2025年病历书写规范培训试题含答案含答案

2025年病历书写规范培训考核试卷含答案一、单选题（10小题，每题5分，共计50分）1.病历中所有签名最重要的原则是?（）A.字迹清晰美观B.必须使用蓝色钢笔C.体现医师个人风格D.清晰可辨且在法律上能追溯至责任人(正确答案)2.首次病程记录中的“病例特点”不应包含以下哪项内容?（）A.对病史、体查、辅助检查的高度概括B.详细的鉴别诊断和分析过程(正确答案)C.患者最主要的症状、体征和阳性检查结果D.初步诊断的依据3.主治医师首次查房记录应当在患者入院后多长时间内完成?（）A.24小时B.48小时(正确答案)C.72小时D.一周内4.关于“知情同意书”的签署，以下说法错误的是?（）A.应由患者本人签署B.患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署C.患者因病无法签字时，可由其授权的近亲属签署D.为节省时间，医师可以代替患者家属签字(正确答案)5.病程记录中，“****三级查房****”记录的核心要求是?（）A.记录各级医师查房时说的每一句话B.体现上级医师对诊疗方案的指导和修正意见(正确答案)C.只需科主任签字即可D.每周至少记录一次6.入院诊断的排序原则是?（）A.按疾病发现的先后顺序排列B.按英文名称首字母顺序排列C.按疾病的轻重缓急，主要疾病优先(正确答案)D.按治疗费用的高低排列7.以下关于“医嘱”的书写，正确的是?（）A.临时医嘱有效时间超过24小时，需注明执行时间B.药品写法可以使用“自创缩写”或“药品商品名”C.每项医嘱只包含一个内容，下达时间具体到分钟(正确答案)D.口头医嘱在执行后，护士凭记忆补记即可8.患者对某种药物“过敏”，在病历中记录时应避免?（）A.记录在病历首页和入院记录的醒目位置B.仅记录“过敏”，但不写明具体表现(正确答案)C.详细描述过敏反应的具体表现（如皮疹、休克等）D.在医嘱系统中设置警示标志9.抢救记录中，除记录病情变化和抢救措施外，还必须记录?（）A.参加抢救的所有医护人员的工号B.患者家属的情绪状态C.抢救措施的具体执行时间（到分钟）(正确答案)D.抢救所使用的药品和设备价格10.出院记录中“出院医嘱”不应包括?（）A.出院带药的用法、用量和疗程B.建议休息的时间C.详细的复诊计划和指导D.主治医师的个人联系方式(正确答案)二、多选题（10小题，每题5分，共计50分，正确打“√”，错误“×”）1、下例那些是不符合病历书写基本要求的项目有:（）*A.病历不整洁（严重污迹、页面破损）(正确答案)B.字迹潦草、不易辨认(正确答案)C.未按规定使用蓝黑墨水书写D.规范书写(正确答案)E.病历中摹仿或替他人签名(正确答案)2、下例那些是出院记录中非一票否决为不合格病历的缺陷项目有:（）*A.缺出院（死亡）记录(正确答案)B.出院记录无主要诊疗经过的内容C.不规范书写(指书写有欠缺、缺项、漏项)D.出院（死亡）记录未在规定时间内完成。（包括无医师签名）(正确答案)3、下例那些是入院记录中一票否决为不合格病历的缺陷项目有:（）*A.无主诉(正确答案)B.无既往史/家族史/个人史C.无入院记录(正确答案)D.实习医师或试用期医学毕业生书写入院记录。(正确答案)4、医院对病历开展质量控制的项目有:（）*A.医务人员的自我质控(正确答案)B.质控员的质控(正确答案)C.科主任的质控(正确答案)D.医务科的质控E.病案管理委员会的质控(正确答案)5、一重症胆管炎（休克型）的病人急诊术后10天死亡，出院病历首页填写表明抢救3次，成功2次，失败1次。该出院病历中应有下列哪些不可缺少的病历资料:（）*A.病危通知书和死亡通知书(正确答案)B.居民死亡诊断证明书和尸检告知书(正确答案)C.术前讨论记录、危重病例讨论记录(正确答案)D.死亡病例讨论记录(正确答案)E.第一次抢救记录、第二次抢救记录和死亡抢救记录(正确答案)6、一剖宫产术后发生腹部切口感染治愈出院的病历中，下列哪些说法是正确的:（）*A.首页院感诊断填“腹部切口感染”(正确答案)B.入院记录之修正诊断将原有疾病加上“腹部切口感染”(正确答案)C.病程记录中有诊断腹部切口感染的临床依据和治疗方案的记内容(正确答案)D.有腹部切口感染的院感报卡(正确答案)7、病危病重通知书告知的主要内容包括有:（）*A.疾病诊断(正确答案)B.病情的严重性和危及患者生命的并发症(正确答案)C.医护人员将采取的抢救措施(正确答案)D.患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见(正确答案)E.医护人员陈述意见(正确答案)8、某医院一急性心梗病人住院25小时突然死亡，家属要求封存病历时医院发现值班医生未书写入院记录和病程记录，科室交接班记录本无接班医生（即管床医生）签字，只补记了抢救记录、死亡记录。违反了下列哪些核心制度:（）*A.违反首诊负责制度、病历管理制度和病历书写规范，值班医生8小时内未书写首次病程记录，管床医生未书写入院记录(正确答案)B.违反交接班制度，管床的接班医生未进行交接班，未在交接班记录本签字(正确答案)C.违反三级医师查房制度，上级医生没有随时查房，24小时内无上级医生查房记录(正确答案)D.违反危重病抢救制度和危重病讨论制度，入院抢救超过24小时仍无抢救记录和危重病讨论记录(正确答案)E.违反死亡病历讨论制度，出院时无死亡讨论记录9、医患沟通谈话主要内容包括有:（）*A.诊疗方案、医疗费用及注意事项(正确答案)B.患者病情及病情变化、预后估计(正确答案)C.入院健康教育及注意事项，出院后的注意事项、随访联系方式及内容(正确答案)D.医务人员履行告知义务和患者的权利和义务，基本医疗、商业医疗、工伤医疗保险的有关规定，发生欠费对患者治疗的影响(正确答案)E.各种辅助检查和医疗处置的必要性、风险性和费用（手术前谈话和麻醉前谈话，药物使用和输血的不良反应及其特殊副作用）等(正确答案)10、下例那些是一票否决为不合