神经内科大病历书写规范

神经内科大病历书写规范一般项目姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[具体年龄]婚姻状况：[未婚/已婚/离异/丧偶]民族：[具体民族]职业：[具体职业]出生地：[具体出生地]现住址：[详细地址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：[患者本人/家属等]可靠程度：[可靠/较可靠/不可靠]主诉患者自述主要痛苦（症状或体征）及持续时间，要求重点突出、简明扼要，一般不超过20字。例如“反复头痛伴肢体麻木2年，加重1周”。现病史1.起病情况与患病的时间详细记录起病的缓急，患病的具体时间。如“患者于2024年3月10日无明显诱因下突然出现头痛，呈持续性胀痛”。2.主要症状的特点描述主要症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。例如头痛，要说明是前额痛、颞部痛还是枕部痛；是胀痛、刺痛、跳痛还是其他性质；疼痛程度是轻微、中度还是重度，是否影响日常生活；发作是偶尔发作还是频繁发作，每次发作持续多长时间；休息后是否缓解，情绪激动、劳累、饮酒等是否会加重。3.病因与诱因尽可能询问可能的病因和诱因，如感染、外伤、中毒、精神因素、环境因素等。“患者起病前1周有上呼吸道感染病史，出现发热、咳嗽等症状，随后逐渐出现肢体无力”。4.病情的发展与演变记录病情是逐渐加重、减轻还是有反复，以及病情变化的时间和特点。“患者头痛症状起初较轻，可忍受，未予特殊处理。近1周来，头痛逐渐加重，伴有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，非喷射性”。5.伴随症状询问并记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状常对疾病的诊断有重要意义。如头痛伴有视力模糊、肢体无力、言语不清等。“患者头痛同时伴有右侧肢体麻木、无力，行走不稳，右手持物困难”。6.诊治经过记录患者在本次入院前在外院或本院的诊断、检查、治疗情况，包括检查项目及结果、使用的药物名称、剂量、用法、疗效等。“患者于当地医院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，给予布洛芬止痛治疗，症状无明显缓解”。7.病程中的一般情况记录患者患病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重等一般情况的变化。“患者患病以来精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大小便正常，体重较前减轻2kg”。既往史1.既往健康状况询问患者既往的健康状况，如是否有慢性疾病、传染病等。“患者既往体健”或“患者既往有高血压病史5年，糖尿病病史3年”。2.疾病史详细记录患者既往所患疾病的名称、诊断时间、治疗情况及转归。如“患者于2020年诊断为脑梗死，经住院治疗后遗留左侧肢体轻度活动障碍”。3.传染病史询问患者是否患过传染病，如肝炎、结核等，以及患病时间、治疗情况。“患者否认肝炎、结核等传染病史”。4.预防接种史询问患者的预防接种情况，特别是与神经系统疾病相关的疫苗接种，如狂犬病疫苗、破伤风疫苗等。“患者按时接种国家计划免疫疫苗，近5年未接种其他特殊疫苗”。5.外伤史询问患者既往是否有头部、脊柱等部位的外伤史，包括外伤时间、原因、受伤部位、治疗情况等。“患者10年前头部曾受外伤，当时有短暂昏迷，于当地医院行头颅CT检查未见明显异常，给予对症治疗后好转”。6.手术史询问患者既往是否接受过手术，包括手术时间、手术名称、手术原因、术后恢复情况等。“患者于2018年因胆囊结石行胆囊切除术，术后恢复良好”。7.输血史询问患者是否有输血史，包括输血时间、输血量、输血原因等。“患者否认输血史”。8.过敏史询问患者是否有药物、食物或其他物质过敏史，记录过敏的药物、食物名称及过敏反应的表现。“患者对青霉素过敏，用药后出现皮疹、瘙痒等症状”。个人史1.社会经历询问患者的出生地、居住地、文化程度、职业等。“患者出生并长期居住在[具体城市]，大专文化程度，从事办公室工作”。2.职业及工作条件了解患者的职业性质、工作环境，是否接触有毒有害物质等。“患者从事化工工作，长期接触苯等有机溶剂”。3.习惯与嗜好询问患者的生活习惯，如饮食、睡眠、吸烟、饮酒等情况。“患者平时饮食不规律，喜食辛辣食物，睡眠较差，有吸烟史20年，平均每天20支，饮酒史15年，平均每周饮酒3-4次，每次饮用白酒约100ml”。4.冶游史询问患者是否有不洁性交史，这对于某些可能引起神经系统损害的性传播疾病的诊断有重要意义。“患者否认冶游史”。5.月经史对于女性患者，询问月经初潮年龄、月经周期、经期天数、月经量、月经颜色、有无痛经等。“患者月经初潮年龄13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，月经量中等，颜色暗红，无痛经”。6.婚育史询问患者的婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况，女性患者还要询问生育情况，包括妊娠次数、分娩次数、有无流产、早产、死胎等。“患者已婚，结婚年龄25岁，配偶体健。育有1子，足月顺产，体健”。家族史1.家族中有无类似疾病询问患者家族中是否有与患者类似的神经系统疾病，如遗传性共济失调、癫痫等。“患者家族中其父亲有癫痫病史”。2.家族中有无遗传性疾病询问患者家族中是否有其他遗传性疾病，如血友病、白化病等。“患者家族中无其他遗传性疾病史”。3.家族成员的健康状况询问患者父母、兄弟姐妹等主要家族成员的健康状况，是否患有其他重大疾病。“患者父母均有高血压病史，母亲患有冠心病”。体格检查1.生命体征体温（T）、脉搏（P）、呼吸（R）、血压（BP）。例如“T36.8℃，P78次/分，R20次/分，BP140/90mmHg”。2.一般情况发育、营养、神志、精神状态、体位、面容与表情等。“患者发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，自动体位，痛苦面容”。3.皮肤黏膜色泽、弹性、有无皮疹、出血点、瘢痕等。“皮肤黏膜无黄染，弹性可，未见皮疹、出血点及瘢痕”。4.头颈部头颅大小、形态，有无压痛；眼、耳、鼻、口的检查情况；颈部有无抵抗，颈动脉搏动情况等。“头颅大小正常，无压痛；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，听力正常；鼻腔通畅，无流涕；口唇无紫绀，伸舌居中；颈部无抵抗，颈动脉搏动正常”。5.胸部胸廓形态，肺部呼吸音，心脏听诊情况等。“胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心尖搏动正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音”。6.腹部外形，有无压痛、反跳痛，肝脾是否肿大，肠鸣音情况等。“腹部平坦，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4次/分”。7.脊柱四肢脊柱有无畸形、压痛，四肢关节活动情况，肌肉张力、肌力等。“脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双侧肢体肌肉张力正常，肌力Ⅴ级”。8.神经系统检查（1）脑神经检查①嗅神经：用不同气味的物品分别测试双侧嗅觉。“双侧嗅觉正常”。②视神经：检查视力、视野、眼底等。“视力：右眼1.0，左眼1.0；视野粗测正常；眼底检查：视乳头边界清，色泽正常，动静脉比例正常”。③动眼、滑车、外展神经：观察眼睑下垂情况，眼球运动，瞳孔大小、形态、对光反射等。“双侧眼睑无下垂，眼球各方向运动正常，无眼震；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏”。④三叉神经：检查面部感觉，咀嚼肌肌力，角膜反射等。“面部感觉正常，咀嚼肌肌力正常，双侧角膜反射灵敏”。⑤面神经：观察额纹、眼裂、鼻唇沟是否对称，鼓腮、吹口哨等动作是否正常。“双侧额纹对称，眼裂等大，鼻唇沟对称，鼓腮、吹口哨正常”。⑥位听神经：检查听力及前庭功能。“听力正常，前庭功能检查无异常”。⑦舌咽、迷走神经：观察软腭运动，悬雍垂位置，咽反射等。“软腭上抬正常，悬雍垂居中，咽反射灵敏”。⑧副神经：检查胸锁乳突肌和斜方肌的肌力。“双侧胸锁乳突肌和斜方肌肌力正常”。⑨舌下神经：观察伸舌是否居中，有无舌肌萎缩及震颤。“伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤”。（2）运动系统检查①肌力：检查双侧肢体的肌力，采用六级分级法（0-Ⅴ级）。“双侧上肢肌力Ⅴ级，双侧下肢肌力Ⅴ级”。②肌张力：检查肌肉的紧张度。“双侧肢体肌张力正常”。③不自主运动：观察有无震颤、舞蹈样动作等。“未见不自主运动”。④共济运动：检查指鼻试验、跟-膝-胫试验、闭目难立征等。“指鼻试验稳准，跟-膝-胫试验正常，闭目难立征阴性”。（3）感觉系统检查①浅感觉：检查痛觉、温度觉、触觉。“双侧肢体浅感觉正常”。②深感觉：检查运动觉、位置觉、振动觉。“双侧肢体深感觉正常”。③复合感觉：检查实体觉、图形觉、两点辨别觉等。“复合感觉正常”。（4）反射检查①浅反射：检查腹壁反射、提睾反射等。“双侧腹壁反射、提睾反射正常”。②深反射：检查肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射等。“双侧肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射正常”。③病理反射：检查巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征等。“双侧巴宾斯基征、奥本海姆征、戈登征阴性”。（5）脑膜刺激征检查颈强直、克尼格征、布鲁津斯基征。“颈强直阴性，克尼格征阴性，布鲁津斯基征阴性”。实验室及器械检查1.血常规：记录白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板等各项指标。“白细胞7.5×10⁹/L，红细胞4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10⁹/L”。2.血生化：包括肝肾功能、血糖、血脂、电解质等。“肝功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L；肾功能：血肌酐70μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；血糖5.5mmol/L；血脂：总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L；电解质：钠138mmol/L，钾4.0mmol/L”。3.凝血功能：检查凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。“凝血酶原时间12秒，活化部分凝血活酶时间30秒”。4.脑脊液检查：如果进行了脑脊液检查，记录脑脊液的压力、外观、常规、生化等结果。“脑脊液压力180mmH₂O，外观清亮，白细胞5×10⁶/L，蛋白0.4g/L，糖3.5mmol/L，氯化物120mmol/L”。5.头颅CT：描述头颅CT检查的结果，如是否有脑出血、脑梗死、肿瘤等病变。“头颅CT未见明显异常”。6.头颅MRI：记录头颅MRI检查的表现，对于神经系统疾病的诊断有重要价值。“头颅MRI显示右侧额叶可见一长T₁、长T₂信号影，边界不清，增强扫描呈环形强化”。7.脑电图：记录脑电图的检查结果，对于癫痫等疾病的诊断有重要意义。“脑电图未见异常放电”。8.神经电生理检查：如肌电图、神经传导速度等检查结果。“肌电图提示神经源性损害，神经传导速度减慢”。诊断1.初步诊断根据患者的病史、症状、体征及实验室检查结果，做出初步诊断。诊断应包括疾病的名称、部位、性质等。例如“1.脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）；2.高血压病3级，极高危组”。2.诊断依据阐述做出诊断的依据，包括临床表现、检查结果等。如“诊断依据：1.患者有高血压病史，突然出现左侧肢体无力、言语不清等症状；2.神经系统检查：左侧肢体肌力Ⅲ级，病理征阳性；3.头颅CT显示右侧大脑中动脉供血区低密度影”。鉴别诊断列出需要与初步诊断相鉴别的疾病，并说明鉴别要点。例如，对于脑梗死患者，需要与脑出血、脑肿瘤等疾病相鉴别。“1.脑出血：多在活动中起病，病情进展迅速，常有头痛、呕吐等颅内压增高症状，头颅CT表现为高密度影，可与脑梗死相鉴别。2.脑肿瘤：起病相对隐匿，可伴有头痛、呕吐、视力下降等症状，头颅MRI等检查有助于明确诊断，与脑梗死的急性起病及影像学表现不同”。诊疗计划1.进一步检查根据患者的病情和诊断需要，列出进一步需要进行的检查项目。如“1.完善脑血管造影检查，明确脑血管病变情况；2.进行基因检测，排除遗传性神经系统疾病”。2.治疗方案（1）一般治疗：包括卧床休息、饮食调整、心理护理等。“患者卧床休息，给予低盐、低脂饮食，加强心理护理，安慰患者，缓解其紧张情绪”。（2）药物治疗：根据诊断选择合适的药物，说明药物的名称、剂量、用法等。“1.抗血小板聚集：阿司匹林肠溶片100mg，口服，每日1次；2.调脂稳定斑块：阿托伐他汀钙片20mg，口服，每晚1次；3.改善脑循环：丹参注射液20ml加入5