小儿腹股沟疝病历范文

小儿腹股沟疝病历范文一、一般资料姓名：[患儿姓名]性别：男年龄：[X]岁民族：[具体民族]籍贯：[具体籍贯]职业：无婚姻状况：未出生地：[具体出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患儿父母可靠程度：可靠二、主诉发现右侧腹股沟区肿物[X]月余。三、现病史患儿家长于[具体时间]偶然发现患儿右侧腹股沟区有一肿物，约核桃大小，直立、哭闹或用力时出现，平卧或用手按压后可消失，无疼痛、呕吐、发热等不适。当时未予重视，未行特殊处理。此后肿物反复出现，大小无明显变化。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“右侧腹股沟疝”收入院。自发病以来，患儿精神、食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。四、既往史既往体健，无“肝炎、结核”等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无食物及药物过敏史，按计划预防接种。五、个人史患儿为足月顺产，出生时无窒息、缺氧史，母乳喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智力与同龄儿相仿。六、家族史父母体健，家族中无类似疾病患者，无遗传病史。七、体格检查1.生命体征-体温：36.5℃-脉搏：100次/分-呼吸：25次/分-血压：90/60mmHg2.一般情况-发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。3.头部及其器官-头颅无畸形，头发乌黑浓密，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，双侧扁桃体无肿大。4.颈部-颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。5.胸部-胸廓：胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。-肺部：双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。-心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。6.腹部-视诊：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。-触诊：腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，肠鸣音正常，约4-5次/分。-叩诊：腹部叩诊呈鼓音，肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性。-听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。7.腹股沟区-右侧腹股沟区可见一约3cm×2cm大小肿物，质软，无压痛，边界清，可还纳入腹腔，外环口增大，压迫内环口后肿物不再突出。左侧腹股沟区未见异常。8.外生殖器-阴茎、阴囊发育正常，双侧睾丸已降至阴囊内，无红肿、压痛。9.脊柱四肢-脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，肌力、肌张力正常。10.神经系统-生理反射存在，病理反射未引出。八、辅助检查1.实验室检查-血常规：白细胞计数8.0×10⁹/L，中性粒细胞百分比55%，淋巴细胞百分比35%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10⁹/L。-凝血功能：凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。-肝肾功能：谷丙转氨酶20U/L，谷草转氨酶25U/L，总胆红素10μmol/L，直接胆红素3μmol/L，间接胆红素7μmol/L，血尿素氮4.0mmol/L，血肌酐50μmol/L。-传染病四项：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体均阴性。2.影像学检查-腹股沟区超声：右侧腹股沟区可见一大小约3cm×2cm异常回声区，边界清，内为肠管样结构，可还纳入腹腔，考虑右侧腹股沟疝。-胸部X线：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。九、初步诊断右侧腹股沟疝十、诊断依据1.患儿为男性，[X]岁，发现右侧腹股沟区肿物[X]月余。2.右侧腹股沟区肿物直立、哭闹或用力时出现，平卧或用手按压后可消失。3.体格检查：右侧腹股沟区可见一约3cm×2cm大小肿物，质软，无压痛，边界清，可还纳入腹腔，外环口增大，压迫内环口后肿物不再突出。4.腹股沟区超声提示右侧腹股沟区可见一大小约3cm×2cm异常回声区，边界清，内为肠管样结构，可还纳入腹腔，考虑右侧腹股沟疝。十一、鉴别诊断1.鞘膜积液：鞘膜积液的肿物一般不能还纳，透光试验阳性，而腹股沟疝透光试验阴性，且肿物可还纳，结合超声检查可鉴别。2.隐睾：隐睾表现为患侧阴囊内空虚，未触及睾丸，而腹股沟疝一般阴囊内可触及睾丸，且有可复性肿物，通过体格检查及超声检查可鉴别。3.腹股沟淋巴结炎：腹股沟淋巴结炎时局部淋巴结肿大、疼痛，有压痛，表面皮肤可发红，一般无可复性肿物，血常规可提示白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，结合超声检查可鉴别。十二、诊疗计划1.一般治疗-患儿入院后给予二级护理，普食，避免剧烈哭闹、咳嗽及用力排便等增加腹压的因素。2.完善相关检查-进一步完善心电图等检查，评估患儿心肺功能，为手术做准备。3.手术治疗-患儿诊断明确，右侧腹股沟疝诊断成立，有手术指征，无明显手术禁忌证，待完善相关检查后，拟于[具体手术日期]在全身麻醉下行右侧腹股沟疝高位结扎术。4.术后处理-术后给予一级护理，禁食6小时后可进流食，密切观察患儿生命体征、伤口情况及有无阴囊血肿等并发症。-给予预防性抗感染治疗，可选用头孢呋辛钠等抗生素，疗程一般为2-3天。-切口定期换药，保持伤口清洁干燥，防止感染。5.出院指导-嘱患儿出院后注意休息，避免剧烈活动3个月。-保持大便通畅，避免用力排便。-注意保暖，防止感冒咳嗽。-定期复查，如有异常及时就诊。十三、病程记录[首次病程记录日期][具体时间]患儿[患儿姓名]，男，[X]岁，因“发现右侧腹股沟区肿物[X]月余”入院。患儿家长于[具体时间]偶然发现患儿右侧腹股沟区有一肿物，约核桃大小，直立、哭闹或用力时出现，平卧或用手按压后可消失，无疼痛、呕吐、发热等不适。此后肿物反复出现，大小无明显变化。为求进一步诊治，今日来我院就诊，门诊以“右侧腹股沟疝”收入院。入院查体：体温36.5℃，脉搏100次/分，呼吸25次/分，血压90/60mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头发乌黑浓密，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻翼扇动，鼻腔通畅，无异常分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，未触及包块，肠鸣音正常，约4-5次/分。右侧腹股沟区可见一约3cm×2cm大小肿物，质软，无压痛，边界清，可还纳入腹腔，外环口增大，压迫内环口后肿物不再突出。左侧腹股沟区未见异常。阴茎、阴囊发育正常，双侧睾丸已降至阴囊内，无红肿、压痛。脊柱无畸形，生理弯曲存在，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、传染病四项未见明显异常。腹股沟区超声提示右侧腹股沟区可见一大小约3cm×2cm异常回声区，边界清，内为肠管样结构，可还纳入腹腔，考虑右侧腹股沟疝。胸部X线提示双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，双侧膈面光滑，肋膈角锐利。初步诊断：右侧腹股沟疝。诊断依据：患儿为男性，[X]岁，发现右侧腹股沟区肿物[X]月余；右侧腹股沟区肿物直立、哭闹或用力时出现，平卧或用手按压后可消失；体格检查右侧腹股沟区可见肿物，可还纳，外环口增大，压迫内环口后肿物不再突出；腹股沟区超声提示右侧腹股沟疝。鉴别诊断：需与鞘膜积液、隐睾、腹股沟淋巴结炎等相鉴别。鞘膜积液肿物一般不能还纳，透光试验阳性；隐睾表现为患侧阴囊内空虚，未触及睾丸；腹股沟淋巴结炎局部淋巴结肿大、疼痛，有压痛，表面皮肤可发红，一般无可复性肿物，结合相关检查可鉴别。诊疗计划：患儿入院后给予二级护理，普食，避免剧烈哭闹、咳嗽及用力排便等增加腹压的因素。进一步完善心电图等检查，评估患儿心肺功能。待完善相关检查后，拟于[具体手术日期]在全身麻醉下行右侧腹股沟疝高位结扎术。术后给予一级护理，禁食6小时后可进流食，密切观察患儿生命体征、伤口情况及有无阴囊血肿等并发症。给予预防性抗感染治疗，切口定期换药。出院后嘱患儿注意休息，避免剧烈活动3个月，保持大便通畅，注意保暖，定期复查。[术前检查日期][具体时间]今日完善心电图检查，结果提示窦性心律，正常心电图。目前患儿各项检查均已完善，心肺功能可，无明显手术禁忌证，已将手术相关风险及注意事项向患儿家长充分告知，家长表示理解并签署手术知情同意书。拟明日在全身麻醉下行右侧腹股沟疝高位结扎术。[手术日期][术后时间]患儿于今日在全身麻醉下行右侧腹股沟疝高位结扎术，手术过程顺利。麻醉成功后，患儿取仰卧位，常规消毒铺巾。取右侧腹股沟斜切口，长约2cm，依次切开皮肤、皮下组织，打开腹外斜肌腱膜，游离精索，找到疝囊，于疝囊颈部高位结扎，远端疝囊不予剥离。仔细止血，清点纱布、器械无误后，逐层缝合切口，术毕。术中出血约5ml，未输血。术后患儿安返病房，给予一级护理，持续心电监护、吸氧，密切观察生命体征及伤口情况。目前患儿生命体征平稳，伤口敷料干燥，未见渗血渗液。[术后第1天][具体时间]患儿术后第1天，神志清楚，精神可，生命体征平稳，体温37.2℃，心率90次/分，呼吸22次/分，血压92/62mmHg。伤口敷料干燥，未见渗血渗液，阴囊无明显肿胀。已恢复流食，未诉腹痛、腹胀等不适。继续给予预防性抗感染治疗，切口换药，观察病情变化。[术后第3天][具体时间]患儿术后第3天，一般情况良好，体温正常，生命体征平稳。伤口愈合可，无红肿、渗液，今日拆除伤口缝线，见切口甲级愈合。阴囊无肿胀，饮食、睡眠可，大小便正常。患儿病情稳定，可办理出院手续。出院后嘱患儿注意休息，避免剧烈活动3个月，保持大便通畅，注意保暖，定期复查。十四