糖尿病性周围神经病的护理个案

糖尿病性周围神经病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者张某，男性，65岁，退休工人，因“双下肢麻木、疼痛3年，加重1周”于2025年3月10日入院。患者20年前确诊2型糖尿病，初始口服“二甲双胍片0.5gtid”降糖治疗，近5年因血糖控制不佳改为“甘精胰岛素注射液18Uqn皮下注射+阿ka波糖片50mgtid餐前嚼服”。患者既往有高血压病史15年，血压最高达160/95mmHg，长期口服“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史。患者吸烟史40年，每日约10支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。患者小学文化程度，与老伴同住，子女均在外地工作，经济条件尚可。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现双下肢远端麻木感，呈“袜套样”分布，夜间明显，偶有针刺样疼痛，未引起重视，未正规诊治。近1年来麻木范围逐渐向上扩展至膝关节以下，疼痛频率增加，影响睡眠质量。1周前患者因受凉后双下肢麻木、疼痛症状明显加重，疼痛VAS评分达7分，夜间难以入睡，行走时感下肢无力，易疲劳，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“2型糖尿病性周围神经病”收入我科。入院时患者精神状态欠佳，食欲尚可，睡眠差，二便正常，近1个月体重无明显变化。（三）体格检查T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：135/82mmHg，身高165-，体重70kg，BMI：25.7kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。神经系统专科检查：意识清楚，言语流利，定向力正常。颅神经检查未见异常。四肢肌力：双上肢肌力5级，双下肢近端肌力5级，远端肌力4级。肌张力正常。腱反射：双侧肱二头肌、肱三头肌反射正常，双侧膝反射、跟腱反射减弱。感觉功能：双下肢膝关节以下痛觉、温度觉减退，振动觉减弱（128Hz音叉放置于内踝处，患者仅能感知3秒，正常应≥10秒），两点辨别觉障碍（双足底两点辨别觉距离为10mm，正常应≤5mm）。闭目难立征阳性（睁眼时能站稳，闭眼后身体摇晃明显）。病理征未引出。（四）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖8.7mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖13.2mmol/L（正常范围＜7.8mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.5%（正常范围4.0-6.5%）。2.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶28U/L（正常范围0-40U/L），谷草转氨酶25U/L（正常范围0-40U/L），尿素氮5.6mmol/L（正常范围2.9-8.2mmol/L），肌酐88μmol/L（正常范围53-106μmol/L），尿酸320μmol/L（正常范围150-416μmol/L），血钾4.2mmol/L（正常范围3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常范围135-145mmol/L）。3.血脂：总胆固醇5.8mmol/L（正常范围＜5.2mmol/L），甘油三酯2.1mmol/L（正常范围＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L（正常范围＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L（正常范围＞1.04mmol/L）。4.神经电生理检查：双侧腓肠神经感觉神经传导速度（SCV）28m/s（正常范围＞40m/s），双侧胫神经运动神经传导速度（MCV）35m/s（正常范围＞45m/s）；双侧腓总神经运动神经传导速度38m/s（正常范围＞45m/s），波幅降低。提示双侧下肢周围神经中度损害，以轴索变性为主，伴脱髓鞘改变。5.足部检查：双足皮肤干燥，皮温稍低，双足背动脉搏动减弱，左侧更明显。右足底可见一处约0.5-×0.3-皮肤角化灶，无破损、渗液。趾甲增厚、变形，有甲癣。6.其他检查：心电图示窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片示双肺纹理清晰，心影大小正常。腹部B超示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。（五）护理评估1.疾病认知：患者对糖尿病性周围神经病的病因、x及并发症了解较少，仅知道“血糖高会伤神经”，但不清楚具体的预防和护理措施，服药依从性一般，偶尔漏服阿ka波糖片。2.疼痛与睡眠：患者双下肢疼痛VAS评分7分，夜间疼痛明显，导致睡眠质量差，每日睡眠时间约4-5小时，易醒，醒后难以入睡。3.感觉与运动功能：双下肢感觉减退，存在麻木、刺痛感，远端肌力稍减弱，行走时易疲劳，有跌倒风险。4.足部护理：患者足部皮肤干燥，有角化灶，趾甲变形，足背动脉搏动减弱，自我足部护理能力不足，未养成每日检查足部的习惯。5.生活方式：吸烟、少量饮酒，饮食控制不佳，喜食甜食和油腻食物，每日主食摄入量约300g，蔬菜摄入不足。缺乏规律运动，仅偶尔散步，每次约10分钟。6.心理状态：因长期疼痛和睡眠差，患者出现焦虑情绪，担心病情x影响生活质量，对治疗缺乏信心。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.慢性疼痛：与糖尿病性周围神经损害导致神经传导异常有关。2.睡眠形态紊乱：与双下肢疼痛夜间加重有关。3.感觉紊乱：与周围神经感觉纤维受损有关。4.有跌倒的风险：与下肢感觉减退、肌力减弱及平衡功能障碍有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与足部感觉减退、皮肤干燥、角化灶及循环不良有关。6.知识缺乏：与对糖尿病性周围神经病的疾病知识、自我护理方法及用药知识了解不足有关。7.焦虑：与长期疼痛、睡眠差及担心病情x有关。8.血糖控制不佳：与饮食控制不当、用药依从性差及缺乏运动有关。（二）护理目标1.患者双下肢疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下，夜间疼痛不影响睡眠。2.患者睡眠质量改善，每日睡眠时间达到6-8小时，睡眠深，不易醒。3.患者及家属能正确识别感觉紊乱的表现，掌握自我保护方法，未发生因感觉障碍导致的意外损伤。4.患者住院期间未发生跌倒事件，掌握预防跌倒的措施。5.患者足部皮肤保持完整，角化灶逐渐改善，无新发皮肤破损或感染。6.患者及家属能复述糖尿病性周围神经病的病因、临床表现、并发症及自我护理要点，用药依从性提高，漏服药物次数减少至0次/周。7.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通病情，对治疗充满信心。8.患者血糖控制达标，空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在＜10.0mmol/L，糖化血红蛋白逐渐降至7.0%以下。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.药物护理：遵医嘱给予普瑞巴林胶囊75mgbid口服，告知患者药物的作用机制、用法用量及可能的不良反应（如头晕、嗜睡等）。用药后密切观察患者疼痛变化及有无不良反应，患者服药第3天出现轻微头晕，告知其卧床休息时缓慢改变体位，避免突然起立，症状逐渐缓解。同时遵医嘱给予维生素B1片10mgtid口服、甲钴胺注射液0.5mgqd静脉滴注，营养神经，促进神经修复。2.物理治疗：协助患者进行双下肢温水足浴，水温控制在37-40℃，每次15-20分钟，每日1次，促进下肢血液循环，缓解麻木疼痛。足浴后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是趾间。同时给予双下肢穴位按摩，选取足三里、阳陵泉、三阴交等穴位，每个穴位按摩3-5分钟，力度适中，每日2次。此外，遵医嘱给予低频脉冲电治疗，电极片放置于双下肢腓肠肌处，强度以患者感觉舒适、能耐受为宜，每次20分钟，每日1次。3.疼痛评估与记录：每日早晚各评估患者疼痛VAS评分1次，记录疼痛的部位、性质、持续时间及缓解情况。患者入院第1天VAS评分7分，第3天降至5分，第7天降至3分，第14天降至2分，疼痛症状明显缓解。4.心理干预：与患者沟通交流，倾听其疼痛感受，给予心理支持和安慰，指导患者采用深呼吸、渐进式肌肉放松训练等方法缓解疼痛。每日指导患者进行放松训练1次，每次15分钟，帮助患者转移注意力，减轻疼痛感知。（二）睡眠护理1.创造良好睡眠环境：保持病室安静、整洁，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，光线柔和。夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，减少外界干扰。2.调整睡眠习惯：指导患者规律作息，每日固定时间上床睡觉和起床，即使夜间睡眠差，白天也避免长时间午睡（午睡时间控制在30分钟以内）。睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免吸烟和饮酒。3.缓解睡前疼痛：睡前协助患者进行温水足浴和下肢按摩，遵医嘱按时服用止痛药，确保患者在疼痛缓解状态下入睡。4.睡眠评估与干预：每日评估患者睡眠质量，记录睡眠时间、入睡时间、觉醒次数等。患者入院初期每日睡眠时间约4-5小时，入睡困难，觉醒次数多。通过上述护理措施，患者入院第5天睡眠时间达到6小时，第10天达到7小时，睡眠质量明显改善，入睡时间缩短，觉醒次数减少。（三）感觉紊乱护理1.感觉评估：每日评估患者双下肢感觉功能，包括痛觉、温度觉、振动觉及两点辨别觉，记录感觉变化情况。2.自我保护指导：告知患者因感觉减退，日常生活中要注意避免烫伤（如使用热水袋时水温不宜过高，避免直接接触皮肤）、冻伤（冬季注意下肢保暖）、割伤（修剪趾甲时避免剪伤皮肤，做家务时戴手套）。指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿紧身衣裤，以减少对皮肤的刺激。3.环境安全管理：保持病室地面干燥、清洁，无障碍物。床栏拉起，防止患者坠床。患者下床活动时穿防滑鞋，必要时使用助行器。4.感觉训练：指导患者进行感觉训练，如用不同质地的物品（如毛巾、丝绸、砂纸等）触摸双下肢皮肤，促进感觉恢复。每日训练1-2次，每次10-15分钟。（四）防跌倒护理1.跌倒风险评估：入院时采用Morse跌倒风险评估x对患者进行评估，评分为65分，属于高跌倒风险。每周重新评估1次，根据病情变化调整护理措施。2.安全告知：向患者及家属讲解跌倒的风险因素和预防措施，提高其安全意识。告知患者起床时遵循“三部曲”：平躺30秒、坐起30秒、站立30秒，再行走，避免突然改变体位导致体位性低血压。3.环境改造：病室内物品摆放整齐，通道畅通。呼叫器放置于患者随手可及的位置，告知患者有需求时及时按呼叫器，护士会及时到场协助。夜间开启床旁地灯，方便患者夜间活动。4.协助活动：患者下床活动时，护士或家属应陪同在旁，协助其行走。患者行走时步态不稳，指导其放慢步伐，步幅不宜过大。避免患者单独外出或进行危险活动。5.用药观察：部分药物可能引起头晕、嗜睡等不良反应，增加跌倒风险。密切观察患者用药后的反应，如服用普瑞巴林后出现头晕时，嘱患者卧床休息，避免下床活动。患者住院期间未发生跌倒事件，掌握了预防跌倒的相关措施。（五）足部护理1.足部评估：每日进行足部检查，观察足部皮肤颜色、温度、有无破损、渗液、红肿等，触摸足背动脉搏动情况。记录足部检查结果，及时发现异常。2.足部清洁与保湿：指导患者每日用温水洗脚，水温37-40℃，时间15-20分钟。洗脚时用中性肥皂，避免使用刺激性强的洗涤剂。洗脚后用柔软毛巾轻轻擦干，尤其是趾间，保持足部干燥。皮肤干燥时涂抹无刺激性的润肤露，但趾间不宜涂抹，以免引起真菌感染。3.足部皮肤处理：患者右足底有角化灶，遵医嘱给予尿素软膏外涂，每日2次，涂药后用无菌纱布包裹，软化角质。指导患者避免用剪刀或刀片自行修剪角化灶，防止皮肤破损。4.趾甲护理：指导患者定期修剪趾甲，趾甲修剪平齐，避免剪得过短或过尖，防止损伤甲沟引起感染。患者趾甲增厚、变形，有甲癣，遵医嘱给予特比萘芬乳膏外涂，每日2次，告知患者坚持用药，定期复查。5.鞋袜选择：指导患者选择宽松、透气、合脚的鞋子，鞋底有一定厚度和弹性，以减轻足部压力。避免穿拖鞋、高跟鞋或尖头鞋。袜子选择棉质、浅色、无弹性的，每日更换，保持袜子清洁干燥。穿鞋前检查鞋内有无异物、破损，避免损伤足部皮肤。6.足部保暖与运动：冬季注意足部保暖，穿厚袜子和保暖鞋，避免赤脚行走。指导患者进行足部运动，如踝泵运动（踝关节屈伸、旋转），每日3次，每次10-15分钟，促进足部血液循环。患者住院期间足部皮肤保持完整，右足底角化灶逐渐软化，无新发皮肤破损或感染。（六）健康教育1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等方式，向患者及家属介绍糖尿病性周围神经病的病因、临床表现、x、并发症及治疗原则。告知患者糖尿病性周围神经病是糖尿病常见的慢性并发症之一，长期高血糖是主要病因，积极控制血糖是预防和治疗的关键。2.用药指导：详细讲解患者所用药物的名称、作用、用法用量、给药时间及不良反应。强调按时按量服药的重要性，不可自行增减药量或停药。指导患者使用胰岛素的方法，包括注射部位选择（腹部、大腿外侧等）、注射技巧、胰岛素的储存方法等。告知患者定期监测血糖，根据血糖结果及时调整治疗方案。3.饮食指导：根据患者的体重、身高、活动量等，为其制定个性化的饮食计划。每日总热量控制在1500-1800kcal，碳水化合物占总热量的50-60%，蛋白质占15-20%，脂肪占20-30%。指导患者合理分配三餐，早餐占25-30%，午餐占40-45%，晚餐占25-30%，睡前可适当加餐。避免食用甜食、含糖饮料、油炸食品、动物内脏等高糖、高脂、高胆固醇食物。增加蔬菜摄入，尤其是绿叶蔬菜，每日摄入量约500g。指导患者戒烟限酒，吸烟会加重血管病变，影响神经修复，饮酒会影响血糖控制，应严格限制。4.运动指导：根据患者的身体状况，为其制定适当的运动计划。选择低强度、有氧运动，如散步、太极拳、骑自行车等，避免剧烈运动。运动时间选择在餐后1-2小时，每次运动30分钟，每周运动5-6次。运动强度以患者运动后无明显疲劳感、心率控制在（170-年龄）次/分为宜。运动前进行5-10分钟的热身运动，运动后进行5-10分钟的放松运动。告知患者运动时携带糖果或饼干，以防发生低血糖。如运动中出现头晕、心慌、出冷汗等低血糖症状，应立即停止运动，进食含糖食物，必要时就医。5.自我监测指导：指导患者正确监测血糖，包括空腹血糖、餐后2小时血糖及睡前血糖。告知患者血糖监测的频率，住院期间每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，出院后根据血糖控制情况调整监测频率。指导患者使用血糖仪的方法，确保测量结果准确。同时指导患者定期监测糖化血红蛋白，每3个月监测1次，了解近2-3个月的血糖控制情况。6.定期复查指导：告知患者定期复查的重要性，出院后1个月、3个月、6个月到医院复查血糖、糖化血红蛋白、神经电生理检查、足部检查等，以便及时了解病情变化，调整治疗和护理方案。通过健康教育，患者及家属能复述糖尿病性周围神经病的相关知识和自我护理要点，用药依从性提高，住院期间未发生漏服药物现象。（七）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者进行评估，入院时SAS评分为58分，存在中度焦虑。每周评估1次，了解患者焦虑情绪的变化。2.沟通与支持：护士主动与患者沟通交流，建立良好的护患关系。耐心倾听患者的诉说，了解其内心的担忧和需求，给予针对性的心理疏导。向患者介绍治疗成功的案例，增强其治疗信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。3.放松训练：指导患者进行深呼吸、渐进式肌肉放松训练、冥想等放松技巧，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解焦虑情绪，减轻心理压力。4.兴趣转移：鼓励患者参加病室内的集体活动，如病友交流会、健康知识讲座等，转移注意力，丰富住院生活。指导患者进行适当的娱乐活动，如听音乐、看报纸、下棋等，缓解焦虑情绪。患者住院第10天SAS评分为45分，焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情，对治疗充满信心。（八）血糖控制护理1.血糖监测：住院期间每日监测空腹、三餐后2小时及睡前血糖，记录血糖变化情况，为医生调整治疗方案提供依据。患者入院时空腹血糖8.7mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L。医生根据血糖结果调整甘精胰岛素剂量至22Uqn皮下注射，阿ka波糖片剂量不变。2.饮食控制：严格按照制定的饮食计划执行，x患者饮食摄入情况，避免进食高糖、高脂食物。每日评估患者饮食依从性，及时给予指导和调整。3.运动干预：根据运动计划，协助患者进行适当的运动，确保运动时间和强度达到要求。4.用药护理：按时为患者发放药物，指导患者正确服用和注射胰岛素。密切观察药物不良反应，如低血糖反应。患者住院期间未发生低血糖事件。通过上述护理措施，患者血糖逐渐下降并趋于稳定。住院第7天空腹血糖降至7.0mmol/L，餐后2小时血糖降至9.5mmol/L；第14天空腹血糖降至6.5mmol/L，餐后2小时血糖降至8.2mmol/L。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理多元化：采用药物治疗、物理治疗、心理干预相结合的多元化疼痛护理措施，有效缓解了患者的疼痛症状。普瑞巴林联合营养神经药物治疗，配合温水足浴、穴位按摩、低频脉冲电治疗等物理治疗方法，同时给予心理支持和放松训练，使患者疼痛VAS评分从7分降至2分，疼痛缓解效果显著。2.足部护理精细化：针对患者足部皮肤干燥、角化灶、甲癣等问题，制定了精细化的足部护理计划，包括足部清洁、保湿、皮肤处理、趾甲护理、鞋袜选择等方面。每日进行足部评估，及时发现问题并给予干预，确保患者住院期间足部皮肤保持完整，无新发损伤或感染。3.健康教育个性化：根据患者的文化程度、认知水平和生活习惯，制定了个性化的健康教育计划。采用多种宣教方式，如口头讲解、宣传资料、视频等，内容通俗易懂，重点突出。同时注重健康教育的效果评价，通过提问、复述等方式了解患者的掌握情况，及时调整宣教内容和方式，提高了患者的疾病认知和自我护理能力。4.心理护理针对性强：通过心理评估发现患者存在中度焦虑情绪，针对其担忧病情x、睡眠差等问题，给予针对性的心理疏导和放松训练。鼓励家属参与心理支持，帮助患者缓解焦虑情绪，增强治疗信心，取得了良好的心理护理效果。（二）护理不足1.神经感觉训练的深度和广度不足：虽然指导患者进行了简单的感觉训练，但训练方法较为单一，缺乏系统性和个性化。对于感觉障碍的恢复效果评估不够全面，未能根据患者的感觉恢复情况及时调整训练方案。2.出院后延续性护理计划不够完善：虽然对患者进行了出院指导，但缺乏详细的延续性护理计划，如出院后的定期随访方式、随访频率、远程护理支持等。患者出院后可能因自我护理能力不足或缺乏x，导致病情反复或护理措施落实不到位。3.对患者家属的健康教育力度有待加强：在健康教育过程中，虽然兼顾了患者和家属，但对家属的培训重点不够突出，如家属如何协助患者进行足部护理、监测血糖、预防跌倒等方面的指导不够详细。家属的参与度和支持力度对患者的康复至关重要，需要进一步提高家属的护理能力。4.血糖监测数据的分析和利用不够充分：每日监测的血糖数据较多，但未能对血糖变化趋势进行深入分析，找出血糖波动的原因（如饮食、运动、情绪等），并及时调整护理措施。对患者血糖控制的长期目标管理不够重视，未能将血糖监测结果