手外伤病历书写范文

手外伤病历书写范文患者姓名：[具体姓名]性别：[具体性别]年龄：[具体年龄]民族：[具体民族]婚姻状况：[具体状况]职业：[具体职业]出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠一、主诉右手切割伤伴疼痛、出血[X]小时。二、现病史患者于[具体时间]，在工作时不慎被刀具切割右手，当即感右手剧烈疼痛，伤口处出血不止。受伤后患者未进行特殊处理，急来我院就诊。自受伤以来，患者神志清，精神可，未进食水，未排尿排便，睡眠差。三、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地。四、个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史。五、婚育史适龄结婚，配偶体健，育有[X]子/女，均体健。六、家族史父母健在，家族中无遗传性及传染性疾病史。七、体格检查1.生命体征-体温：36.5℃-脉搏：80次/分-呼吸：20次/分-血压：120/80mmHg2.一般情况发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。3.专科检查右手背可见一长约[X]cm横行伤口，深达皮下，创缘整齐，伤口内可见活动性出血，局部压痛明显。右手指活动可，感觉正常，末梢血运良好。八、辅助检查1.血常规：白细胞计数8.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。3.右手正斜位X线片：右手诸骨骨质未见明显异常。九、初步诊断右手切割伤十、诊断依据1.有明确的右手切割伤病史。2.右手背可见横行伤口，深达皮下，有活动性出血，局部压痛明显。3.右手正斜位X线片排除骨折。十一、鉴别诊断1.右手骨折：患者虽有手部外伤史，但右手正斜位X线片未见明显骨折征象，故可排除。2.手部肌腱损伤：患者右手指活动可，暂不考虑肌腱损伤，但需密切观察手指活动情况，必要时进一步检查。十二、诊疗计划1.急诊处理-立即给予伤口清创缝合术。患者取仰卧位，常规消毒铺巾，用2%利多卡因局部浸润麻醉，清除伤口内异物及凝血块，用生理盐水及双氧水反复冲洗伤口，然后用0号丝线间断缝合伤口，无菌纱布包扎。-术后给予破伤风抗毒素1500U肌肉注射（皮试阴性），以预防破伤风。2.药物治疗-给予头孢呋辛钠1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次，以预防感染。-给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，以缓解疼痛。3.观察病情密切观察伤口有无渗血、渗液，手指的感觉、运动及血运情况，如有异常及时处理。4.健康教育告知患者保持伤口清洁干燥，避免沾水，定期换药，术后14天拆线。嘱患者适当休息，避免右手过度活动，饮食宜清淡，避免食用辛辣刺激性食物。十三、病程记录[具体日期1，首次病程记录]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右手切割伤伴疼痛、出血[X]小时”入院。患者于[具体时间]工作时被刀具切割右手，伤后疼痛、出血不止，未特殊处理急来我院。既往体健，无特殊病史。查体：生命体征平稳，右手背横行伤口长约[X]cm，深达皮下，创缘整齐，有活动性出血，局部压痛明显，右手指活动可，感觉正常，末梢血运良好。辅助检查：血常规、凝血功能基本正常，右手正斜位X线片未见骨折。初步诊断：右手切割伤。诊断依据：明确外伤史，典型伤口表现及X线排除骨折。鉴别诊断：已排除右手骨折及手部肌腱损伤，但需继续观察。诊疗计划：急诊行伤口清创缝合术，术后予破伤风抗毒素注射、抗感染、止痛治疗，密切观察病情，做好健康教育。[具体日期2]今日查房，患者神志清，精神可，诉右手伤口疼痛较前减轻。查看伤口敷料干燥，无渗血、渗液，右手指感觉、运动及血运正常。继续目前抗感染、止痛治疗，嘱患者注意休息，保持伤口清洁。[具体日期3]患者一般情况良好，伤口疼痛进一步缓解。换药见伤口愈合可，无红肿、渗液，继续给予抗感染治疗，告知患者避免右手用力，防止伤口裂开。[具体日期4]患者无发热、寒战等不适，伤口处偶有轻微疼痛。查体伤口周围无明显压痛，右手指活动自如。考虑患者病情稳定，继续当前治疗方案，加强对患者的心理护理，减轻其对伤口愈合的担忧。[具体日期5]今日换药，伤口愈合情况良好，缝线周围无红肿，已开始有少量新生上皮覆盖。患者对恢复情况较为满意，继续给予常规治疗及健康指导，鼓励患者适当进行右手指的轻微活动，促进血液循环。[具体日期6]患者精神状态佳，伤口疼痛基本消失。复查血常规未见异常，继续观察伤口变化，做好伤口护理，防止感染。[具体日期7]患者病情稳定，伤口无异常。考虑到抗感染治疗已达一定疗程，今日停用抗生素。继续观察伤口愈合情况，指导患者进行康复锻炼，如握拳、伸展等动作，但要注意力度适中。[具体日期8]患者伤口愈合良好，无明显不适。告知患者继续保持伤口清洁，避免剧烈运动，饮食上可适当增加富含蛋白质和维生素的食物，促进伤口愈合。[具体日期9]今日查房，患者伤口恢复顺利，无红肿、渗液等情况。继续观察至拆线时间，同时加强对患者的出院指导，告知出院后的注意事项。[具体日期10]患者一般情况好，伤口无异常。继续观察伤口，提醒患者保持良好的生活习惯，避免熬夜，以利于身体恢复。[具体日期11]患者伤口愈合佳，无疼痛等不适。再次向患者强调康复锻炼的重要性，鼓励其逐渐增加活动量。[具体日期12]患者精神饱满，伤口外观正常。继续观察伤口，准备适时拆线。[具体日期13]患者病情稳定，伤口愈合良好，明日可拆线。向患者解释拆线的过程及注意事项，减轻其紧张情绪。[具体日期14，拆线记录]今日为患者拆除右手伤口缝线，拆除过程顺利，伤口愈合良好，无裂开、渗血等情况。告知患者拆线后仍需注意保护伤口，避免摩擦和碰撞，可适当进行右手的日常活动，但仍要避免过度用力。嘱患者如有不适随时复诊。[具体日期15，出院记录]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右手切割伤伴疼痛、出血[X]小时”入院。入院后完善相关检查，行伤口清创缝合术，术后给予破伤风抗毒素注射、抗感染、止痛等治疗。经过14天的治疗和观察，患者伤口愈合良好，今日出院。出院诊断：右手切割伤。出院情况：