椎动脉损伤的护理个案

椎动脉损伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，45岁，因“车祸致头部、颈部疼痛伴活动受限6小时”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。入院时神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位。（二）主诉与现病史患者6小时前驾驶小轿车与货车追尾，撞击瞬间头部剧烈后仰后前屈，当即出现头部胀痛，以枕部明显，颈部疼痛剧烈，活动受限，无法自行抬头及转动头部，伴恶心、未呕吐，无昏迷、抽搐，无肢体麻木无力、言语不清、视物模糊等症状。由急救车送至我院，急诊行头颅+颈椎CT检查示：颈椎C2-3椎体骨折，颈椎生理曲度消失，提示椎动脉损伤可能。为进一步诊治收入神经外科。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，GCS评分15分（睁眼4分，语言5分，运动6分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额部及枕部皮肤未见明显破损，可触及*局部压痛。颈部肌肉紧张，C2-3棘突及椎旁压痛明显，颈椎前屈、后伸、左右旋转活动均受限，活动时疼痛加剧。双侧上肢感觉、运动功能正常，肌力V级，肌张力正常；双侧下肢感觉、运动功能正常，肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。四肢末梢循环良好，皮肤温度正常。（四）辅助检查1.急诊头颅+颈椎CT（2025年8月15日）：颈椎C2-3椎体轻度压缩性骨折，椎体前缘骨皮质不连续，可见骨皮质断裂线，颈椎间隙未见明显狭窄，椎管未见明显狭窄，提示椎动脉V2段损伤可能。头颅未见明显出血灶及骨折。2.颈椎MRI（2025年8月15日）：颈椎C2-3椎体骨髓水肿，椎间盘未见明显突出，脊髓信号未见异常，椎动脉V2段走行迂曲，管腔*局部狭窄，管壁毛糙，提示椎动脉损伤伴*局部血栓形成可能。3.血管超声（2025年8月15日）：双侧椎动脉血流速度不对称，右侧椎动脉V2段血流速度减慢，约25-/s（正常参考值30-80-/s），左侧椎动脉血流速度正常，约45-/s。4.实验室检查（2025年8月15日）：血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞比例75%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35s，纤维蛋白原2.5g/L，D-二聚体0.8mg/L。肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。（五）病情评估与诊断根据患者外伤史、临床表现及辅助检查结果，初步诊断为：1.颈椎C2-3椎体压缩性骨折；2.椎动脉V2段损伤伴*局部血栓形成可能；3.颈部软组织损伤。患者目前存在的主要护理问题包括：急性疼痛、有出血的风险、有发生脑梗死的风险、焦虑与恐惧、知识缺乏（关于疾病治疗及康复护理）。二、护理计划与目标（一）护理问题与优先顺序1.首要护理问题：有发生脑梗死的风险（与椎动脉损伤伴*局部血栓形成有关）；有出血的风险（与可能的抗凝治疗及外伤有关）。2.次要护理问题：急性疼痛（与颈椎骨折及软组织损伤有关）；焦虑与恐惧（与担心疾病预后及治疗效果有关）；知识缺乏（与对疾病的治疗方案、康复过程不了解有关）。（二）护理目标1.生理方面：患者住院期间未发生脑梗死、大出血等严重并发症；疼痛评分控制在3分以下（NRS评分法）；颈椎骨折部位稳定，未出现进一步移位；椎动脉血流动力学指标逐渐恢复正常。2.心理方面：患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合治疗与护理。3.康复方面：患者及家属掌握疾病相关知识及康复锻炼方法，出院时颈椎活动度得到一定改善，能够独立完成日常生活活动。（三）具体护理计划1.病情监测计划：密切监测生命体征、意识状态、瞳孔变化；监测椎动脉血流情况，定期复查血管超声；观察有无脑梗死先兆症状（如肢体麻木无力、言语不清、视物模糊等）；监测凝血功能及出血倾向。2.疼痛管理计划：采用NRS评分法每4小时评估疼痛程度；遵医嘱给予镇痛药物；实施非药物镇痛措施，如颈部制动、冷敷、放松训练等。3.并发症预防计划：针对脑梗死风险，遵医嘱给予抗凝或抗血小板治疗，促进血液循环；针对出血风险，密切观察伤口、黏膜及皮肤有无出血迹象，合理控制抗凝药物剂量。4.心理护理计划：主动与患者沟通，了解其心理状态；向患者及家属讲解疾病治疗过程及成功案例，增强其信心；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持。5.健康指导计划：向患者及家属讲解疾病相关知识、治疗方案及注意事项；指导患者正确进行颈部制动及康复锻炼；告知患者出院后的随访时间及复查项目。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预（2025年8月15日-8月17日）1.病情监测与生命支持：患者入院后立即置于单人监护病房，给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，每1小时记录1次。密切观察意识状态、瞳孔变化，每2小时评估GCS评分。遵医嘱给予氧气吸入，流量2L/min，维持血氧饱和度在95%以上。每日复查血常规、凝血功能，每3日复查颈椎MRI及血管超声，动态观察椎动脉损伤情况及血栓变化。8月16日复查血管超声示：右侧椎动脉V2段血流速度较前略有改善，约28-/s，未见血栓扩大迹象。2.颈部制动与体位护理：为防止颈椎骨折移位加重椎动脉损伤，入院后立即给予颈托固定，选择合适型号的硬质颈托，确保固定牢固，松紧度以能伸入一指为宜。告知患者及家属颈部制动的重要性，严禁自行取下颈托或随意转动头部。卧床休息时保持去枕平卧位，头部两侧放置沙袋固定，避免头部偏向一侧。翻身时采用轴线翻身法，由2名护士协作，一人固定头部，一人协助翻身，保持头、颈、躯干在同一水平线上，防止颈部扭曲。3.疼痛管理：患者入院时NRS疼痛评分为6分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。同时给予颈部冷敷，用毛巾包裹冰袋敷于颈部疼痛部位，每次15-20分钟，每日3次，注意避免冻伤皮肤。每4小时评估疼痛评分，8月16日患者疼痛评分降至4分，8月17日降至3分。期间观察患者有无药物不良反应，如胃肠道不适等，患者未出现明显不良反应。4.抗凝治疗护理：因患者存在椎动脉*局部血栓形成可能，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日2次，预防血栓扩大及新发血栓形成。注射部位选择腹部脐周2-以外区域，交替注射，注射后按压5分钟，防止出血。密切观察有无出血倾向，如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等，每日检查凝血功能。8月17日复查凝血功能：凝血酶原时间12.0s，活化部分凝血活酶时间38s，均在正常范围内，未出现出血迹象。5.心理护理：患者因突然受伤及担心疾病预后，表现出明显的焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分70分。护士主动与患者沟通，耐心倾听其诉求，向患者及家属详细讲解疾病的发生机制、治疗方案及预后情况，展示同类患者的康复案例，增强其治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。每日与患者交流，了解其心理状态变化，8月17日患者SAS评分降至55分，焦虑情绪明显缓解。6.术前准备：患者定于8月18日行颈椎前路C2-3椎体骨折切开复位内固定术+椎动脉探查术。术前1日完成术前各项检查，如心电图、胸片等；遵医嘱进行皮肤准备，剃除颈部手术区域毛发，清洁皮肤；告知患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）；给予术前宣教，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染；术前晚给予镇静药物，保证患者充足睡眠。（二）术后护理干预（2025年8月18日-8月25日）1.术后病情监测：患者于8月18日10:00-13:00在全麻下行手术治疗，术后返回ICU监护，给予持续心电监护、血氧饱和度监测、有创血压监测。术后6小时内每15-30分钟记录1次生命体征，6小时后每1小时记录1次。密切观察意识状态、瞳孔变化，术后患者神志清楚，GCS评分15分，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。观察有无头痛、头晕、肢体麻木无力等脑梗死先兆症状，术后未出现上述症状。8月19日转回普通病房，继续监测生命体征及病情变化。2.伤口与引流管护理：术后颈部切口处放置负压引流管1根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，每小时记录1次。术后当日引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第1日引流液量约50ml，颜色变淡；术后第2日引流液量约20ml，遵医嘱拔除引流管。观察切口有无渗血、渗液，每日更换切口敷料，保持切口清洁干燥。术后切口愈合良好，无红肿、渗液。3.呼吸道护理：全麻术后患者呼吸道分泌物增多，且颈部手术可能影响呼吸，术后给予氧气吸入，流量3L/min，维持血氧饱和度在95%以上。鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身、拍背1次，促进痰液排出。给予雾化吸入，生理盐水20ml+布地奈德混悬液1mg，每日2次，稀释痰液。术后患者未发生肺部感染，呼吸平稳。4.体位与活动护理：术后返回病房后继续给予颈托固定，保持去枕平卧位6小时，6小时后可改为半坐卧位，床头抬高30°，减轻颈部切口张力。翻身时仍采用轴线翻身法，动作轻柔缓慢。术后第1日指导患者在床上进行四肢主动活动，如握拳、伸膝、抬腿等，预防深静脉血栓形成。术后第3日在护士协助下佩戴颈托坐起，逐渐过渡到床边站立、行走，注意观察患者有无头晕、乏力等不适。5.疼痛管理：术后患者切口疼痛明显，NRS疼痛评分为5分，遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次。同时给予心理疏导，分散患者注意力。每4小时评估疼痛评分，术后第2日疼痛评分降至3分，改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。术后第4日疼痛评分降至2分，患者可耐受。6.饮食护理：术后6小时禁食禁水，6小时后可给予少量温开水，无不适可逐渐过渡到流质饮食（如米汤、菜汤），再过渡到半流质饮食（如粥、面条），最后到普通饮食。饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素及钙，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。鼓励患者少量多餐，保证营养摄入，促进切口愈合。7.并发症预防：（1）脑梗死预防：术后继续遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日2次，共使用7天。密切观察椎动脉血流情况，术后第3日复查血管超声示：右侧椎动脉V2段血流速度约35-/s，较术前明显改善。（2）出血预防：观察切口渗血、皮肤黏膜有无出血迹象，术后第1日复查凝血功能正常，未出现出血并发症。（3）深静脉血栓预防：除指导患者四肢活动外，遵医嘱给予气压治疗，每日2次，每次30分钟，促进下肢血液循环。（三）康复期护理干预（2025年8月26日-9月5日）1.康复锻炼指导：根据患者病情恢复情况，制定个性化的康复锻炼计划。（1）颈部功能锻炼：术后1周开始在颈托保护下进行颈部缓慢前屈、后伸、左右旋转训练，每个动作保持5-10秒，每次10-15分钟，每日2次，逐渐增加锻炼强度和时间。注意避免剧烈运动及过度旋转。（2）四肢功能锻炼：继续加强四肢主动活动，如肩关节外展、肘关节屈伸、髋关节内收外展、膝关节屈伸等，每次20-30分钟，每日2次，增强肢体肌力。2.颈托佩戴指导：告知患者颈托需佩戴3个月，期间不可自行取下。指导患者正确佩戴颈托的方法，调整颈托松紧度，避免过紧影响呼吸或过松达不到固定效果。定期检查颈部皮肤情况，防止颈托压迫皮肤引起压疮。3.健康宣教：向患者及家属详细讲解出院后的注意事项：（1）休息与活动：保证充足睡眠，避免劳累，避免长时间低头、伏案工作，看电视、玩手机时间不宜过长，每30分钟休息5-10分钟。（2）饮食：继续保持清淡、易消化饮食，多摄入富含钙质的食物，如豆制品、奶制品等，促进骨骼愈合。（3）用药：出院后遵医嘱口服抗血小板药物（阿司匹林肠溶片100mg，每日1次），告知患者药物的作用、用法及不良反应，不可自行停药或增减剂量。（4）复查：出院后1个月、3个月、6个月到医院复查颈椎X线、MRI及血管超声，了解骨折愈合情况及椎动脉血流情况。如有头痛、头晕、肢体麻木无力等不适，及时就诊。4.心理支持：康复期间患者可能因恢复缓慢而产生急躁情绪，护士及时与患者沟通，鼓励患者坚持康复锻炼，告知康复是一个循序渐进的过程，给予肯定和鼓励，增强其信心。患者情绪稳定，能够积极配合康复训练。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情监测及时到位：在患者入院后及术后，密切监测生命体征、意识状态、椎动脉血流情况及凝血功能，能够及时发现病情变化，为治疗提供了有力依据。例如，术后通过动态监测血管超声，及时发现右侧椎动脉血流速度逐渐改善，说明抗凝治疗及手术治疗有效。2.并发症预防措施有效：针对脑梗死和出血风险，采取了抗凝治疗、病情观察、体位护理等综合措施，患者住院期间未发生脑梗死、大出血等严重并发症。同时，通过呼吸道护理、四肢活动、气压治疗等措施，预防了肺部感染和深静脉血栓的发生。3.心理护理贯穿全程：从患者入院到出院，始终关注其心理状态，通过沟通、宣教、支持等方式，缓解了患者的焦虑、恐惧情绪，使其能够积极配合治疗与护理，促进了病情的恢复。4.康复指导个性化：根据患者的病情恢复情况，制定了个性化的康复锻炼计划，指导患者循序渐进地进行颈部及四肢功能锻炼，同时详细告知颈托佩戴方法及出院后的注意事项，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.康复锻炼指导的细节有待加强：在康复锻炼过程中，虽然制定了锻炼计划，但对于患者锻炼动作的规范性指导不够细致，部分患者在进行颈部旋转训练时动作不够缓慢、轻柔，存在一定的风险。2.对患者家属的宣教深度不够：虽然向患者及家属进行了健康宣教，但对于家属在患者康复过程中的协助作用强调不足，家属对如何帮助患者进行康复锻炼、观察病情变化等知识掌握不够全面。3.疼痛评估的频次可进一步优化：在