椎动脉栓塞护理个案

椎动脉栓塞护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女性，68岁，因“突发眩晕伴左侧肢体无力2小时”于2025年8月15日10:00急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制情况尚可；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid），空腹血糖控制在7-8mmol/L；有吸烟史40年，每日约10支，未戒烟。否认冠心病、房颤等病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）现病史患者入院前2小时在晨起散步时突然出现眩晕，视物旋转，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质。同时出现左侧肢体无力，无法站立，家属急呼120送入我院急诊。急诊查体：神志清楚，言语尚清，左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级。急诊行头颅CT检查示：未见明显出血灶。为进一步诊治，以“急性缺血性脑卒中”收入神经内科病房。（三）身体评估入院时体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。神志清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。左侧上肢肌力3级，左侧下肢肌力2级，右侧肢体肌力5级，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉较右侧稍减退。共济运动：指鼻试验左侧欠稳准，右侧正常；跟膝胫试验左侧无法完成。颈软，无抵抗，克尼格征阴性。心肺腹查体未见明显异常。（四）辅助检查1.影像学检查：入院当日12:00行头颅MRI+MRA检查示：右侧椎动脉V4段栓塞，右侧小脑半球及脑干可见斑片状稍长T1、稍长T2信号影，FLAIR序列呈高信号；左侧椎动脉管径稍细，颅内段血流信号稍减弱；双侧颈内动脉及其分支走行尚清，未见明显狭窄或栓塞征象。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L。血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。肝肾功能、电解质、心肌酶谱等检查未见明显异常。3.血管超声检查：入院次日行颈部血管超声示：右侧椎动脉起始段内径约3.0mm，V4段可见低回声充填，血流信号中断；左侧椎动脉内径约2.5mm，血流速度稍减慢；双侧颈总动脉、颈内动脉内膜毛糙，可见散在硬斑形成，最大斑块位于右侧颈总动脉分叉处，大小约1.2×0.3mm，未造成明显管腔狭窄。（五）病情评估与风险分级根据患者临床表现、影像学及实验室检查结果，明确诊断为“右侧椎动脉栓塞，急性缺血性脑卒中（小脑+脑干），高血压病3级（很高危组），2型糖尿病”。采用美国国立卫生研究院卒中x（NIHSS）评分：患者左侧肢体肌力减退（上肢3级、下肢2级）计4分，眩晕计2分，共济失调计2分，总分为8分，属于中度卒中。同时存在的风险因素包括：高龄、高血压、糖尿病、吸烟史、血脂异常，存在发生脑梗死x、脑水肿、肺部感染、深静脉血栓形成等并发症的风险。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性意识障碍风险：与脑干缺血、脑水肿有关。2.躯体活动障碍：与左侧肢体肌力减退有关。3.眩晕：与椎动脉栓塞导致小脑及脑干供血不足有关。4.有受伤的风险：与眩晕、肢体无力导致平衡障碍有关。5.焦虑：与突发疾病、担心预后有关。6.知识缺乏：与对椎动脉栓塞疾病知识、治疗及康复护理了解不足有关。7.有深静脉血栓形成的风险：与肢体活动减少、长期卧床有关。8.有肺部感染的风险：与长期卧床、吞咽功能可能受损有关。9.血糖、血压异常：与原有高血压、糖尿病病史，疾病应激有关。（二）护理目标1.患者住院期间意识保持清楚，无意识障碍发生，GCS评分维持在15分。2.患者左侧肢体肌力逐渐恢复，出院时上肢肌力达到4级，下肢肌力达到3级以上，能够辅助行走。3.患者眩晕症状明显缓解或消失，日常生活活动不受眩晕影响。4.患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。5.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握椎动脉栓塞的疾病知识、治疗方法及康复护理要点。7.患者住院期间无深静脉血栓形成发生，双下肢周径对称，无肿胀、疼痛。8.患者住院期间无肺部感染发生，体温正常，血常规及胸片检查无感染征象。患者血压控制在140/90mmHg以下，血糖控制在空腹6-8mmol/L，餐后2小时8-10mmol/L。（三）护理措施计划针对上述护理诊断及目标，制定系统性护理措施，包括病情观察、体位护理、用药护理、康复护理、安全护理、心理护理、健康教育、并发症预防等方面，确保各项护理措施落实到位，促进患者康复。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测1.意识与瞳孔监测：每2小时观察患者意识状态，采用GCS评分进行评估并记录；密切观察双侧瞳孔大小、形状及对光反射，发现意识模糊、嗜睡或瞳孔不等大、对光反射迟钝等异常情况，立即报告医生。入院前3天，患者意识始终清楚，GCS评分15分，瞳孔无异常变化。2.生命体征监测：给予心电监护，每1小时测量体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度1次，平稳后改为每4小时1次。血压监测采用无创血压监测，保持血压稳定在140/90mmHg以下，避免血压过低导致脑灌注不足或过高加重脑血管损伤。入院当日血压波动在150-165/85-95mmHg之间，遵医嘱调整硝苯地平缓释片剂量为30mgbid，并加用缬沙坦胶囊80mgqd口服，次日血压逐渐降至135-145/80-90mmHg，后续持续维持在目标范围内。体温始终正常，血氧饱和度维持在97%-99%。3.神经功能监测：密切观察患者左侧肢体肌力、感觉变化，每日进行NIHSS评分并记录；观察眩晕症状的频率、持续时间及严重程度；注意有无吞咽困难、饮水呛咳、声音嘶哑等脑干损伤表现。入院第1天，左侧上肢肌力3级，下肢2级，NIHSS评分8分，眩晕明显，翻身或改变体位时加重；入院第3天，眩晕症状减轻，左侧上肢肌力3+级，下肢2+级，NIHSS评分6分；入院第7天，左侧上肢肌力4级，下肢3级，NIHSS评分4分，眩晕基本消失。4.实验室指标监测：定期复查血常规、凝血功能、血糖、血脂、肝肾功能等指标。入院第3天复查凝血功能：INR1.12，APTT36秒，D-二聚体0.6mg/L；血糖：空腹7.2mmol/L，餐后2小时9.5mmol/L；血脂较入院时无明显变化。遵医嘱根据检查结果调整用药方案。（二）体位护理与休息指导1.体位摆放：为减轻眩晕症状，避免头部剧烈转动，告知患者卧床休息时采取平卧位或健侧卧位，头部抬高15°-30°，有利于脑部血液供应，同时减轻脑水肿。翻身时动作轻柔缓慢，避免突然改变体位，由护士协助完成翻身，每2小时翻身1次，预防压疮发生。2.休息与活动指导：入院前3天以卧床休息为主，减少体力消耗，避免情绪激动；卧床期间鼓励患者进行床上肢体活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等。第4天开始，在护士协助下逐渐坐起、床边站立，初次坐起时先抬高床头30°，观察5分钟无不适后再逐渐抬高至90°，坐起30分钟无头晕、乏力等症状后，再协助站立。站立时给予搀扶，确保安全，每次站立时间从5分钟开始，逐渐增加至15-20分钟，每日2-3次。（三）用药护理1.抗凝药物护理：患者入院后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每12小时1次，连续使用7天，预防血栓扩大及新发血栓形成。用药前严格核对药物剂量、有效期，选择腹部脐周皮下注射，左右交替进行，注射时捏起皮肤，垂直进针，避免药液外渗。用药期间密切观察有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等，定期复查凝血功能。患者用药期间未出现明显出血征象。2.抗血小板药物护理：入院第3天加用阿司匹林肠溶片100mgqd口服，第7天加用氯吡格雷片75mgqd口服，双联抗血小板治疗。指导患者餐后服用，以减少胃肠道刺激，观察有无胃肠道不适及出血症状。患者服用后无腹痛、反酸等胃肠道反应。3.改善循环药物护理：给予银杏叶提取物注射液20ml加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注，qd，改善脑部血液循环。输液过程中调节滴速为40滴/分，观察有无过敏反应及输液部位疼痛、肿胀等情况。患者输液期间无不良反应发生。4.降压药物护理：遵医嘱给予硝苯地平缓释片30mgbid、缬沙坦胶囊80mgqd口服，监测血压变化，根据血压情况及时报告医生调整剂量。告知患者按时服药，不可自行增减药量或停药。5.降糖药物护理：继续口服二甲双胍缓释片0.5gtid，监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖结果遵医嘱调整。指导患者控制饮食，合理搭配食物，避免高糖、高脂食物。入院第5天，因餐后血糖仍偏高，遵医嘱加用阿ka波糖片50mgtid口服，与第一口饭同服，后续血糖逐渐控制在目标范围内。6.他汀类药物护理：给予阿托伐他汀钙片20mgqn口服，调脂稳定斑块。指导患者睡前服用，观察有无肌肉疼痛、乏力等不良反应，定期复查肌酶谱。患者服用后无明显不适。（四）康复护理1.肢体功能训练：在康复师指导下，于入院第2天开始进行肢体功能训练。（1）被动训练：由护士或康复师协助患者进行左侧肢体的被动活动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝关节的屈伸、旋转等动作，每个关节活动3-5次，每日2次，预防关节僵硬、肌肉萎缩。（2）主动训练：当患者左侧肢体出现主动活动能力后，指导进行主动训练。上肢训练：从握拳、伸指开始，逐渐进行抬臂、屈肘、伸手够物等动作；下肢训练：进行直腿抬高、屈膝、踝泵运动等。训练强度由弱到强，时间由短到长，每日训练3次，每次30分钟。（3）平衡功能训练：患者眩晕症状减轻后，开始进行平衡功能训练。先在床边站立，双手扶床栏，逐渐过渡到单手扶栏、无扶持站立，再进行重心转移、左右转身等训练，每日2次，每次15分钟。2.日常生活活动能力训练：指导患者进行穿衣、进食、洗漱、如厕等日常生活活动训练。穿衣时先穿患侧，再穿健侧；脱衣时先脱健侧，再脱患侧；进食时使用健侧手，必要时提供辅助餐具。通过训练，患者入院第10天能够独立完成简单的日常生活活动。（五）安全护理与防跌倒干预1.环境安全管理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；病房光线充足，夜间开启地灯；床栏拉起，防止患者坠床；呼叫器放在患者健侧手边，方便患者随时呼叫。2.防跌倒告知与指导：向患者及家属讲解跌倒的风险因素及预防措施，告知患者起床时遵循“三部曲”：先平躺30秒，再坐起30秒，再站立30秒，无不适后再行走。行走时需有人陪同或使用助行器，避免自行下床活动。3.跌倒风险评估：入院时采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，评分为65分，属于高风险跌倒患者。在床头悬挂“防跌倒”标识，加强巡视，每1小时巡视1次，密切关注患者动态。患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外伤害。（六）心理护理1.焦虑情绪评估：入院时采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，得分为58分，存在中度焦虑。与患者沟通了解到，其焦虑主要源于对疾病预后的担心，害怕肢体功能无法恢复，影响日常生活。2.心理疏导：主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向其讲解椎动脉栓塞的疾病知识、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者的孤独感和焦虑情绪。3.放松训练：指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10分钟，帮助患者缓解紧张情绪。入院第7天复查SAS评分，得分为42分，焦虑情绪明显缓解。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解椎动脉栓塞的病因、临床表现、治疗方法及常见并发症，让其了解疾病的发生发展过程，提高对疾病的认识。2.用药指导：详细告知患者各类药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调按时服药的重要性，不可自行停药或调整剂量。发放用药指导手册，方便患者及家属查阅。3.饮食指导：指导患者遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，每日食盐摄入量控制在5g以下，减少动物内脏、油炸食品等高脂食物的摄入，增加蔬菜、水果、粗粮等富含膳食纤维食物的摄入。戒烟限酒，吸烟是脑血管疾病的重要危险因素，必须严格戒烟。4.康复训练指导：告知患者出院后继续坚持肢体功能训练和平衡功能训练，制定个性化的康复训练计划，包括训练内容、强度、时间等。指导患者定期到医院康复科复查，根据康复情况调整训练方案。5.定期复查指导：告知患者出院后定期复查血压、血糖、血脂、凝血功能、头颅影像学等检查，出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，如有不适及时就诊。（八）并发症预防护理1.深静脉血栓形成预防：鼓励患者卧床期间进行踝泵运动，每小时10-15次；协助患者进行双下肢按摩，从脚踝向大腿方向按摩，每次15分钟，每日2次；使用间歇充气加压装置，每日2次，每次30分钟。观察双下肢周径、皮肤温度、颜色及有无肿胀、疼痛等症状，每周测量双下肢周径1次，双侧对比。患者住院期间双下肢周径对称，无肿胀、疼痛，未发生深静脉血栓形成。2.肺部感染预防：指导患者有效咳嗽、咳痰，每2小时协助翻身、拍背1次，促进痰液排出；保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；定期进行口腔护理，每日2次，保持口腔清洁。患者住院期间无咳嗽、咳痰，体温正常，血常规及胸片检查无感染征象。3.压疮预防：保持患者皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；使用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；观察骨隆突部位皮肤情况，如枕部、肩胛部、骶尾部、足跟等，发现皮肤发红及时采取措施。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致到位：在护理过程中，密切监测患者意识、瞳孔、神经功能及生命体征变化，能够及时发现病情细微变化，并及时报告医生处理，为患者的治疗争取了时间。例如，入院第2天患者出现轻微头痛，及时报告医生后，复查头颅CT排除了脑出血，遵医嘱给予对症处理后症状缓解。2.康复护理早期介入：在患者病情稳定后，尽早开展康复护理训练，包括肢体功能训练、平衡功能训练及日常生活活动能力训练，促进了患者肢体功能的恢复，提高了患者的生活质量。患者出院时左侧肢体肌力较入院时明显改善，能够辅助行走，日常生活活动基本自理。3.安全护理措施落实到位：通过环境安全管理、防跌倒告知与指导、跌倒风险评估及加强巡视等措施，有效预防了跌倒、坠床等意外伤害的发生，保障了患者的安全。4.心理护理与健康教育相结合：在进行心理护理缓解患者焦虑情绪的同时，加强健康教育，让患者及家属掌握疾病知识、治疗及康复护理要点，提高了患者的依从性，促进了患者的康复。（二）护理不足1.康复护理的个性化程度有待提高：虽然制定了康复护理计划，但在实际执行过程中，对患者个体差异的考虑不够充分，康复训练的强度和进度调整不够灵活。例如，患者在进行平衡功能训练时，曾出现短暂的头晕不适，但未及时调整训练强度，导致患者对平衡训练产生一定的抵触情绪。2.健康教育的深度和广度不够：健康教育主要集中在疾病知识、用药指导、饮食指导等方面，对患者出院后的长期康复管理、心理调适等方面的指导不够深入。部分患者及家属对康复训练的重要性认识不足，