外科消化道肿瘤病灶医院病历书写电子病历范文模板

外科消化道肿瘤病灶医院病历书写电子病历范文模板一般信息患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]民族：[民族]籍贯：[籍贯]现住址：[详细住址]入院日期：[具体日期]记录日期：[具体日期]病史陈述者：患者本人（可靠）主诉反复上腹部疼痛伴消化不良[X]月，加重[X]周。现病史患者于[具体时长]前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，间断发作，不向他处放射，与进食、体位无明显关系，可自行缓解。同时伴有消化不良症状，表现为餐后饱胀、早饱感，偶有恶心，无呕吐。患者未予重视，未行特殊治疗。近[具体时长]来，上腹部疼痛较前加重，疼痛频率增加，程度较前剧烈，呈持续性钝痛，无明显缓解因素。消化不良症状亦加重，食欲减退，体重较前下降约[X]kg。遂至我院门诊就诊，行胃镜检查提示“胃窦部占位性病变”，为进一步诊治收入我科。自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，大小便正常。既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地。个人史生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/日，饮酒[X]年，平均[白酒/啤酒等具体情况][X]量/日。婚育史适龄结婚，配偶体健。育有[子女数量]子/女，均体健。家族史父母已故（死因分别为[具体死因]），否认家族性遗传病史及肿瘤病史。体格检查-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/70mmHg。-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。-皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。-头部及其器官：头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。-颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。-脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，双下肢无水肿。-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。专科检查上腹部轻压痛，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。肛诊：直肠黏膜光滑，未触及肿物，指套无血染。辅助检查-实验室检查-血常规：白细胞6.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L。-凝血功能：PT12.5s，APTT35s，FIB2.5g/L。-肝肾功能：ALT25U/L，AST28U/L，ALB38g/L，TBIL15μmol/L，DBIL5μmol/L，Cr70μmol/L，BUN5.0mmol/L。-肿瘤标志物：CEA15ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-9300U/ml（正常参考值0-37U/ml）。-影像学检查-胃镜检查：胃窦部可见一大小约3cm×4cm肿物，表面凹凸不平，质地硬，触之易出血，边界不清，取组织送病理检查。-病理胃窦部腺癌。-腹部CT平扫+增强：胃窦部胃壁增厚，可见一软组织肿块，增强扫描呈不均匀强化，周围可见小淋巴结影，肝脏、胰腺、脾脏等实质脏器未见明显异常，未见腹水征。初步诊断胃窦部腺癌诊断依据1.临床表现：反复上腹部疼痛伴消化不良[X]月，加重[X]周，近期体重下降。2.体格检查：上腹部压痛。3.辅助检查：胃镜提示胃窦部占位性病变，病理确诊为胃窦部腺癌；腹部CT显示胃窦部胃壁增厚及软组织肿块。鉴别诊断1.胃溃疡：胃溃疡也可出现上腹部疼痛，疼痛多有规律性，与进食有关，胃镜检查可发现溃疡病变，病理检查可明确诊断，该患者胃镜及病理已明确为腺癌，故可鉴别。2.胃淋巴瘤：胃淋巴瘤也可表现为胃部占位性病变，但一般症状相对较隐匿，影像学表现及病理特征与胃癌有所不同，该患者病理结果支持腺癌诊断，可与之鉴别。3.胃良性肿瘤：如胃平滑肌瘤、胃腺瘤等，一般无明显症状，或仅有轻微的上腹部不适，胃镜及病理检查可明确肿瘤的性质，该患者病理诊断为腺癌，可排除良性肿瘤。诊疗计划1.完善相关检查：进一步完善心电图、肺功能等检查，评估患者心肺功能，为手术做准备。2.术前准备：给予营养支持治疗，改善患者营养状况；肠道准备，术前3天开始进流食，口服肠道抗生素，术前清洁灌肠。3.手术治疗：拟行根治性胃大部切除术，根据术中情况决定是否进行淋巴结清扫。4.术后治疗：术后给予抗感染、补液、营养支持等治疗，密切观察患者生命体征及腹部情况，根据病理结果决定是否进行化疗。病程记录[首次病程记录日期][具体时间]患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“反复上腹部疼痛伴消化不良[X]月，加重[X]周”入院。患者入院后完善相关检查，目前诊断为胃窦部腺癌明确。患者一般情况尚可，心肺功能无明显异常，无手术禁忌证。今日科内讨论认为患者可行根治性胃大部切除术，向患者及家属详细交代病情及手术相关风险，患者及家属表示理解并签署手术同意书。明日行肠道准备，拟于[手术日期]在全麻下行根治性胃大部切除术。[手术日期][术后时间]患者于今日在全麻下行根治性胃大部切除术，手术过程顺利。术中见胃窦部肿物大小约3cm×4cm，与周围组织有轻度粘连，未侵犯周围重要血管、神经。清扫胃周淋巴结，切除标本送病理检查。术中出血约200ml，未输血，术后安返病房。给予心电监护、吸氧，持续胃肠减压、腹腔引流管通畅，引出少量血性液体。密切观察患者生命体征、腹部体征及引流液情况。[术后第1天][具体时间]患者神志清楚，生命体征平稳，体温37.5℃，心率80次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。胃肠减压引出少量墨绿色液体，腹腔引流管引出约100ml血性液体，色淡红。患者诉切口疼痛，给予止痛药物治疗后缓解。嘱患者禁食、水，继续给予抗感染、补液、营养支持等治疗。[术后第3天][具体时间]患者体温正常，生命体征平稳。胃肠减压引出液量逐渐减少，颜色变浅，腹腔引流管引出约50ml淡血性液体。患者肛门已排气，可拔除胃管，开始进少量流食。继续观察患者腹部情况及引流液变化。[术后第5天][具体时间]患者进食流食后无不适，无腹胀、腹痛等症状。腹腔引流管引出液量明显减少，约20ml，色清亮，予以拔除。切口换药，见切口愈合良好，无红肿、渗液。继续给予营养支持治疗，鼓励患者下床活动。[术后病理回报日期][具体时间]术后病理回报：胃窦部腺癌，中分化，侵及肌层，胃周淋巴结（0/15）未见转移。根据病理结果，患者无需进行辅助化疗，但需定期复查。向患者及家属交代病情及注意事项，嘱患者出院后注意休息，加强营养，定期复查肿瘤标志物、胃镜、腹部CT等。[出院日期][具体时间]患者一般情况良好，进食半流食无不适，切口愈合良好，已拆线。今日准予出院，出院诊断：胃窦部腺癌（术后）。出院带药：无。嘱患者出院后1个月来院复查，不适随诊。出院小结1.入院日期：[入院日期]2.出院日期：[出院日期]3.住院天数：[具体天数]4.入院诊断：胃窦部腺癌5.出院诊断：胃窦部腺癌（术后）6.诊疗经过：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌证后在全麻下行根治性胃大部切除术，术后给予抗感染