组合外固定支架配合VSD治疗开放性胫腓骨GustiloⅢ型骨折一期处理中的临床观察

10/10组合外固定支架配合VSD治疗开放性胫腓骨GustiloⅢ型骨折一期处理中的临床观察摘要：目的：探讨组合外固定支架配合VSD在治疗开放性胫腓骨GustiloⅢ型骨折一期处理的临床研究中的治疗优势；方法：选取2017年9月至2020年5月于甘肃省中医院收治的胫腓骨开放性骨折患者共30例，将患者分成对照组和治疗组，治疗组21例，行组合外固定支架配合封闭式负压引流装置（VSD）治疗，对照组9例，给予组合外固定支架固定后，予常规换药治疗，其他治疗方案均一致。结果：观察组的术后愈合时间以及感染率均明显少于对照组，术后骨折愈合率与总有效率均明显高于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）；结论：在开放性胫腓骨GustiloⅢ型骨折一期处理的临床治疗中行组合外固定支架配合VSD治疗能够显著提高临床治疗效果和预后效果，具有较高的应用价值。关键词：开放性胫腓骨骨折；GustiloⅢ型；术后感染；ＶＳＤ；临床疗效开放性胫腓骨骨折依照Gustilo-Anderson分型ADDINCNKISM.UserStyleADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[1]且是目前最为常用的开放性损伤分型方式，依据创面面积，软组织损伤、污染程度及骨折类型进行分类。在GustiloⅢ分型中又依据创面缺损部是否存在软组织覆盖、是否存在肌腱及骨外漏、血管神经及严重污染程度分类为ⅢA型、ⅢB型、ⅢC型（如下表1）。开放性胫腓骨骨折愈合后期并发多种严重继发病，如软组织的感染，骨折不愈合及骨髓炎的形成。上诉危险因素严重干扰患者的肢体功能活动及生活工作ADDINCNKISM.UserStyleADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[2]。本次研究通过收集观察30份开放性胫腓骨骨折GustiloⅢ型病例的治疗方案，即患者急诊入院接收治疗至出院后连续半年以上的随访期间提供临床干预及患肢功能指导康复锻炼，临床干预以采用单侧外固定支架配合VSD应用进行一期骨折解剖位固定、抗感染、促进创面生长治疗，并为后期治疗包括植皮、皮瓣移植、植骨创造条件。依据本次研究进行评估当前治疗方案的有效性，以提高开放型胫腓骨骨折的康复率和生存率。1资料与方法1.1临床病例2017年9月至2020年5月，甘肃省中医院收治的胫腓骨开放性骨折患者共30例，其中男19例，女11例；年龄最小者28岁，最大54岁；致伤原因：其中车祸伤13例，农业机械伤10例，其他类型损伤7例。左下肢18例，右下肢12例。根据Gustilo－Aderson分型，ⅢA型12例，ⅢB型9例，ⅢC型9例。根据外固定架使用的适应症，GustiloⅢ型的患者全部给予外固定支架以固定骨折。Gustilo－AdersonⅢC型的患者因严重污染并伴有动脉损伤充分告知患者及家属病情后予截肢治疗。依据患者是否签署封闭式负压引流装置（VSD）外用器械使用知情同意书，将患者分成对照组和治疗组，治疗组21例，行封闭式负压引流装置（VSD）治疗，对照组9例，行常规换药治疗，其他治疗方案均一致。所有患者均未合并其他损伤，伤后至手术时间2h～14h，平均约5.5h。住院时间为18～60d，平均约28d。1.2治疗方法1.2.1术前处理依据中国开放性骨折诊断与治疗指南2019版ADDINCNKISM.UserStyleADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[1]开放伤的术前处理原则，主张抗生素越早使用术后抗感染效果越显著，术前患者入院后立即使用合适的抗生素进行预防性注射及破伤风的被动免疫。GustiloⅢ型患者血管损伤严重，术前止血以维持生命体征，失血伴随血压下降、失血性休克者应及时备血；同时失血情况下也会出现电解质紊乱和酸碱平衡失调，术前和术中充分补液以调节机体微循环。评估患者损伤程度及是否存在心肺等基础性疾病。患者疑似出现筋膜间室综合征，应尽快行进行诊断排除和减压处理。尽可能排除手术禁忌和提高患者手术承受能力。1.2.2手术方法开放性损伤于伤后2h～12h进行急诊手术ADDINCNKISM.UserStyleADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[3]。一期手术一般采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，麻醉后患者取仰卧位，上止血带，若大血管破裂或断离患者，应将止血带行充气加压止血。患肢用生理盐水、双氧水交替反复冲洗创面，清洗掉损伤后携带泥土、碎衣物、木屑等异物，表1开放性骨折的GustiloⅢ型分型ADDINCNKISM.UserStyleADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[5]分型伤口类别ⅢA型ⅢB型ⅢC型尽管有广泛的撕脱伤及及组织瓣形成，或为高能量损伤，不管伤口大小，骨折处有适当的软组织覆盖。广泛的软组织损伤和缺损，伴有骨膜剥脱和骨组织暴露，伤口严重的污染开放骨折伴有需要修复的动脉损伤。随后行常规外科消毒，铺无菌巾，根据患者病情程度和身体综合素质的评估，对于体型正常成人，止血带压力常规给予40kpa，体型强壮的成人可给予45kpa，体型瘦弱的成人及未成年人给予35kpa。术中依据处理开放性伤口原则行清创术，处理术野范围内皮肤、浅筋膜、韧带、肌肉、血管神经及碎骨等组织，一般清除电刺激失去活力且变暗黑色类肌肉组织，严重污染的碎骨片、血管、神经。依据3L、6L、9L原则使用生理盐水对创口进行冲洗，清除残存淤血、及外源性异物，冲洗完再行清创术，反复进行三次。若非主要供血的动静脉血管缺损严重，可行结扎术，若供血区动静脉损伤，行显微外科技术进行血管吻合，以恢复血供。软组织清理完成后行骨折固定术，开放伤的固定装置首选外固定架，将骨折固定完成后，常规给予封闭式负压引流装置（VSD）（国食药监械（进）字2014第3660045号）进行伤口覆盖，使用纱布及其他辅料进行包扎。患者若拒绝使用封闭式负压引流装置（VSD），术后12h给予再次清创探查和无菌辅料包扎，定期给予常规换药处理。二期手术的施行依据术后患肢感染控制情况，一期术后部分软组织经过1周抗感染治疗后依然出现变性、坏死，二期手术清除变性、坏死组织，多次反复使用生理盐水冲洗，清理完毕使用VSD进行创面覆盖或者常规无菌辅料包扎。三、四期手术的施行依据负压吸引物的性质、创面软组织情况进行评估，若感染控制良好，施行皮瓣移植手术或植皮术。1.2.3术后处理一期术后评估患者生命体征，严重创伤致患者体征不稳定者，立即转入重症监护科进行专科化治疗，待平稳后转入普通病房。生命体征平稳患者一般术后进行抗感染治疗7天ADDINCNKISM.UserStyleADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[4]；抬高患肢，下肢可垫软枕致膝关节维持屈曲45—60°；VSD负压吸引机器进行持续性电动负压吸引，间断查看VSD辅料包扎完整度，若漏气漏液和创口覆盖不完全时，立即更换负压引流装置。对于未使用VSD患者，定期给予常规换药。防止深静脉血栓形成，给予肝素钠注射液，用药时长依据创口大小、损伤肌肉血管程度。定时查看下肢末梢血运4天。二期手术后同一期手术后护理，控制感染，促进患肢软组织生长。一般三期手术时，施行皮瓣移植手术或植皮术。若施行皮瓣移植术，术后7天内每日三次查看皮瓣血运，给予皮瓣常规护理，使用肝素钠注射液防止血栓形成，48小时后进行皮瓣换药处理，常规使用温0.9%盐水及新吉尔灭溶液（盐水：新洁尔灭=500：20）冲洗，用酒精涂擦清洁外渗淤血，大量纱布块进行松散包扎，嘱患者禁止下地并抬高患肢以促进患肢血循环恢复。皮瓣术后7天行常规外科换药。术后每日给予外固定支架针道消毒处理，酒精纱布更换两次，防止针道口感染。每天嘱患者专业康复指导以加强患肢功能锻炼。待皮瓣生长良好后行骨的矫形、植骨术，给予外固定架矫正轴线偏差，定期门诊摄X线片检查，查看骨折愈合状态，并指导患肢进行功能康复锻炼，当X线片示骨折愈合良好且处于对位对线状态，给予拆除外固定支架。1.3观察指标为保证研究的同一性、可比性，本研究两组患者均进行了随访，并进行了组间随访比较，随访时间从10-30个月。对组合外固定支架结合负压封闭引流(VSD)技术治疗组病例和组合外固定支架结合早期彻底清创后给予创面常规换药及无菌辅料包扎治疗组病例术后随访采用门诊复查与电话、信件相结合的方式进行，每月定期门诊及摄片检查了解伤口和骨折愈合情况。按照骨折愈合的标准来检验:(1)局部无压痛及纵向叩击痛;(2)局部无反常活动;(3)X线处显示骨折线模糊，有连续性骨痂通过骨折线;(4)外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向上向前平举lkg重量达1分钟;下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，并不少于30步;(5)连续观察2周骨折处不变形。愈合时间为从观察开始之日起倒算到手术日，其所历时间为临床愈合所需时间。1.4统计分析选用SPSS19.0统计软件进行如下统计分析，检验水准均为a=0.05，即当P<0.05时有统计学差异。对胫排骨GustiloⅢ型骨折两组组内伤口愈合时间、骨折愈合时间均进行t检验。2结果表2治疗组和对照组伤口愈合时间比较分析表2治疗组和对照组伤口愈合时间比较分析病例组愈合时间(d)平均愈合时间(d)VSD(N=21)常规换药（N=9）18--4524--38521.5±5.15115.0±6.25α=0.05P＜0.001＜0.05，具有统计学意义。表3治疗组和对照组骨折愈合时间比较分析表3治疗组和对照组骨折愈合时间比较分析病例组愈合时间(月)平均愈合时间(月)VSD(N=21)常规换药（N=9）6--136--328.5±1.4514.5.0±5.23α=0.05P=0.000＜0.05，具有统计学意义。3讨论在临床中，开放性胫腓骨骨折临床病案年发生率很高，主要原因多发于交通事故及违规高危性农耕活动中。在病例中骨折同时伴随软组织不同程度的撕裂伤，如皮肤筋膜的缺失、肌腱韧带的损毁、血管神经等组织的离断。对开放性胫腓骨骨折的患者自入院至出院之间的治疗过程中，潜藏着诸多危险因素，如损伤后出现大出血、失血性休克；手术过程中可因清创、外固定支架使用并发许多损害性症状，包括软组织坏死感染、针道口感染、血管神经损伤、肌肉或肌腱损伤、骨折处的延迟愈合、筋膜间室综合征、再骨折等并发症；术后护理阶段出现骨质和软组织感染、坏死，导致残端出现不可逆转性的损毁，增加了患者的痛苦和二次手术的经济负担。患者入院后首先对开放伤的紧急处理及对患者生命体征、伤情的评估，对创面加压包扎及断离大血管结扎以止血，防止失血性休克。伤情评估过程中，对于并发症的诊断应谨慎，防止漏诊，如对筋膜间室综合征的防治，尽早对软组织进行切开减压。抗生素、破伤风等疫苗的应用，开放伤诊断与治疗指南（2019版）ADDINCNKISM.UserStyleADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[1]中指出，抗生素的选用，原则上越早使用抗感染效果越明显，术前一般选用广谱抗菌素。GUstiloⅢ型的手术处理过程一般采取分期处理原则，一期手术应当按照清创探查、骨折外固定、VSD覆盖抗感染治疗，二期及以上分期手术多以加强抗感染治疗，清理坏死组织及异物，探查软组织及骨质血运状况，若创面感染控制效果佳，给予植皮或者皮瓣移植治疗。3.1清创术清创探查及骨折外固定对于下肢解剖结构的熟悉程度要求很高，应当充分熟悉掌握下肢的断面解剖结构及外固定支架的穿针相对安全区和危险区，清创探查应当充分遵守开放伤清创原则。清创对于手术时间的把握、伤口缝合时间与方法、清创工具的选用、清理失活及坏死软组织结构需要进行精细地筛选和操作。有相关研究表明ADDINCNKISM.UserStyleADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[6]，对于GustiloⅢ型骨折的首次清创最佳时间应小于6h，术后患者感染率比大于6h患者的感染率，且感染程度相对较轻，感染控制效果显著及愈合率高；清创工具的选用也相应地降低伤口感染率，乔万庆等研究ADDINCNKISM.UserStyleADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[7]关于清创水刀的应用对开放性创面的清创，研究结果显示清创水刀技术的清创时间较传统清创术明显缩短，能更快清除创面污染，减少创面出血时间，更有效率地调整治疗方案，进一步控制感染。潘勇ADDINCNKISM.UserStyleADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[8]研究表明，手术时间的长短是术后创面感染的危险因素之一，快捷、有效地进行手术对创面的抗感染治疗有着极其重要的意义。清创过程中，对失活和坏死软组织的判断要求极高，高年资医师清创经验丰富，术后感染率也会随着清创技术的熟练度而降低，清除的软组织包括存在污染的皮缘、浅筋膜、韧带肌腱，严重污染的血管神经，还有存留于骨折断端间的碎骨片。清创及探查过程中，尽可能保留肌肉、血管神经，骨折断端的游离面进行刮除表面骨质，多次反复使用生理盐水清洗，清创后出现的腔隙应使用50ml的空针管至少冲洗三次以上。GustiloⅢ型的开放性伤口皮肤缺损严重，肌肉等皮下软组织暴露，ⅢB型、ⅢC型存在着骨质外漏，伤口的闭合采用多次清理分期缝合的方式，在创面进行闭合覆盖前首先应对创面进行止血，创面止血不彻底是加重感染的危险因素，长期的慢性渗血会导致患者贫血，严重出现失血性休克，加大后期手术难度。周斌ADDINCNKISM.UserStyleADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[8]等对GustiloⅢ型骨折创面清创后伤口闭合的时机和方法选择进行总结，不同类型的软组织缺损、污染程度较大的创面选择合适的时机和方法能有效提高愈合效果。3.2外固定支架固定开放性胫腓骨骨折GustiloⅢ型骨折处骨质缺失严重，多属不稳定型骨折，生物力学方面，下肢纵向机械解剖力线完全丢失。外固定支架具备坚强的稳定性，使用外固定支架能进一步维持下肢长度，辅助恢复下肢力线，且可以定期调整支架配合骨折愈合生长，防止骨畸形愈合。对于外固定支架的使用，应该遵守两大原则，即生物力学方面和固定针置入技术，充分把握和应用生物力学原则，以维持骨折处对位对线，稳固骨折断端的稳定性。目前国内外固定支架类型大多为单臂型、混合式型、伊里扎洛夫型、泰勒型、奥尔托夫型及配套半针及全针。ADDINCNKISM.UserStyle汪松ADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[10]等对五种骨外固定器的结构稳定性与骨折复位疗效进行综合评价，研究得出椭圆拟合结合三维测量配合泰勒型外固定架能够精确闭合复位胫骨干骨折，且临床疗效显著。目前对外固定支架治疗开放性胫腓骨骨折GustiloⅢ型的诸多临床疗效研究总结出，相对于使用石膏固定、牵引技术、内固定技术治疗，外固定突显出诸多优点，IlizarovADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[15]提出外固定架可以提供外力和应力刺激，促进细胞增殖、生物合成，达到软组织生长和成骨状态。外固定具备坚强的稳定性，维持下肢的解剖结构长度和生物力线，辅助患肢进行早期活动锻炼；便于监视创面周围软组织、血管神经、皮瓣移植术后皮瓣生长状况，有效进行抗感染治疗的评估，及时调整治疗方案。对于外固定架稳定性，存在5个因素决定其坚强程度：固定针杆距离断端的间距（x）、针杆置入骨块间的深度（y）、与纵行长骨平行的外连杆和长骨之间高度（z）、纵行平行外连杆数量（N）、外固定架组合型（M）。X和z值越小越坚强，y和N值越大越坚强，M多采用三角形模型进行组合。给骨折打外固定支架时，充分考虑5大因素，选择适宜骨折愈合的坚强度，外固定支架与下肢骨形成稳定组合的同时，不能太过于坚强。支架不稳定和过度坚强均会造成骨折端的迟缓愈合或不愈合。应用外固定架时，不应过于强调完全解剖复位，目的在维持下肢纵向力线。固定针置入对断层解剖的学习要求很高，熟悉穿针位置血管神经的穿行，肌腱、韧带等组织的附着，另外穿针位置的选择是最重要的，防止针杆置入关节内，导致其他关节功能的缺失和针道感染进入关节内继发感染。穿针时防止造成骨质热损伤，避免形成环形骨坏死。另外，在穿针时避免针道处发生再次骨折。注意对并发症的防治及术后护理。3.3VSD抗感染治疗及皮瓣移植抗感治疗对于开放性胫腓骨GustiloⅢ型骨折的治疗方案是不可缺少的一部分，从一期手术后至皮瓣移植术后护理阶段，均需要进行抗感染处理。有相关研究显示ADDINCNKISM.UserStyleADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[11]，一期术后72h对创面分泌物行细菌培养，检测出葡萄球菌、肠球菌、大肠埃希氏菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯氏菌、铜绿假单胞菌。并指出术后72h为细菌感染率最高，依据术后72h检测出感染风险高的菌株的药敏结果选用高敏感性抗生素进行抗感染治疗。一期手术后配合封闭式负压引流装置（VSD）对创面进行覆盖；伴随坏死组织面积较大者，给予庆大霉素配合0.9%NaCL盐水灌洗和强力引流吸引；二期及多期手术后，软组织感染的监测与诊断是临床难点，对微生物的监测常规采用创面分泌物细菌培养技术。检测结果准确但不能早期检测出细菌感染情况。陈思凯ADDINCNKISM.UserStyleADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[12]等通过对血清SAA和β-防御素-3的研究来进一步对术后炎症反应的早期监测；当血清监测出SAA水平较高,β-防御素-3水平较低时，可能提示骨折术后早期感染。吴晖等ADDINCNKISM.UserStyleADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[13]对术后血清炎症因子CRP、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-18变化与术后切口感染的研究中，CRP、TNF-α、IL-6、IL-8、IL-18数值的升高用于鉴别术后正常应激反应和术后切口感染；上述炎症因子可作为辅助诊断感染的血清学标志物。VSD技术的引入及应用越来越普及，大量研究表明，VSD技术抗感染治疗优于传统常规换药等抗感染治疗，VSD工作原理是将创面暴露于连续或间期的密闭负压状态下，通过提供负压条件蒋软组织中的异物及坏死变性的渗液吸出，促进创面改善水肿症状和刺激软组织机化形成肉芽组织。常规处理开放性损伤严重的创面时，通常遵守着TIME原则ADDINCNKISM.Ref.{67401320040E4465AD087F8A1E6CDBB1}[14]，VSD的干预过程不仅遵从TIME原则，而且在无菌技术上更具有优势，如负压环境下，创面和外界不相通，更有效降低微生物的进一步污染，持续或间期的负吸引力破快微生物膜，对微生物的增殖和代谢进行干预，进而降低感染症状。组合外固定架联合VSD使用的治疗优势：（1）开放性胫腓骨GustiloⅢ型骨折传统切开复位手术，切口暴露大，骨折复位时骨膜剥离严重，骨折端延迟愈合或不愈合发生概率很高，组合外固定架的使用可以提高疗效。（2）组合外固定架配合VSD技术手术操作流程极大程度变得简单易行，治疗周期变短，充分为患者解决痛苦和医疗费用问题。（3）外固定架对骨折端提供坚强的稳定性，患者可以早期康复训练，主动练习股四头肌可以有效预防下肢深静脉血栓，或者进行其他康复训练，改善关节功能和防止骨质疏松。缺点：（1）外固定架联合VSD使用，对于损伤严重的创面，负压状态会压迫血管和神经，导致肢体远端血运减少和神经压迫，继而出现肌肉萎缩、肢体缺血坏死等不可逆性症状。（2）对于血管神经浅表或者暴露后清创显微缝合后的创面，VSD的使用直接会破坏血管神经，导致变性坏死。（3）在护理观察方面，VSD包裹下不易对创面血运状态的评估观察和创面微生物分布状态的及时检测。治疗周期长，植入固定针出现的针道会出现感染和松动。（4）骨折复位时不易达到完全解剖复位标准，可能会导致肌腱韧带、血管神经的嵌顿，损伤血管神经和导致骨折的不愈合或者延迟愈合。开放性胫腓骨GustiloⅢ型骨折感染控制状况改善后，对缺损的胫骨行骨瓣移植术，一般手术设计选择取髂骨作为移植骨，自体骨的应用能够有效避免骨折断端的不愈合，促进骨质缺损处的生长，和恢复下肢生物力线。软组织缺损严重的创面行皮瓣移植术，皮瓣手术方案多选择双蒂滑行皮瓣术和股前外侧皮瓣术。行皮瓣移植术后，应积极对移植皮瓣血运状况、渗出和分泌物进行观察，防止血栓形成和皮瓣感染坏死。综上所述，本次研究通过对整个治疗过程中经验与方法的总结及做回归性分析，更加规范治疗方案和提高开放型胫腓骨骨折GustiloⅢ型的治愈率。组合外固定架联合VSD使用使骨愈合的同时，缺损的软组织也能进行同期修复，极大地缩减了治疗周期，避免了长期治疗过程中并发症的出现，将开放性胫腓骨GustiloⅢ型骨折治疗思路和方法更加标准化和简便易操作。ADDINCNKISM.Bib参考文献[1]中华医学会骨科学分会创伤骨科学组,中华医学会骨科学分会外固定与肢体重建学组,中国医师协会创伤外科医师分会创伤感染专业委员会,等.中国开放性骨折诊断与治疗指南(2019版)[J].中华创伤骨科杂志,2019,21(11):921-928.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7600.2019.11.001.