护理科护理记录规定

护理科护理记录规定一、总则

护理记录是护理工作的重要组成部分，是患者病情变化、治疗过程和护理措施的真实反映，也是医疗质量和安全的重要依据。为规范护理记录工作，确保记录的准确性、及时性、完整性和规范性，特制定本规定。

二、护理记录的基本要求

（一）记录原则

1.客观真实：记录内容必须真实反映患者情况，不得主观臆断或编造。

2.及时准确：记录应在规定时间内完成，不得滞后或提前。

3.完整规范：记录内容应全面，格式符合标准，字迹清晰可辨。

4.保密原则：未经患者或家属同意，不得泄露记录内容。

（二）记录内容

1.一般信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等。

2.病情观察：生命体征、症状、体征变化及处理措施。

3.治疗措施：执行医嘱的药物、剂量、时间及患者反应。

4.护理措施：翻身、拍背、皮肤护理等日常护理操作及效果。

5.特殊情况：过敏反应、病情突变、抢救过程等关键信息。

三、护理记录的格式与要求

（一）体温单记录

1.体温曲线：每日按时间顺序绘制体温、脉搏、呼吸曲线，标注特殊事件。

2.病情记录：简要记录每日主要病情变化及处理措施。

（二）护理记录单记录

1.时间顺序：按24小时顺序记录，时间精确到分钟。

2.要点式记录：使用简明扼要的语言，突出关键信息。

3.步骤记录：对复杂操作（如静脉输液、伤口换药）需分步骤记录。

（三）特殊记录

1.抢救记录：抢救开始至结束的时间、措施及患者反应，需双人核对。

2.会诊记录：记录会诊时间、医生建议及执行情况。

四、护理记录的管理

（一）记录时间

1.体温单：每日上午8点前完成前一日记录。

2.护理记录单：当日操作完成后立即记录，当日未完成需注明原因。

（二）审核与签名

1.护士记录后需自行检查，确保无误。

2.当班护士和护士长需定期审核，并签名确认。

（三）归档与保存

1.护理记录需与病历一并归档，保存期限按医院规定执行。

2.电子记录需定期备份，确保数据安全。

五、附则

1.本规定适用于医院所有护理科室，由护理部负责解释。

2.护士需定期接受护理记录培训，确保掌握规范操作。

3.对违反本规定者，将按医院相关制度处理。

一、总则

护理记录是护理工作的重要组成部分，是护理工作质量与患者安全的重要体现，也是医疗信息管理的一部分。规范的护理记录能够准确反映患者的病情变化、治疗过程和护理效果，为临床决策、疗效评估和科研提供可靠依据。为确保护理记录的准确性、及时性、完整性和规范性，特制定本规定。

二、护理记录的基本要求

（一）记录原则

1.客观真实：记录内容必须真实反映患者的病情和护理过程，避免主观臆断、猜测或夸大。所有记录均需基于临床观察和实际操作。

2.及时准确：记录应在护理操作或病情变化发生后尽快完成，一般应在当班内完成。记录时间需精确到分钟，确保时间戳的准确性。

3.完整规范：记录内容应全面、系统，涵盖所有必要的临床信息。格式需统一，字迹工整清晰，避免涂改、刮擦或使用难以辨认的书写工具。

4.保密原则：护理记录涉及患者隐私，未经患者或家属授权，不得向无关人员泄露记录内容。

（二）记录内容

1.一般信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、入院日期、诊断等基本信息。

2.病情观察：

(1)生命体征：每日定时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压，特殊情况下（如发热、血压波动大）需增加记录频率。

(2)症状与体征：详细记录患者的主诉症状（如疼痛、咳嗽）、体征变化（如皮疹、水肿），以及相关检查结果（如血常规、影像学检查）。

(3)病情动态：记录病情的进展或好转情况，如症状缓解、病情恶化等。

3.治疗措施：

(1)医嘱执行：记录执行的医嘱内容（如药物名称、剂量、用法、频次），以及执行时间。

(2)药物反应：记录患者对药物的耐受情况，如过敏反应、副作用等，并记录处理措施。

(3)特殊治疗：记录特殊治疗操作（如胸腔穿刺、心脏监护）的时间、过程及患者反应。

4.护理措施：

(1)基础护理：记录日常护理操作，如口腔护理、皮肤护理、翻身拍背等，以及操作频率和效果。

(2)预防措施：记录预防并发症的护理措施，如防跌倒、防压疮、深静脉血栓预防等。

(3)健康教育：记录对患者及家属进行健康教育的内容和时间，如饮食指导、运动建议等。

5.特殊情况：

(1)过敏反应：详细记录过敏原、反应时间、症状、处理措施及效果。

(2)病情突变：记录病情突然变化的时间、表现、抢救措施及患者转归。

(3)抢救过程：记录抢救开始时间、参与人员、抢救措施（如心肺复苏、呼吸机使用）、患者反应及转归。

三、护理记录的格式与要求

（一）体温单记录

1.体温曲线：每日按时间顺序绘制体温、脉搏、呼吸曲线，标注特殊事件（如发热、寒战、手术、用药）。

(1)体温绘制：使用红蓝铅笔按标准曲线绘制，确保曲线平滑、清晰。

(2)特殊事件标注：使用不同颜色或符号标注特殊事件，如发热用红圈，手术用蓝叉。

2.病情记录：简要记录每日主要病情变化及处理措施，字数不宜过多，重点突出。

(1)记录内容：包括主要症状、体征变化、重要检查结果、医嘱执行情况等。

(2)时间顺序：按24小时顺序记录，时间精确到分钟。

（二）护理记录单记录

1.时间顺序：按24小时顺序记录，时间精确到分钟，确保记录的连续性。

(1)记录时间：应在护理操作或病情变化发生后立即记录，避免集中记录导致时间错误。

(2)时间标注：每日记录应标注时间，如“08:00”“16:30”，以便查阅。

2.要点式记录：使用简明扼要的语言，突出关键信息，避免冗长描述。

(1)记录方式：采用客观描述，避免主观评价。如“患者诉腹痛缓解”改为“患者自述腹痛评分由3分降至1分”。

(2)关键词：使用关键词记录重要信息，如“发热”“咳嗽”“呼吸困难”。

3.步骤记录：对复杂操作（如静脉输液、伤口换药）需分步骤记录。

(1)静脉输液：记录穿刺部位、血管选择、药物名称、剂量、速度、输液时间，以及患者反应。

①穿刺前准备：消毒部位、铺巾、选择血管。

②穿刺过程：进针角度、深度，以及回血情况。

③输液观察：记录每小时巡视情况，以及患者有无不适。

(2)伤口换药：记录伤口情况、换药步骤（清创、敷药、包扎）、所用敷料，以及患者反应。

①伤口评估：记录伤口大小、深度、分泌物情况。

②清创操作：使用无菌器械清创，记录清创范围。

③敷料应用：记录所用敷料类型（如纱布、敷料贴），以及包扎方式。

（三）特殊记录

1.抢救记录：抢救开始至结束的时间、措施及患者反应，需双人核对。

(1)抢救时间：记录抢救开始时间、结束时间，以及持续时间。

(2)抢救措施：详细记录采取的抢救措施，如心肺复苏、药物使用、设备应用等。

(3)双人核对：抢救记录需由两名护士核对并签名，确保内容准确。

2.会诊记录：记录会诊时间、医生建议及执行情况。

(1)会诊时间：记录会诊开始时间、结束时间。

(2)医生建议：记录医生提出的治疗建议或护理措施。

(3)执行情况：记录是否执行医嘱，以及执行结果。

四、护理记录的管理

（一）记录时间

1.体温单：每日上午8点前完成前一日记录，确保数据的完整性。

(1)日常记录：每日按时测量生命体征并记录。

(2)特殊记录：对发热、低血压等特殊情况及时记录。

2.护理记录单：当日操作完成后立即记录，当日未完成需注明原因。

(1)即时记录：对重要操作（如抢救、手术）需立即记录。

(2)延迟记录：如因工作繁忙无法立即记录，需在下班前完成，并在记录中注明原因。

（二）审核与签名

1.护士记录后需自行检查，确保无误。

(1)内容核对：检查记录内容是否完整、准确。

(2)时间核对：检查时间是否精确、合理。

2.当班护士和护士长需定期审核，并签名确认。

(1)当班护士：每日下班前审核当班记录，并签名。

(2)护士长：每周抽查护理记录，确保符合规范，并签名确认。

（三）归档与保存

1.护理记录需与病历一并归档，保存期限按医院规定执行。

(1)归档时间：患者出院后立即整理归档。

(2)保存期限：一般保存3年，特殊情况下按医院规定延长。

2.电子记录需定期备份，确保数据安全。

(1)备份频率：每日下班前进行数据备份。

(2)存储安全：将备份文件存储在安全位置，防止数据丢失或损坏。

五、附则

1.本规定适用于医院所有护理科室，由护理部负责解释和修订。

(1)适用范围：涵盖所有护理科室，包括内科、外科、急诊科等。

(2)解释权：护理部负责解释本规定的具体内容。

2.护士需定期接受护理记录培训，确保掌握规范操作。

(1)培训内容：包括护理记录的格式、要求、常见问题等。

(2)培训频率：每季度进行一次培训，新护士需额外进行岗前培训。

3.对违反本规定者，将按医院相关制度处理。

(1)处理措施：根据违规程度，给予口头警告、书面检查、罚款等处理。

(2)制度依据：参考医院员工手册和护理部相关规定。

一、总则

护理记录是护理工作的重要组成部分，是患者病情变化、治疗过程和护理措施的真实反映，也是医疗质量和安全的重要依据。为规范护理记录工作，确保记录的准确性、及时性、完整性和规范性，特制定本规定。

二、护理记录的基本要求

（一）记录原则

1.客观真实：记录内容必须真实反映患者情况，不得主观臆断或编造。

2.及时准确：记录应在规定时间内完成，不得滞后或提前。

3.完整规范：记录内容应全面，格式符合标准，字迹清晰可辨。

4.保密原则：未经患者或家属同意，不得泄露记录内容。

（二）记录内容

1.一般信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、床号等。

2.病情观察：生命体征、症状、体征变化及处理措施。

3.治疗措施：执行医嘱的药物、剂量、时间及患者反应。

4.护理措施：翻身、拍背、皮肤护理等日常护理操作及效果。

5.特殊情况：过敏反应、病情突变、抢救过程等关键信息。

三、护理记录的格式与要求

（一）体温单记录

1.体温曲线：每日按时间顺序绘制体温、脉搏、呼吸曲线，标注特殊事件。

2.病情记录：简要记录每日主要病情变化及处理措施。

（二）护理记录单记录

1.时间顺序：按24小时顺序记录，时间精确到分钟。

2.要点式记录：使用简明扼要的语言，突出关键信息。

3.步骤记录：对复杂操作（如静脉输液、伤口换药）需分步骤记录。

（三）特殊记录

1.抢救记录：抢救开始至结束的时间、措施及患者反应，需双人核对。

2.会诊记录：记录会诊时间、医生建议及执行情况。

四、护理记录的管理

（一）记录时间

1.体温单：每日上午8点前完成前一日记录。

2.护理记录单：当日操作完成后立即记录，当日未完成需注明原因。

（二）审核与签名

1.护士记录后需自行检查，确保无误。

2.当班护士和护士长需定期审核，并签名确认。

（三）归档与保存

1.护理记录需与病历一并归档，保存期限按医院规定执行。

2.电子记录需定期备份，确保数据安全。

五、附则

1.本规定适用于医院所有护理科室，由护理部负责解释。

2.护士需定期接受护理记录培训，确保掌握规范操作。

3.对违反本规定者，将按医院相关制度处理。

一、总则

护理记录是护理工作的重要组成部分，是护理工作质量与患者安全的重要体现，也是医疗信息管理的一部分。规范的护理记录能够准确反映患者的病情变化、治疗过程和护理效果，为临床决策、疗效评估和科研提供可靠依据。为确保护理记录的准确性、及时性、完整性和规范性，特制定本规定。

二、护理记录的基本要求

（一）记录原则

1.客观真实：记录内容必须真实反映患者的病情和护理过程，避免主观臆断、猜测或夸大。所有记录均需基于临床观察和实际操作。

2.及时准确：记录应在护理操作或病情变化发生后尽快完成，一般应在当班内完成。记录时间需精确到分钟，确保时间戳的准确性。

3.完整规范：记录内容应全面、系统，涵盖所有必要的临床信息。格式需统一，字迹工整清晰，避免涂改、刮擦或使用难以辨认的书写工具。

4.保密原则：护理记录涉及患者隐私，未经患者或家属授权，不得向无关人员泄露记录内容。

（二）记录内容

1.一般信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、入院日期、诊断等基本信息。

2.病情观察：

(1)生命体征：每日定时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压，特殊情况下（如发热、血压波动大）需增加记录频率。

(2)症状与体征：详细记录患者的主诉症状（如疼痛、咳嗽）、体征变化（如皮疹、水肿），以及相关检查结果（如血常规、影像学检查）。

(3)病情动态：记录病情的进展或好转情况，如症状缓解、病情恶化等。

3.治疗措施：

(1)医嘱执行：记录执行的医嘱内容（如药物名称、剂量、用法、频次），以及执行时间。

(2)药物反应：记录患者对药物的耐受情况，如过敏反应、副作用等，并记录处理措施。

(3)特殊治疗：记录特殊治疗操作（如胸腔穿刺、心脏监护）的时间、过程及患者反应。

4.护理措施：

(1)基础护理：记录日常护理操作，如口腔护理、皮肤护理、翻身拍背等，以及操作频率和效果。

(2)预防措施：记录预防并发症的护理措施，如防跌倒、防压疮、深静脉血栓预防等。

(3)健康教育：记录对患者及家属进行健康教育的内容和时间，如饮食指导、运动建议等。

5.特殊情况：

(1)过敏反应：详细记录过敏原、反应时间、症状、处理措施及效果。

(2)病情突变：记录病情突然变化的时间、表现、抢救措施及患者转归。

(3)抢救过程：记录抢救开始时间、参与人员、抢救措施（如心肺复苏、呼吸机使用）、患者反应及转归。

三、护理记录的格式与要求

（一）体温单记录

1.体温曲线：每日按时间顺序绘制体温、脉搏、呼吸曲线，标注特殊事件（如发热、寒战、手术、用药）。

(1)体温绘制：使用红蓝铅笔按标准曲线绘制，确保曲线平滑、清晰。

(2)特殊事件标注：使用不同颜色或符号标注特殊事件，如发热用红圈，手术用蓝叉。

2.病情记录：简要记录每日主要病情变化及处理措施，字数不宜过多，重点突出。

(1)记录内容：包括主要症状、体征变化、重要检查结果、医嘱执行情况等。

(2)时间顺序：按24小时顺序记录，时间精确到分钟。

（二）护理记录单记录

1.时间顺序：按24小时顺序记录，时间精确到分钟，确保记录的连续性。

(1)记录时间：应在护理操作或病情变化发生后立即记录，避免集中记录导致时间错误。

(2)时间标注：每日记录应标注时间，如“08:00”“16:30”，以便查阅。

2.要点式记录：使用简明扼要的语言，突出关键信息，避免冗长描述。

(1)记录方式：采用客观描述，避免主观评价。如“患者诉腹痛缓解”改为“患者自述腹痛评分由3分降至1分”。

(2)关键词：使用关键词记录重要信息，如“发热”“咳嗽”“呼吸困难”。

3.步骤记录：对复杂操作（如静脉输液、伤口换药）需分步骤记录。

(1)静脉输液：记录穿刺部位、血管选择、药物名称、剂量、速度、输液时间，以及患者反应。

①穿刺前准备：消毒部位、铺巾、选择血管。

②穿刺过程：进针角度、深度，以及回血情况。

③输液观察：记录每小时巡视情况，以及患者有无不适。

(2)伤口换药：记录伤口情况、换药步骤（清创、敷药、包扎）、所用敷料，以及患者反应。

①伤口评估：记录伤口大小、深度、分泌物情况。

②清创操作：使用无菌器械清创，记录清创范围。

③敷料应用：记录所用敷料类型（如纱布、敷料贴），以及包扎方式。

（三）特殊记录

1.抢救记录：抢救开始至结束的时间、措施及患者反应，需双人核对。

(1)抢救时间：记录抢救开始时间、结束时间，以及持续时间。

(2)抢救措施：详细记录采取的抢救措施，如心肺复苏、药物使用、设备应用等。

(3)双人核对：抢救记录需由两名护士核对并签名，确保内容准确。

2.会诊记录：记录会诊时间、医生建议及执行情况。

(1)会诊时间：记录会诊开始时间、结束时间。

(2)医生建议：记录医生提出的治疗建议或护理措施。

(3)执行情况：记录是否执行医嘱，以及执行结果。

四、护理记录的管理

（一）记录时间

1.体温单：每日上午8点前完成前一日记录，确保数据的