病案管理委员会会议记录模板及规范要求

病案管理委员会会议记录模板及规范要求病案管理委员会作为医院医疗质量管理的核心决策机构，其会议记录是医疗质量持续改进、病案管理规范化推进的重要依据。规范的会议记录既能保障决策落地的可追溯性，也能为医疗行为优化、风险防控提供数据支撑。以下从模板构成与规范要求两方面，结合实践经验梳理实用指引。一、会议记录模板的核心构成（一）基础信息模块清晰呈现会议“身份信息”，便于追溯与归档：会议基本项：时间（精确到时分）、地点、届次（如“第X次会议”）、主持人（姓名+职务）、记录人（姓名+科室）。参会人员：分“出席”（列职务+姓名，如“医务科主任张XX”）、“列席”（说明身份，如“信息科工程师李XX”）、“请假”（简要说明事由，如“质控科王XX因外出培训请假”）。（二）议程与讨论模块体现会议“决策逻辑链”，需涵盖从议题提出到决议形成的完整过程：会议议程：以条目式呈现，明确每个议题的汇报人、时长（可选），如“1.202X年上半年病案质量分析（汇报人：病案科赵XX，15分钟）”。议题讨论详情：采用“三栏式”记录（可根据需求扩展）：汇报内容：提炼核心要点（如“首页主要诊断选择正确率92%，较去年下降3%，主要原因为外科系统编码错误率上升”）。讨论焦点：记录分歧、建议或专家意见（如“骨科李主任：建议针对关节置换术诊断编码开展专项培训；信息科：可开发编码智能校验系统”）。决议事项：明确“谁（责任主体）、做什么（事项）、何时完成（时限）、如何验收（标准）”，如“由病案科联合骨科、信息科，1个月内完成编码培训方案制定，3个月内上线智能校验模块，验收标准为编码错误率下降至5%以内”。（三）跟进与附件模块保障决策“闭环落地”，避免事项悬空：待办事项清单：以表格形式呈现，包含“责任部门/人”“完成时限”“关联资源（如需其他科室配合）”，如“责任部门：病案科；事项：修订《病案首页填写规范》；时限：202X年X月X日前；关联资源：各临床科室提供典型错误案例”。附件材料索引：简要说明会议中使用的支撑材料（如“附件1：202X年上半年病案质量报表（含各科室错误率排名）；附件2：ICD-11编码更新要点解读PPT”），若为电子文档，可标注存储路径或访问权限。二、会议记录的规范要求（一）准确性：还原真实决策场景内容真实：如实记录讨论过程，避免主观总结（如“参会人员一致认为”需改为“张XX建议…，李XX补充…，经表决，X人同意、X人反对、X人弃权，最终决议…”）。数据严谨：涉及病案质量指标（如“归档及时率”“首页缺陷率”）需标注统计周期、样本量（如“202X年Q2，随机抽取300份出院病案，首页缺陷率12%”）。术语规范：采用医疗行业标准术语（如“发热”而非“发烧”，“手术治疗”而非“开刀”），疾病诊断使用《国际疾病分类》（ICD）编码，管理术语遵循《医疗质量管理办法》等规范。（二）完整性：覆盖全流程关键细节环节完整：从“签到表”（附后）、“议程推进”到“决议形成”，无关键环节缺失（如临时动议的“病案复印流程优化”需补充到议程与讨论模块）。细节完整：争议点、专家建议需“颗粒化”记录（如“针对‘死亡病案72小时内归档’要求，急诊科提出夜班人力不足，建议放宽至96小时；质控科回应：可试点弹性归档，需提交书面申请”）。签名完整：主持人、记录人需在文末签字，决议执行人需在“待办事项清单”中确认（或附签字版执行确认单），参会人员签到表需随记录归档。（三）时效性：保障决策快速落地实时记录：会议中同步整理要点，避免会后“回忆式”记录（可采用录音辅助，但需提前告知参会人员并标注“录音仅用于记录核对，会后删除”）。及时归档：会议结束后24小时内完成初稿，3个工作日内提交委员会审核，审核通过后7个工作日内归档至病案管理部门（或医院OA系统指定文件夹）。动态更新：待办事项完成后，补充“结果反馈”（如“编码培训完成，实际参与率98%，考核通过率95%”），形成“决策-执行-反馈”闭环。（四）保密性：严守医疗与管理机密隐私保护：患者信息需“去标识化”（如隐去姓名、病案号，用“患者A”“病例X”代替），个案讨论时仅保留疾病诊断、治疗方案等必要信息。管理机密：未公开的质量缺陷数据、内部决策过程（如“某科室因编码错误被通报”）需限制查阅权限，仅限委员会成员、质量管理部门及相关责任科室调阅，电子记录需设置密码或角色权限（如“委员可查看全部内容，临床科室仅可查看与本科室相关的决议”）。三、常见问题与优化建议（一）记录碎片化：“只记结果，不记过程”场景：某医院会议记录仅写“讨论病案归档问题，决定加强管理”，未记录具体措施、责任人及时限，导致执行落空。优化：强制使用“议题-汇报-讨论-决议”四栏式模板，要求每个议题必须填写“讨论焦点”（即使无分歧，也需标注“参会人员无异议”）。（二）时效滞后：“会后一周仍未归档”场景：会议记录依赖人工整理，常因“事务繁忙”延迟，导致待办事项错过执行窗口。优化：建立“会议记录-审核-归档”工作流，利用OA系统设置节点提醒（如“会议结束后1天，自动触发记录人待办；审核通过后，自动推送至归档部门”）。（三）权限失控：“非授权人员查阅敏感记录”场景：纸质记录随意存放，电子记录无权限设置，导致患者隐私或管理机密泄露。优化：采用医院电子档案管理系统，设置“委员（全权限）、管理员（审核/归档）、临床科室（仅查看本科室决议）”三级权限，查阅日志实时留痕。结语病案管理委员会会议记录是医疗质量持续改进的“神经中枢”