安全生产考核表格

2、安全生产责任制考核表

被考核部门（人）：时间:

序

检查项目应得分考核分备注

号

1是否发生重伤、工伤事故1()

2是否发生重复和类似事故10

3是否发生职工中毒事故15

4执行有关安全生产的制度5

5开展班组活动5

6实施安全质量标准化工作10

7修订工艺和安全操作规程5

8经常检查工艺纪律执行情况5

9生产设备检查和检测工作10

1()生产现场清洁、文明生产1()

11消防设施管理10

12是否正确穿戴劳保用品5

合计100

被考核部门负责人（签字）:考核人（签字）:

3、安全生产目标与指标实施情况检查表

检查部门：时间:

检

序

查

实施情况存在整改责任

部

号

门备注

优良合格差问题措施人

检查人：被查部门负责人:

2

5、安全生产责任制适宜情况评审表

安全生产领导组评市时间:

法律法规责任制责任制度

适宜情况

班组落实情况制定情况执行情况建议备

较

较

未

不

不

己

较

全很适和

适

全

适

全

落

落

差

意见好意见注

宜

宜

面

面

实

实般

面宜

合计

注：评审主要是查看执行情况和听取各班组及专家的意见，如果95%以上认

为适宜的，则定为适宜。不足95%的则认定为不适宜，则需重新修订安全生产

责任制。评审周期为一年两次。

3

18、专业性安全检查记录表（锅炉安全检查）

单位：设备名称：吨/小时蒸汽锅

炉

检查人员：检查日期：

检杳评价

序检查项

检查标准检查方法符合不符合及主要问题措

号目

施

1、表面无裂纹

1基础2、地脚螺栓无松动、无断裂

3、外框架无变形

1、锅筒无变形、无异常

、无泄漏

2汽包2

3、自动水位准确、无泄漏

4、现场水位准确、无泄漏

蒸汽管1、无泄漏

32、无振动、无变形

道

3、保温完好

1、蒸汽系统压力表完好

、给水系统压力表完好

4压力表2

3、油系统压力表完好

4、按规定校验

1、起跳灵敏

、正常复位

5安全阀2

3、无堵塞

4、按规定校验

1、电机温度正常

2、轴承温度正常

6给水泵3、润滑油无泄漏

4、泵体无泄漏

5、管道无振动

1、电机温度正常

2、轴承温度正常

7鼓风机3、涧滑油无泄漏

4、风机及叶轮无异响

5、管道无振动

8引风机1、电机温度正常

5

18、专业性安全检查记录表（变电所安全检查）

单位：设备名称：变电所

检查人员：检查日期：

检查评价

序检查检查方

检查标准符合不符合及主要问题措

号项目法

施

1、门、窗严密

电气2、电缆进出孔洞封堵严'实

3、屏柜清洁、通风良好、无异

高压

响

1室、

4、屏柜标识清晰

控制

、操作用绝缘工具定检合格

室5

6、灭火器瓶体完好、压力正常

7、通讯电话畅通

1、外壳清洁、无油漆剥落

2、无异常声响

变压3、无漏油

器本4、瓦斯继电器内无气体

2

体设5、油枕油位正常

备6、吸湿器完好、硅胶无变色

7、主变基础无下沉

8、接地、通风良好

1、变压器、线路电流在额定范

围内

2、电压：

高压测：10±5%KV

低压侧：0.4±5%KV

三相电压不平衡

各项W5%

3、上层油端：

3电气

、变压器分接开关指示、正常

指标4

5、保护装置有定检且合格

6、保护压板投、退符合定值要

求

7、一次设备有定检且合格

8、定期接地检查合格

9、直流屏正常，无告警指示

1、画面显示与实际开关状态相

监控符

4

系统2、报警音响装置试验正常

3、通讯及电度采集检查正常

联锁1、联锁装置有定检且合格

5

装置

6

18、专业性安全检查记录表（消防安全检查）

检查时间：检查人:

检查

检查内容依据检查方法检查结果备注

项目

1.企业成立防火安全机构，并定期召

开会议。

2.贯彻谁主管谁负责的原则，建立各

级防火责任制，并有年度消防计划。

3.有防火重点部位分布图，有健全的

、火灾隐患管理制度，并建立了隐患治

防火理台账。

组织

4.对重大危险源辨识正确，并按规定

管理

建立管理制度和监控措施。

5.有专（兼）职消防组织和消防预案，

人员基本固定，职责明确。

6.企业定期进行安全消防检查。公司

每季度一次、车间一月一次、班组每

天一次。

1.厂总平面布置应按生产过程中火灾、

爆炸危险性及毒物的危害程度考虑，

布置合理。

2.生产装置通风良好。

3.建筑物的耐火等级、层数、占地面

二

、积、通道、防火间距、泄压面积、疏

厂区散楼梯、电梯、走道、门等符合规定

内建要求。

构筑4.工厂主要出入口不应少于2个，旦

物防位于不同方位。

火

安

5.厂区内道路应作环形布局，生产区

全金

的道路应满足会车要求。

6.跨越道路的管带、栈桥等，其距路

面上的净高云4.5m,并有醒目的限高

志。

7.每年雷雨季节前，对避雷装置测试

一次，不符合的应予以更新。

1.易燃物体与火源之间的安全距离符

合规定。

三

、2.库房储量符合规定，库房有良好通

生

产风。

程

过

3.库房堆垛之间的主要通道要保持2

防

中米以上的安全距离。

安

火

4宣4.输送易燃体的管线应有防静电措施，

并保持完好。

5.电器防雷、防静电措施符合要求。

6.设备设施管线无渗漏。

7

7.安全阀、压力表、温度计、止回阀、

切断阀等完好无损。

8.严格执行动火（如电焊、气焊等）

作业审批制度。

9.临时用电应办理临时用电票，且手

续完善。

10.通道进行标记并保证其畅通，不

得阻碍或堵塞安全、消防通道。

11.禁火区划分明确。

四1.保持疏散出口畅通，标志清楚。

、

火

灾

.依照有关规定，安装适当的喷水灭

应2

急

准

备火系统，保证有足够的水源。

情

况3.按消防规定配置符合要求的灭火器

材和防护用品。

五、

职工每年至少进行一次防火教育和训

应急

练，重点岗位每半年演练一次。

培训

注：此表每半年填写一次。

8

38、应急救援设施检查、保养记录表

安全生产领导组

序

号设施名称检查记录保养记录责任人备注

登记时间:

9

40、应急救援演练与评价记录

组织单位：记录人：

时间安排地点

演练方案简述

演练的目的

参加人员

演练前的人员

培训情况

演练设备器材

准备情况

演练过程简述

演练总结并评

价应急预案的

充分性和有效

性

就演练中发现

的问题和解决

方案提出对应

急救援预案的

修改

备注根据公司应急救援预案的要求，公司应该每年至少进行一次应急救援

演练。

10

41、生产经营单位生产安全事故应急预案备案申请表

单位名称

联系人联系电话

传真电子信箱

法定代表人资产总额万元

行业类型从业人数人

单位地址邮政编码

根据《生产安全事故应急预案管理办法》，现将我单位编制的：

等预案报上，请予备案。

（单位公章）

年月日

11

43、应急预案评审要素表

评审项目评审内容及要求评审意见

应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、

封面

发布日期等内容。

1.对应急预案实施提出具体要求。

批准页

2.发布单位主要负责人签字或单位盖章.

1.页码标注准确（预案简单时目录可省略）。

目录

2.层次清晰，编号和标题编排合理。

1.文字通顺、语言精炼、通俗易懂。

2.结构层次清晰，内容格式规范。

正文3,图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。

4.无错别字，同类文字的字体、字号统一。

1.附件项目齐全，编排有序合理。

附件2.多个附件应标明附件的对应序号。

3.需要时，附件可以独立装订。

1.成立应急预案编制工作组。

2.全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类

型及危害程度。

3.针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。

4.客观评价本单位应急能力，掌握可利用的社会应急

资源情况。

编制过程5.制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案

体系。

6.充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情

况进行记录。

7.必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。

8.应急预案经过评审或论证。

9.重新修订后评审的，一并注明。

12

13

44、应急预案评审意见表

评审意见~

评审专家组组长签字：

评审组成员签字：___________________________________________________________

年月日

14

45、2013年应急演练计划表

单位预案名称演练时间备注

应急救援预案演练

应急救援预案演练

15

46、应急预案演练/评审记录

单位：年月日

演练

应急主题

地点

演练过程简述：

演练负责人：

应急预案评审：

评审人员：日期：20年月日

16

47、安全生产应急预案演练登记表

演练单位（盖章）

预案名称

演练类别综合演练口桌面演练口专项演练口实际演练部分：

演练时间

演练地点

组织单位

参加部门

和单位

演练过程和

描述

预案评估适应性：全部能够执行口执行过程不够顺利口明显不适宜口

充分性：能满足应急要求口基本满足口不充分，必须修改口

参加人员：好口较好口基本到位口不到位口

预演练评估现场物质：好口较好口基本到位口不到位口

案个人防护：好口较好口基本到位口不到位口

启整体组织指挥：好口较好口基本到位口不到位口

动指挥评估

各抢险分工：好口较好口基本到位口不到位口

评

报告上级：报告及时口基本到位口联系不上口

估

消防部门：按要求协作口基本到位口行动迟缓口

协作评估医疗救援部门：按要求协作口基本到位口行动迟缓口

周边政府配合：按要求配合口基本到位口不配合口

其它参与单位：按要求配合口基本到位口不配合口

总体评价优秀口良好口基本合格口不合格口

存在问题

签名

1、此改由演练组织单位填写并盖章，15日内交安全环保部备案。

说明2、根据演练情况、选择表内适合的项目，在口中打总指挥等相关人员签名。

3、表内空格不够填写时、可简要填写，并随表附详细内容。

17

48、安全绩效考核要素表

一

一

得

序扣分值

分

号主要素、子要素及扣分标准

及原因

一安全目标要素（40分，扣完为止）

1发生较大以上事故（含相关方）扣40分，一票否决

2发生一般事故（含相关方，包括中毒、窒息）每起扣10分

3发生火灾、危化品、特种设备、交通事故、环境污染事故等每起扣10分

4隐患自检率及整改合格率超公司下达的考核指标扣10分

二安全基础管理（25分，扣完为止）

1各级层层签订职业健康安全目标责任书和安全承诺4分，1项不符扣1分

2安全基础资料台账真实完整齐全3分，1项不符扣0.5分

3各种计划、总结、报表报送及时3分，每迟漏报1次扣0.5分

安全教育10分。二、三级安全教育，1项不符扣0.5分；按要求进行管理

人员和员工安全培训考核，1项不符扣0.5分；按要求进行转岗、复工、

4新工艺、新技术、新设备投产前“四新”安全培训，1项不符扣0.5分；

领导及管理人员按要求组织安全活动，1项不符合扣0.5分：班组安全活

动符合要求，1项不符合扣0.5分

相关方安全管理5分。培训教育、危险告知、危害作业人员体检、招标要

求、投标措施、合同承诺、安全协议、过程监管、文本记录、安全押金、

5

劳动防护用品穿戴、现场定置、设备（工具）设施安全1项不符合扣0.5

分

三安全检查和隐患治理要素（10分）

1按规定的频次进行排查，及时整改上报4分，1项不符扣1分

2公司督查的整改项执行“五定”责任制3分，1项不符扣1分

3暂无条件整改的隐息，制定可控措施和预案3分，1项不符扣1分

四现场（作业）安全管理要素（15分）

1危险作业审批制度，作业前制定控制措施4分，1项不符扣1分

2现场警示标识齐全，有安全防护用品（具）4分，1项不符扣1分

3不违章作业，不违反安全、工艺、环保纪律4分，1项不符扣1分

严格进行检修作'业前的安全条件确认及作业完成后的安全验收，并做到

4

“工完、料尽、场地清”3分，1项不符扣1分

五职业卫生管理要素（5分）

1清洁生产，岗位职业有害因素监测100%合格2分，1项不符扣0.5分

2组织职业健康检杳：分，1项不符扣0.5分

3对设施进行定期检查，落实专人维保2分，1项不符扣1分

六应急管理要素（5分）

完善应急指挥与救援系统，准备足够适用的应急资源，按要求对安全防护

1设施及应急设施进行定期检查，落实专人维护保养，明确职责。按照事故

处理原则，对事故进行调查处理和总结3分，1项不符扣1分

制定应急处置方案或应急措施，定期进行应急培训和演练，并对演练效果

2

进行评价、进行评官和修订2分，1项不符扣0.5分

七增分要素（1〜8分）

1风险高、管理难度大的单位总分可增加3〜5分

2及时发现重大事故隐患并避免了重大事故发生，经确认，加1~3分

合计得分或得分率

18

49、员工绩效评价表

姓名:部门:岗位:评价日期:

评价尺度

评价项目对评价期间工作成绩的评价要点

优良中可差

A.严格遵守工作制度，有效利用工作时间：14121086

B.对工作持积极态度：14121086

1.勤奋态度

C.忠于职守，坚守岗位：14121086

D.以团队精神工作，协助上级，配合同事。14121086

A.正确理解工作内容，制定适当的工作计划：14121086

B.不需要上级详细的指示和指导；14121086

2。业务工作

C.及时与同事及合作者沟通，使工作顺利进行；14121086

D.迅速、适当地处理工作中的失败及临时追加任务。14121086

A.以主人公精神与同事同心协力努力工作；14121086

B.正确认识工作目的，正确处理业务：14121086

3.管理监督

C.积极努力改善工作方法：14121086

D.不打乱工作秩序，不妨碍他人工作。14121086

A.工作速度快，不误工期；14121086

B.业务处理得当，经常保持良好成绩；14121086

4.指导协调

C.工作方法合理，时间和经费的使用十分有效：14121086

D.工作中没有半途而废，不了了之和造成后遗症的现象。14121086

A.工作成果达到预期目的或计划要求；14121086

B.及时整理工作成果，为以后的工作创造条件；14121086

5.工作效果

C.工作总结和汇报准确其实;1412108G

D.工作熟练程度和技能提高能力。14121086

19

1.通过以上各项的评分，该员工的综合得分是：分

2.你认为该员工应处于的等级是：（选择其一）[]A[]B[]C[]D

A.240分以上;B.240-200分：C.200760分;D.160分以下。

3.评价者意见

4.评价者签字：日期：年月日

人力资源部评定：

1.评语：________________________________________

2.依据本次评价，特决定该员工：

[〕转正：在任职〔〕升职至任

[]续签劳动合同自年月日至年月日

[]降职为_________________________________

[]提薪降薪为____________________________

[]辞退___________________________________

外单位人员进入生产现场注意事项告知

1、严格遵守厂各项安全生产管理制度、规定的要求，服从相关人员指挥，

自觉遵守劳动纪律。

2、必须经过其本单位安全教育及培训，增强安全意识及自我保护能力。

3、严格按规定着装、正确使用个人劳动防护用品。进入作业现场按照要求

穿防滑鞋等；辫子和长发必须盘在工作帽内；不得穿裙子、长衣服和戴围巾;

不得穿拖鞋、凉鞋、高跟鞋。

4、未经许可不得进入生产区域。经许可后进入生产区域应清楚现场各警示

标示所表示的含义。

5、未经许可禁止触摸任何生产设备、设施，并与其保持安全距离。进入生

产现场前要了解生产现场危险源，并做好必要的防护措施。

6、进入生产现场要避开起重吊物及孔洞等危险区域，做到防滑跌、防高空

坠落、防高空落物、防触电等。

7、进入生产现场必须应精力集中，严禁饮酒后进入生产现场。

8、严禁携带危险物品进行生产现场。

9、生产现场严禁吸烟。

20

10、遇突发事件时，应保持冷静，并在厂人员安排下迅速撤离。

58、新工艺、新技术、新材料、新设备使用情况登记表

序号新工艺新技术新材料新设备使用时间备注

21

59、隐患整改通知书

*■

月日经现场检查，你部门存在如下安全隐患，经研究，先提出如下整改意见：

隐患名称原因分析隐患类型（一般/重大）

整改措施

整改负责人要求完成时间年月日

签收人签收日期年月曰

22

接此通知后，请按时间要求予以安排进行整改，并将隐患整改情况及时反馈。

（注：整改通知书下达部门签章）

年月曰

编制单位:签发人:

整改措施落实情况:

整改负责人：整改日期：

跟踪验证结果:

验证人：验质日期：

72、劳动防护用品发放登记表

,序发放

品名单位数量领用人发放人用途备注

号时间

23

24

81、作业工作票

单位编号

1.工作负责人（监护人）班组

2.工作班人员（不包括工作负责人）

_________________________________________________________________________共人

3.工作任务

线路或设备名称工作地点、范围工作内容

4.计划工作时间

自年月日时分，至年月日时分

5.工作条件

6.注意事项（安全措施）

工作票签发人签名签发日期年月日时分

7.确认本工作作票1〜6项，工作负责人签名

8.指定为专责监护人。专责监护吴蔡

9.补充安全措施

10.确认工作负责人布置的工作任务和安全措施。工作班人员签名:

II.工作终结汇报调度许可人（联系人）

工作负责人签名诲月S时分

12.备注——

接号

凝¥

25

103、职业健康监护档案表

职

业

健

康

监

护

档

案

表

名

姓•

位

单

•

电

话

•

建档日期:

26

基本情况表

单位：姓名：性别：民族：

出生日期：家庭住址：

工种：学历：技术职称：

职业健康检查表编号：所在作业场所名称：

职

业

史

既

往

史

职业

病接

触史

27

职业健康检查情况表

上岗前检查情况

检查日期检查结论检查机构

在岗期间检查情况

检查日期检查结论检查机构复查项目复查结论复查机构

离岗时检查情况

检查日期检查结论检查机构

28

职业病诊疗情况表

诊断情况

诊断日期职业病种类诊断机构

治疗情况

治疗治疗主治

病情处方

日期机构医师

29

105、设备设施年度综合检维修计划

检修项目编号检修项目名称检修方案检修人员计划安全措施要求检修质量要求检修进度要求

30

106、检维修设备安全验收表

检修项目：

检维修负责人生产负责人

检维修项目

完成情况

检维修现场

处理情况

电器安全、警示

标志情况

交付人意见

签字：

接受人意见

签字：

设备科意见

签字：

综合管理部意见

签字：

检维修单位

副总意见

签字：

安全副总意见

签字：

31

107、装置开车前安全条件确认表

开车项目名称：日期:

项目总指挥公司领导

项目负责人项目组成员

车间主任职能部门人员

预计开车时间：条件确认时间：

开车前应满足的安全条件是否满足不满足事实描述

工艺流程是否符合设计规范□是口否

设备是否符合设计规范□是口否

系统气密测试是否合格口是口否

设施空运转调试是否合格口是口否

是否制定了操作规程口是□否

是否有合理的应急预案口是□否

安

全是否编制并落实了开车方案口是口否

条操作人员是否经过培训合格后上岗口是□否

件

确各种危险因素是否已消除或控制口是□否

认水、电、汽、冷是否符合开车条件口是□否

原辅材料是否齐全并经过检验合格