中医门诊针灸病历范文

中医门诊针灸病历范文患者姓名：林XX性别：女年龄：45岁就诊日期：20XX年X月X日初诊/复诊：初诊一、主诉反复颈部疼痛伴右上肢麻木3年，加重1周。二、现病史患者于3年前无明显诱因出现颈部疼痛，呈酸痛感，时轻时重，劳累及长时间低头后症状加重，休息后可缓解。期间曾自行外用膏药、按摩等治疗，症状有一定改善，但仍时有发作。近1周来，因工作繁忙，长时间伏案，颈部疼痛明显加重，疼痛呈刺痛样，且向右上肢放射，伴有右上肢麻木，以拇指、食指及中指为甚，夜间睡眠时症状加剧，严重影响睡眠质量。患者自发病以来，无头晕、恶心、呕吐，无行走不稳等症状，饮食、二便正常。三、既往史既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。四、个人史生于本地，久居本地，无外地长期居住史，从事文案工作，长期伏案，有吸烟史10年，平均10支/日，偶有饮酒。五、家族史家族中无类似疾病史，无遗传倾向的疾病史。六、体格检查1.一般情况体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自动体位，查体合作。2.头面五官头颅无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇红润，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。3.颈部颈椎生理曲度变直，颈部肌肉紧张，尤以右侧斜方肌、胸锁乳突肌为甚。C4-C7棘突及棘旁右侧压痛明显，并向右上肢放射。双侧肩部肌肉无明显萎缩。臂丛神经牵拉试验（右侧）阳性，椎间孔挤压试验（右侧）阳性。4.上肢右上肢皮肤感觉减退，以拇指、食指及中指背侧明显。右上肢肌力V级，但握力较左侧减弱。肱二头肌、肱三头肌反射正常，桡骨膜反射正常，霍夫曼征阴性。5.脊柱及四肢脊柱无侧弯，腰骶部无压痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如。双下肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。6.腹部腹部平坦，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。七、辅助检查1.颈椎X线正侧位片颈椎生理曲度变直，C4-C7椎体边缘骨质增生，椎间隙未见明显变窄。2.颈椎CT平扫C4-C5、C5-C6椎间盘轻度突出，硬膜囊轻度受压。八、中医诊断1.病名：项痹2.证型：气滞血瘀证九、西医诊断1.神经根型颈椎病十、辩证分析患者因长期伏案工作，颈部肌肉劳损，气血运行不畅，气滞血瘀，不通则痛，故见颈部疼痛；瘀血阻滞，气血不能濡养上肢经络，故出现右上肢麻木。舌暗红，苔薄白，脉弦涩均为气滞血瘀之象。十一、针灸治疗方案1.选穴原则根据患者的症状、体征及经络气血运行理论，遵循近部选穴、远部选穴和对症选穴相结合的原则。2.具体穴位-颈部局部穴位：风池（双侧）、天柱（双侧）、颈夹脊（C4-C7，右侧）、大椎。-上肢穴位：肩髃（右侧）、曲池（右侧）、手三里（右侧）、外关（右侧）、合谷（右侧）。-辨证配穴：膈俞（双侧）、血海（双侧）以活血化瘀。3.操作方法-常规消毒：用75%酒精棉球对所选穴位皮肤进行常规消毒。-进针：选用0.30mm×40mm毫针，风池穴向鼻尖方向斜刺0.8-1.2寸，天柱穴直刺0.5-0.8寸，颈夹脊穴直刺0.5-1寸，大椎穴向上斜刺0.5-1寸，肩髃穴直刺1-1.5寸，曲池穴直刺1-1.5寸，手三里穴直刺0.8-1.2寸，外关穴直刺0.5-1寸，合谷穴直刺0.5-1寸，膈俞穴向脊柱方向斜刺0.5-0.8寸，血海穴直刺1-1.5寸。-行针：得气后，采用提插捻转补泻法，颈部及上肢穴位以泻法为主，膈俞、血海穴以补法为主。留针30分钟，期间每隔10分钟行针1次。-艾灸：留针期间，在大椎穴、颈夹脊（C4-C7，右侧）穴位上各加温和灸1壮，以皮肤红晕为度，以温通经络，散寒止痛。十二、其他治疗1.推拿按摩在针刺治疗后进行推拿按摩。患者取俯卧位，先以滚法、揉法、按法等手法放松颈部及肩部肌肉约10分钟，重点放松斜方肌、胸锁乳突肌、肩胛提肌等。然后用拇指点按风池、天柱、肩井、天宗等穴位，每穴约1分钟，以酸胀为度。最后进行颈椎微调手法，如颈椎斜扳法（注意手法要轻柔，避免暴力），以调整颈椎关节位置，纠正椎间关节紊乱。每周进行3次推拿按摩治疗。2.中药熏蒸采用活血化瘀、通络止痛的中药方剂进行熏蒸治疗。方剂组成：乳香15g、没药15g、木瓜20g、防风15g、伸筋草20g、透骨草20g、苏木15g、红花15g、川芎15g。将上述药物装入布袋中，放入熏蒸机中加热煮沸后，熏蒸颈部及肩部，温度以患者能耐受为度，每次熏蒸20分钟，每周进行2次。十三、医嘱1.注意休息，避免长时间伏案工作，工作1小时左右应起身活动颈部5-10分钟。2.睡眠时应选择合适的枕头，枕头高度以8-10cm为宜，保持颈椎的生理曲度。3.颈部注意保暖，避免受寒。4.进行适当的颈部功能锻炼，如米字操等，但要注意动作轻柔，避免过度劳累。5.按医嘱按时进行针灸、推拿及中药熏蒸治疗，定期复诊。十四、复诊记录第一次复诊（20XX年X月7日）1.症状经过1周的针灸、推拿及中药熏蒸治疗后，患者颈部疼痛较前减轻，右上肢麻木症状也有所缓解，夜间睡眠质量有所改善。2.体征颈部肌肉紧张度较前缓解，C4-C7棘突及棘旁右侧压痛减轻，臂丛神经牵拉试验（右侧）仍为阳性，但疼痛程度减轻，椎间孔挤压试验（右侧）弱阳性。右上肢皮肤感觉较前有所恢复，握力较前增强。3.治疗调整继续原针灸治疗方案，穴位及操作方法不变。推拿按摩增加颈部肌肉的放松手法时间，加强穴位点按的力度。中药熏蒸方剂不变，继续进行治疗。第二次复诊（20XX年X月14日）1.症状患者颈部疼痛明显减轻，右上肢麻木范围缩小，程度减轻，仅在长时间活动后仍有轻微麻木感。睡眠基本正常。2.体征颈椎生理曲度稍有改善，颈部肌肉松软。C4-C7棘突及棘旁右侧压痛不明显，臂丛神经牵拉试验（右侧）阴性，椎间孔挤压试验（右侧）阴性。右上肢皮肤感觉基本恢复正常，握力与左侧相近。3.治疗调整针灸治疗减少艾灸的壮数，改为在大椎穴加温和灸1壮，颈夹脊穴不再艾灸。推拿按摩以巩固疗效为主，减少颈椎微调手法的使用频率。中药熏蒸继续进行，每周1次。第三次复诊（20XX年X月21日）1.症状患者颈部疼痛及右上肢麻木症状基本消失，无明显不适。2.体征颈椎各项检查均正常，臂丛神经牵拉试验、椎间孔挤压试验均阴性。右上肢肌力、感觉、反射均正常。3.治疗调整停止针灸治疗，继续进行推拿按摩2次以巩固疗效，停止中药熏蒸治疗。嘱患者继续注意颈部保养，坚持颈部功能锻炼。十五、随访记录在治疗结束后1个月、3个月、6个月分别对患者进行随访。随访结果显示，患者颈部疼痛及右上肢麻木症状未再复发，颈椎活动正常，生活及工作恢复正常。患者对治疗效果满意。十六、总结本病例为神经根型颈椎病患者，中医诊断为项痹（气滞血瘀证）。通过针灸、推拿按摩、中药熏蒸等综合治疗方法，配合颈部功能锻炼及生活方式