静、整洁的病房，调节室温至22-24℃，湿度50-60%。入院当天完成全面的护理评估，包括生命体征、感觉功能、肌力、疼痛程度、皮肤状况及心理状态等，并建立护理病历。血糖管理方面，遵医嘱调整降糖方案，停用口服降糖药，改为胰岛素治疗，予门冬胰岛素注射液（早8U、午6U、晚6U）餐前皮下注射，甘精胰岛素注射液12U睡前皮下注射。每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，记录血糖变化。入院第1天空腹血糖9.5mmol/L，餐后2小时血糖14.8mmol/L，睡前血糖10.2mmol/L；第2天调整门冬胰岛素剂量为早10U、午8U、晚8U，空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，睡前血糖8.8mmol/L；第3天空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时血糖10.8mmol/L，睡前血糖7.2mmol/L，血糖逐渐下降并趋于稳定。疼痛护理方面，遵医嘱给予普瑞巴林胶囊75mgpobid，用药后30分钟评估疼痛程度，NRS评分降至5分。每日给予温水足浴2次，水温38℃，时间15分钟，足浴后擦干足部，涂抹润肤露。红外线照射双侧手足，距离40-，时间20分钟，bid。指导患者进行深呼吸放松训练，每次10分钟，tid。入院第3天，患者疼痛NRS评分降至4分，夜间可睡眠4-5小时。感觉功能评估每日2次，入院第1天双侧双手掌指关节以下及双侧小腿中下1/3以下痛觉、温度觉减退，针刺觉减弱，振动觉消失；第3天复查，双手掌指关节以下痛觉、温度觉略有改善，针刺觉较前敏感，双侧小腿中下1/3以下感觉仍减退。皮肤护理方面，每日检查患者皮肤状况，双侧足部皮肤干燥，无破损、红肿。指导患者家属协助患者进行足部护理，每日温水洗脚，正确擦干脚趾缝。为患者选择宽松的棉质袜子及软底鞋，避免过紧。心理护理方面，患者因疼痛及行走困难感到焦虑，护理人员主动与患者沟通，向其介绍病情及治疗方案，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。患者情绪逐渐稳定，能配合治疗与护理。（二）住院中期护理（入院第4-10天）随着血糖的稳定及治疗的开展，患者病情逐渐好转。血糖监测显示，空腹血糖维持在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖维持在8.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白复查为8.2%。胰岛素剂量根据血糖情况微调，门冬胰岛素维持在早10U、午8U、晚8U，甘精胰岛素维持在12U睡前皮下注射。疼痛护理方面，患者疼痛NRS评分持续下降，入院第5天降至3分，遵医嘱将普瑞巴林胶囊剂量调整为75mgpoqd。继续给予温水足浴、红外线照射及放松训练，患者夜间睡眠质量明显改善，可连续睡眠6-7小时，无需服用助眠药物。肢体功能锻炼有序进行，患者双下肢肌力逐渐恢复。入院第4天开始进行直腿抬高训练，每次10分钟，tid；踝关节屈伸训练每次10分钟，tid。第6天增加握力球训练及肘关节屈伸训练，每次10分钟，tid。第8天开始协助患者进行行走训练，初始在病房内借助拐杖行走50米，无不适；第10天可借助拐杖行走100米，双下肢无力症状有所缓解。感觉功能评估显示，入院第7天双侧双手掌指关节以下痛觉、温度觉明显改善，针刺觉基本正常，振动觉（128Hz音叉）可微弱感知；双侧小腿中下1/3以下痛觉、温度觉有所恢复，针刺觉减弱。第10天复查神经电生理检查，双侧正中神经、尺神经运动传导速度较入院时略有提高（正中神经MCV45m/s，尺神经MCV43m/s），感觉传导速度也有所改善（正中神经SCV41m/s，尺神经SCV39m/s）。皮肤护理方面，患者双侧足部皮肤保持完整，滋润度较前改善。护理人员加强对患者及家属足部护理知识的宣教，教会患者如何检查足部、修剪指甲及选择鞋袜，患者及家属能正确掌握足部护理方法。健康宣教方面，采用一对一讲解及发放健康宣教手册的方式，向患者及家属详细讲解糖尿病饮食、运动、血糖监测及药物管理知识。指导患者制定个性化的饮食计划，每日总热量控制在1500kcal左右，碳水化合物占50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占20-30%。鼓励患者餐后1小时进行散步运动，每次30分钟，qd。患者及家属能正确使用血糖仪监测血糖，并记录血糖结果。（三）住院后期护理（入院第11-14天）患者病情进一步好转，各项指标趋于稳定。血糖监测：空腹血糖6.2-7.0mmol/L，餐后2小时血糖7.5-9.0mmol/L，睡前血糖6.5-7.5mmol/L。胰岛素剂量维持不变，患者无低血糖反应发生。疼痛方面，患者疼痛NRS评分维持在2-3分，无夜间痛，普瑞巴林胶囊继续维持75mgpoqd。温水足浴及红外线照射改为qd，患者无不适。肢体活动能力明显增强，双下肢肌力恢复至V级，可独立行走150米以上，无需借助拐杖，行走时无踩棉感，Romberg征阴性，闭目难立征阴性。康复训练继续进行，增加运动强度及时间，如直腿抬高训练每次15分钟，tid；行走训练每次20分钟，bid。感觉功能评估：双侧手足麻木范围明显缩小，仅双侧足底及双手指尖有轻微麻木感，痛觉、温度觉基本恢复正常，振动觉（128Hz音叉）双侧手足均可感知。皮肤状况良好，双侧足部皮肤完整、滋润，无破损、红肿等情况。患者能独立完成足部护理，包括温水洗脚、擦干、涂抹润肤露及检查足部。心理状态方面，患者焦虑情绪完全缓解，精神状态良好，对治疗效果满意，能积极参与康复训练及自我管理。出院前护理：对患者及家属进行出院前健康宣教，包括出院后用药指导（胰岛素的注射方法、剂量、注意事项，普瑞巴林胶囊的用法用量）、血糖监测计划（每日监测空腹及餐后2小时血糖，每周监测1次睡前血糖）、饮食及运动指导、足部护理要点、定期复查时间（出院后1个月复查血糖、糖化血红蛋白及神经电生理检查）等。为患者发放出院指导手册，并留下科室联系电化，方便患者及家属咨询。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案的制定：针对患者的具体病情及个体差异，制定了全面、个性化的护理方案，包括血糖管理、疼痛护理、肢体康复训练、皮肤护理、心理护理及健康宣教等方面，确保护理措施的针对性和有效性。2.多学科协作的应用：在护理过程中，积极与医生、康复师、营养师等多学科团队成员沟通协作，根据患者病情变化及时调整治疗及护理方案。例如，与康复师共同制定康复训练计划，与营养师共同指导患者饮食，提高了护理质量。3.注重患者及家属的参与：在护理过程中，充分调动患者及家属的积极性，鼓励他们参与到护理过程中，如指导患者及家属进行血糖监测、足部护理及康复训练等，提高了患者的自我管理能力，为出院后的持续护理奠定了基础。4.密切的病情观察与评估：每日密切观察患者的病情变化，包括感觉功能、疼痛程度、肌力、血糖、皮肤状况及心理状态等，及时发现问题并采取相应的护理措施，防止并发症的发生。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教内容的深度和广度上还存在不足。例如，对糖尿病周围神经病变的病理生理机制讲解不够深入，对患者出院后可能出现的并发症的应急处理措施指导不够详细。2.康复训练的评估与调整不够及时：在康复训练过程中，虽然制定了训练计划，但对训练效果的评估不够及时，未能根据患者的实际情况及时调整训练强度和时间，导致康复训练的效果未能达到最佳。3.心理护理的方法较为单一：在心理护理方面，主要采用沟通交流、心理支持及放松训练等方法，方法较为单一，未能根据患者的具体心理状态采用更具针对性的心理干预措施，如认知