特发性急性胰腺炎的护理个案

特发性急性胰腺炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李女士，45岁，汉族，已婚，职业为办公室职员。因“上腹部持续性疼痛6小时，伴恶心、呕吐2次”于2025年5月10日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，否认家族性遗传病史。近期无暴饮暴食史，无高脂饮食史，入院前1周无特殊用药史。（二）主诉与现病史患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，呈钝痛，疼痛程度逐渐加重，VAS评分由初始3分升至7分，疼痛向腰背部放射，取弯腰抱膝位时疼痛稍有缓解。伴恶心，呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，呕吐后腹痛无明显缓解。无发热、寒战，无腹胀、腹泻，无呕血、黑便，无黄疸。家属遂陪同至我院急诊，急诊查血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%；血淀粉酶860U/L；尿淀粉酶1520U/L；腹部CT平扫示：胰腺体积增大，边缘模糊，胰周脂肪间隙渗出，符合急性胰腺炎表现。急诊以“急性胰腺炎”收入我科。（三）身体评估入院时体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg，体重62kg，身高160-，BMI24.2kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-05-10急诊）：白细胞计数12.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比10.3%（参考值20-50%），血红蛋白135g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血生化：血淀粉酶860U/L（参考值35-135U/L），尿淀粉酶1520U/L（参考值0-500U/L）；血脂肪酶1280U/L（参考值0-600U/L）；血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；血钙2.0mmol/L（参考值2.2-2.7mmol/L）；血肌酐75μmol/L（参考值44-133μmol/L）；尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；谷丙转氨酶65U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶58U/L（参考值13-35U/L）；总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L）；甘油三酯2.1mmol/L（参考值0.45-1.69mmol/L）；胆固醇5.3mmol/L（参考值2.9-5.2mmol/L）。凝血功能：PT12.5s（参考值11-14s），APTT35.2s（参考值25-35s），INR1.05（参考值0.8-1.2）。2.影像学检查：腹部CT平扫（2025-05-10急诊）：胰腺头部、体部体积增大，实质密度不均匀，边缘模糊，胰周脂肪间隙可见絮状渗出影，双侧肾前筋膜增厚，胆囊不大，壁不厚，肝内外胆管无扩张，脾脏、双肾未见明显异常，腹腔内未见明显积液。腹部超声（2025-05-11）：胰腺体积增大，回声减低，胰周可见少量液性暗区，胆囊壁光滑，腔内未见结石，肝内外胆管无扩张，脾脏大小正常，双肾未见结石及积水。3.其他检查：心电图（2025-05-10急诊）：窦性心律，大致正常心电图。胸片（2025-05-10急诊）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（五）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：特发性急性胰腺炎（轻症）。诊断依据：患者急性起病，上腹部持续性疼痛伴腰背部放射，恶心、呕吐；血淀粉酶、尿淀粉酶、血脂肪酶显著升高；腹部CT示胰腺体积增大、胰周渗出；排除胆石症、高脂血症、酒精、药物等常见病因，故考虑特发性急性胰腺炎。2.鉴别诊断：（1）胆石症：患者无右上腹疼痛，Murphy征阴性，腹部超声示胆囊无结石、壁不厚，肝内外胆管无扩张，可排除。（2）急性胃肠炎：患者无腹泻，呕吐后腹痛无缓解，血淀粉酶显著升高，与急性胃肠炎表现不符，可排除。（3）消化性溃疡穿孔：患者无溃疡病史，腹部无反跳痛及肌紧张，腹部CT无游离气体，可排除。（4）急性心肌梗死：患者无胸痛、胸闷，心电图大致正常，可排除。二、护理计划与目标（一）护理问题1.急性疼痛：与胰腺炎症刺激及胰周渗出有关。2.体液不足的风险：与恶心、呕吐及禁食禁饮有关。3.营养失调：低于机体需要量，与禁食禁饮、炎症消耗增加有关。4.焦虑：与疾病突发、疼痛不适及对疾病预后未知有关。5.知识缺乏：与对特发性急性胰腺炎的病因、治疗及自我护理知识不了解有关。6.潜在并发症：胰腺脓肿、假性囊肿、急性呼吸窘迫综合征、肾功能衰竭等。（二）护理目标1.患者疼痛缓解，VAS评分降至3分以下。2.患者体液平衡得以维持，生命体征稳定，尿量正常（≥30ml/h），皮肤黏膜弹性良好。3.患者营养状况得到改善，体重稳定，无明显营养不良表现。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握特发性急性胰腺炎的相关知识及自我护理技能。6.患者未发生并发症，或并发症得到及时发现与处理。（三）护理措施计划针对以上护理问题，制定如下护理措施计划：1.急性疼痛护理：（1）卧床休息，协助患者采取舒适体位，如弯腰抱膝位，以减轻疼痛。（2）禁食禁饮，胃肠减压（必要时），减少胰腺分泌，减轻胰腺负担。（3）遵医嘱给予解痉止痛药物，如山莨菪碱，观察药物疗效及不良反应。（4）密切观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每2小时评估VAS评分并记录。（5）采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸放松训练等，转移患者注意力。2.体液不足预防与护理：（1）遵医嘱建立静脉通路，快速补充晶体液和胶体液，根据医嘱调整输液速度。（2）密切监测生命体征，每小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，记录24小时出入量，重点观察尿量变化。（3）观察皮肤黏膜弹性、干燥程度，评估脱水情况。（4）遵医嘱监测电解质、血糖、血气分析等指标，及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。3.营养支持护理：（1）急性期严格禁食禁饮，给予全胃肠外营养支持，遵医嘱配置营养液，保证营养供给。（2）病情稳定后，逐渐过渡到肠内营养，先给予米汤、稀藕粉等流质饮食，观察患者有无腹痛、腹胀等不适，再逐渐过渡到半流质、软食。（3）定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况。（4）指导患者进食低脂、易消化饮食，避免辛辣、刺激性食物，少量多餐。4.焦虑情绪护理：（1）主动与患者沟通交流，倾听患者的主诉，给予心理支持与安慰。（2）向患者及家属详细解释疾病的病因、治疗方案及预后，消除其顾虑。（3）鼓励患者家属陪伴，给予情感支持。（4）创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的休息。5.健康教育：（1）向患者及家属讲解特发性急性胰腺炎的定义、常见诱因（虽本次为特发性，但需告知避免潜在诱因）、临床表现及并发症。（2）指导患者掌握疼痛自我管理方法，如体位调整、放松训练等。（3）讲解禁食禁饮的目的及重要性，以及饮食过渡的原则和方法。（4）告知患者定期复查的重要性及复查项目。6.并发症预防与护理：（1）密切观察患者的意识、生命体征、呼吸状况，监测血氧饱和度，预防急性呼吸窘迫综合征。（2）观察患者的尿量、尿色，监测肾功能指标，预防肾功能衰竭。（3）观察患者腹部症状、体征变化，如腹痛加剧、腹胀明显、发热等，及时发现胰腺脓肿、假性囊肿等并发症。（4）遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。（5）定期复查血常规、血淀粉酶、腹部CT等检查，评估病情变化。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（2025-05-1014:00-2025-05-12）患者入院后，立即安置于普通病房，卧床休息，协助采取弯腰抱膝位。给予禁食禁饮，遵医嘱留置胃管行胃肠减压，引流出淡黄色胃液约150ml。建立两条静脉通路，一条用于快速补液，给予0.9%氯化钠注射液500ml快速静滴，另一条用于输注药物。遵医嘱给予山莨菪碱10mg肌注止痛，用药30分钟后评估VAS评分降至4分。给予奥美拉唑40mg静滴抑制胃酸分泌，生长抑素3mg加入5%葡萄糖注射液500ml中以25μg/h持续泵入抑制胰腺分泌。密切监测生命体征，每小时测量一次，入院时体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；15:00体温37.3℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压120/78mmHg；16:00体温37.1℃，脉搏85次/分，呼吸18次/分，血压118/75mmHg，生命体征逐渐平稳。记录24小时出入量，入院当日尿量约800ml，尿色淡黄。观察皮肤黏膜弹性可，无明显脱水表现。遵医嘱复查血常规：白细胞计数11.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.5%；血淀粉酶650U/L；血电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血钙2.1mmol/L，血糖6.8mmol/L，指标较入院时有所改善。患者入院时精神萎靡，表情痛苦，存在明显焦虑情绪，主诉“担心病情严重，不知道什么时候能好”。护士主动与患者沟通，向其讲解疾病的治疗方案及预后，告知目前病情较轻，只要积极配合治疗，预后良好。鼓励患者家属陪伴在旁，给予情感支持。患者情绪逐渐稳定，表示愿意配合治疗。（二）病情稳定期护理（2025-05-13-2025-05-18）患者腹痛症状明显缓解，入院第3天（2025-05-13）VAS评分降至2分，遵医嘱拔除胃管，停止胃肠减压。生命体征稳定，体温维持在36.8-37.0℃，脉搏75-80次/分，呼吸18-20次/分，血压115-120/70-75mmHg。尿量每日维持在1500-1800ml，尿色正常。营养支持方面，入院第4天（2025-05-14）遵医嘱开始给予全胃肠外营养支持，每日给予复方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250ml、葡萄糖注射液500ml及维生素、矿物质等配置成营养液静脉输注。入院第6天（2025-05-16）患者病情稳定，血淀粉酶降至230U/L，尿淀粉酶降至450U/L，遵医嘱开始尝试肠内营养，给予米汤50ml口服，每2小时一次，观察患者无腹痛、腹胀等不适。逐渐增加米汤量至100ml/次，每日6次。入院第8天（2025-05-18）改为稀藕粉口服，患者耐受良好。期间定期复查相关指标，2025-05-15血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65.3%；血淀粉酶320U/L；血脂肪酶450U/L；血糖5.6mmol/L；血钙2.3mmol/L；谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，指标基本恢复正常。腹部超声复查示：胰腺体积较前缩小，胰周渗出明显减少。健康教育方面，向患者及家属详细讲解饮食过渡的原则，告知从流质饮食逐渐过渡到半流质、软食，避免高脂、高蛋白、辛辣刺激性食物，少量多餐。指导患者进行适当的床上活动，如翻身、四肢活动，促进胃肠蠕动恢复。患者及家属认真倾听，能够复述饮食注意事项及活动方法。（三）恢复期护理（2025-05-19-2025-05-25）患者腹痛症状完全消失，精神状态良好，食欲逐渐恢复。饮食逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等，每日5-6餐，每餐量约200-300g，患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。入院第12天（2025-05-21）改为软食，如米饭、馒头、清蒸鱼等，继续坚持低脂饮食。生命体征持续稳定，各项实验室指标进一步恢复正常，2025-05-22复查血淀粉酶120U/L，尿淀粉酶210U/L，血脂肪酶230U/L；血常规、肝肾功能、电解质、血糖等指标均在正常范围。腹部CT复查示：胰腺大小形态基本恢复正常，胰周渗出完全吸收。患者焦虑情绪完全缓解，能够积极参与自我护理，主动向护士询问出院后的注意事项。护士进一步强化健康教育，告知患者出院后仍需坚持低脂饮食3-6个月，避免暴饮暴食，规律作息，避免劳累。指导患者定期复查腹部超声及血淀粉酶，如有上腹部疼痛、恶心、呕吐等不适，及时就诊。（四）出院护理（2025-05-25）患者病情痊愈，于2025-05-25办理出院。出院时体温36.7℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压118/72mmHg。体重61kg，较入院时略有下降，但营养状况良好。护士为患者办理出院手续，发放出院指导手册，再次强调出院后的饮食、活动、复查等注意事项。患者及家属对护理工作表示满意，感谢护士的精心照顾。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：入院后迅速采取禁食禁饮、胃肠减压、解痉止痛药物等措施，同时结合非药物止痛方法，患者疼痛症状在短时间内得到明显缓解，VAS评分从7分降至2分，提高了患者的舒适度。2.体液平衡监测到位：密切监测生命体征、出入量及电解质变化，及时调整输液方案，患者在住院期间未发生明显的体液失衡及电解质紊乱，保证了治疗的顺利进行。3.营养支持过渡合理：严格按照急性期全胃肠外营养、病情稳定后肠内营养逐渐过渡的原则，根据患者的病情变化及耐受情况调整饮食种类和量，患者营养状况得到良好维持，未出现营养不良表现。4.心理护理针对性强：针对患者的焦虑情绪，护士主动沟通，耐心解释病情，给予心理支持，同时鼓励家属参与，患者情绪逐渐稳定，积极配合治疗与护理，促进了病情的恢复。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在特发性急性胰腺炎的病因排查、出院后长期饮食管理的细节等方面讲解不够深入，患者及家属对部分内容的理解还不够透彻。2.并发症观察的敏感性有待提高：在护理过程中，虽然密切观察患者的病情变化，但对一些潜在并发症的早期信号认识不足，如对急性呼吸窘迫综合征的早期监测指标（如血氧饱和度的细微变化）关注不够。3.患者活动指导不够个性化：在患者恢复期，给予的活动指导较为笼统，未根据患者的具体情况（如体力恢复程度