特指肝硬化的护理个案

特指肝硬化的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，已婚，农民。因“腹胀、乏力、尿黄1周，加重3天”于2025年3月15日入院。患者缘于1周前无明显诱因出现腹胀，以中上腹为主，呈持续性胀痛，伴全身乏力，活动后明显加重，尿色加深呈浓茶色，无恶心呕吐、腹痛腹泻，无皮肤瘙痒、发热寒战等不适。3天前上述症状加重，腹胀明显，进食后尤甚，乏力感加剧，日常活动受限，遂来我院就诊。门诊查肝功能：ALT186U/L，AST215U/L，TBil89.3μmol/L，DBil56.2μmol/L，ALB28g/L；腹部B超提示：肝硬化声像图改变，腹腔积液（中度），脾大（肋间厚约5.2-，长径约16-）。门诊以“肝硬化失代偿期”收入我科。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠欠佳，大便正常，小便如上述，体重近1周下降约3kg。（二）既往史既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史20年，长期口服“恩替ka韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，近1年自行停药。有饮酒史30年，平均每日饮白酒约200ml，戒酒5年。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划免疫。（三）身体评估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，身高170-，体重55kg，BMI19.03kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性肝病面容，面色晦暗，皮肤黏膜轻度黄染，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下约3-，质中，轻压痛，移动性浊音阳性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC3.2×10⁹/L，N65%，Hb95g/L，PLT68×10⁹/L；凝血功能：PT16.5s，APTT42s，INR1.4；肝功能：ALT186U/L，AST215U/L，TBil89.3μmol/L，DBil56.2μmol/L，IBil33.1μmol/L，ALB28g/L，GLB35g/L，A/G0.8；肾功能：BUN5.6mmol/L，Cr88μmol/L，UA360μmol/L；电解质：K⁺3.4mmol/L，Na⁺132mmol/L，Cl⁻98mmol/L；血糖：5.2mmol/L；乙肝五项：HBsAg（+），HBeAg（-），抗-HBe（+），抗-HBc（+），抗-HBs（-）；HBVDNA3.2×10⁴IU/ml；甲胎蛋白（AFP）25ng/ml。2.影像学检查：腹部B超：肝脏形态失常，表面凹凸不平，肝实质回声增粗、不均匀，肝内管道结构显示欠清晰，门静脉主干内径1.4-；腹腔内探及游离液性暗区，最大深度约8-；脾大，肋间厚约5.2-，长径约16-，脾门静脉内径0.9-。腹部CT：肝硬化，脾大，腹腔积液，肝右叶见一直径约1.2-低密度灶，边界欠清，建议增强扫描。3.其他检查：胃镜检查提示：食管下段及胃底静脉曲张（中度），门脉高压性胃病。（五）护理评估1.生理评估：患者目前存在腹胀、乏力、尿黄、皮肤黏膜黄染、脾大、腹腔积液、双下肢水肿等症状体征，肝功能异常，白蛋白降低，电解质紊乱（低钾、低钠），血常规提示白细胞、血小板减少，凝血功能异常，存在食管胃底静脉曲张，有出血风险。2.心理评估：患者因病情反复、病程较长，担心疾病预后及治疗费用，出现焦虑情绪，精神差，睡眠欠佳。3.社会评估：患者为农民，家庭经济条件一般，妻子健康，子女均已成家，能给予一定的照顾和支持，但对肝硬化疾病知识及自我护理方法了解较少。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肝功能减退导致低蛋白血症、门静脉高压引起腹腔积液有关。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退导致消化吸收障碍、白蛋白合成减少有关。3.有皮肤完整性受损的风险与黄疸致皮肤瘙痒、水肿、长期卧床有关。4.有感染的风险与机体抵抗力下降、白细胞减少有关。5.有上消化道出血的风险与食管胃底静脉曲张破裂有关。6.焦虑与病情反复、担心预后及治疗费用有关。7.知识缺乏与对肝硬化疾病知识、治疗及自我护理方法不了解有关。（二）护理目标1.患者腹腔积液减少，腹胀症状缓解，双下肢水肿消退，体重稳定或有所增加。2.患者营养状况改善，白蛋白水平逐渐升高，乏力症状减轻，食欲增加。3.患者皮肤黏膜保持完整，无皮肤破损、感染发生。4.患者住院期间无感染发生，体温、血常规等指标正常。5.患者住院期间无上消化道出血发生，或出血时能得到及时有效处理。6.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。7.患者及家属掌握肝硬化相关疾病知识、治疗方法及自我护理要点。（三）护理措施计划1.体液过多的护理：①卧床休息，抬高下肢，有利于静脉回流，减轻水肿；②准确记录24小时出入量，每日测量体重、腹围，观察腹水消长情况；③遵医嘱给予利尿剂（螺内酯联合呋塞米）治疗，观察药物疗效及不良反应，监测电解质变化；④给予低盐（每日食盐摄入量＜2g）或无盐饮食，限制液体摄入量（每日＜1000ml）；⑤必要时协助医生进行腹腔穿刺放腹水治疗，做好穿刺前后的护理。2.营养失调的护理：①给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，蛋白质摄入量每日1.0-1.2g/kg，以优质蛋白为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等；②若患者出现肝性脑病先兆，应限制蛋白质摄入；③遵医嘱静脉输注白蛋白、复方氨基酸等，改善营养状况；④观察患者食欲、进食量及体重变化，评估营养改善情况。3.皮肤完整性的护理：①保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦浴，避免使用刺激性肥皂或沐浴露；②穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤；③对于皮肤瘙痒患者，告知其避免搔抓，遵医嘱给予止痒药物；④定时翻身，每2小时一次，按摩受压部位，预防压疮发生；⑤观察皮肤黏膜有无破损、感染迹象。4.感染预防的护理：①保持病室环境清洁，定期开窗通风，每日空气消毒一次；②严格执行无菌操作，避免交叉感染；③观察患者体温、血常规变化，注意有无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等感染症状；④指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免去人群密集的场所。5.上消化道出血预防的护理：①给予温凉、细软、易消化的饮食，避免进食粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，少食多餐，避免暴饮暴食；②观察患者有无黑便、呕血、头晕、心慌等出血症状；③遵医嘱给予抑酸、保护胃黏膜药物，必要时给予降低门脉压力药物；④告知患者避免用力排便、剧烈咳嗽、情绪激动等诱发出血的因素；⑤备好急救物品和药品，如三腔二囊管、止血药物等，一旦发生出血，立即配合医生抢救。6.焦虑情绪的护理：①主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰；②向患者介绍疾病的治疗x和成功案例，增强其治疗信心；③鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持；④必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。7.知识宣教的护理：①向患者及家属讲解肝硬化的病因、临床表现、并发症、治疗方法及预后；②指导患者遵医嘱服药，不得擅自停药或增减药量，尤其是抗病毒药物；③告知患者饮食注意事项，避免饮酒，合理安排饮食；④指导患者自我监测病情，如出现腹胀加重、尿黄加深、黑便、呕血等症状，及时就医；⑤强调定期复查的重要性，告知复查项目及时间。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理患者入院后，护士热情接待，安置于安静、舒适的病房，保持室内空气流通。立即测量生命体征，T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg，记录于体温单。协助患者卧床休息，抬高双下肢，减轻水肿。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。采集血标本送检，完善各项检查。遵医嘱给予低盐饮食，限制液体摄入量。建立静脉通路，遵医嘱给予保肝药物（多烯磷脂酰胆碱注射液）静脉滴注，告知患者药物作用及注意事项。准确记录24小时出入量，测量体重55kg，腹围95-。与患者沟通时，发现其情绪焦虑，担心病情，耐心倾听其顾虑，向其简要介绍病情及治疗方案，给予心理安慰，鼓励其积极配合治疗。（二）入院第2-3天护理患者仍感腹胀、乏力，皮肤黏膜黄染无明显变化。生命体征平稳，T36.7℃，P85次/分，R19次/分，BP118/78mmHg。复查电解质：K⁺3.3mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl⁻96mmol/L。遵医嘱调整利尿剂用量，螺内酯40mgtid，呋塞米20mgbid，同时给予口服补钾药物（氯化钾缓释片1gtid）。指导患者进食高热量、高蛋白饮食，如小米粥、鸡蛋羹等，患者食欲欠佳，进食量约为平时的1/2。协助患者每日温水擦浴，更换宽松棉质衣物，观察皮肤有无瘙痒及破损。病室每日开窗通风2次，每次30分钟，保持环境清洁。与患者沟通时，其焦虑情绪略有缓解，能主动询问病情相关知识，护士耐心给予解答，并发放肝硬化疾病知识宣传手册。入院第3天，患者腹胀症状稍有减轻，体重54.5kg，腹围93-，24小时出入量：入量800ml，出量1000ml（尿量800ml，粪便200g）。复查血常规：WBC3.0×10⁹/L，Hb92g/L，PLT65×10⁹/L。遵医嘱继续给予保肝、利尿、补钾治疗，静脉输注白蛋白10g。护士在输注白蛋白过程中，密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、寒战、发热等，输注完毕后无不良反应发生。指导患者进行适当的床上活动，如翻身、四肢活动，预防血栓形成。（三）入院第4-7天护理入院第4天，患者腹胀明显减轻，乏力症状有所缓解，食欲较前增加，进食量约为平时的2/3。皮肤黏膜黄染略减轻。体重54kg，腹围91-，24小时出入量：入量850ml，出量1200ml（尿量1000ml，粪便200g）。电解质：K⁺3.5mmol/L，Na⁺133mmol/L，Cl⁻97mmol/L。遵医嘱减少呋塞米用量至10mgbid，继续口服螺内酯40mgtid及氯化钾缓释片1gtid。护士鼓励患者进食富含维生素的新鲜蔬菜水果，如苹果、香蕉、菠菜等，但需告知患者避免进食过凉、过酸及粗糙食物。入院第5天，患者无明显腹胀，精神状态好转，能自行下床轻微活动。复查肝功能：ALT120U/L，AST150U/L，TBil65.2μmol/L，DBil40.1μmol/L，ALB30g/L。遵医嘱继续保肝治疗，停用静脉补钾药物，改为饮食补钾。护士指导患者及家属正确识别上消化道出血的先兆症状，如恶心、呕吐、腹痛、黑便等，告知其避免用力排便、剧烈咳嗽等诱发因素。入院第6-7天，患者腹胀症状基本消失，乏力明显减轻，食欲恢复正常，进食量达到平时水平。皮肤黏膜黄染明显减轻，双下肢水肿消退。体重54.5kg，腹围88-，24小时出入量基本平衡。生命体征平稳，血常规、凝血功能等指标较前改善。护士协助患者进行适当的室内活动，如散步，每次15-20分钟，每日2次。继续向患者及家属进行健康宣教，强调遵医嘱服药、定期复查的重要性，指导患者合理安排作息，避免劳累。（四）入院第8-14天护理入院第8天，患者无腹胀、乏力等不适症状，皮肤黏膜黄染基本消退。复查腹部B超：腹腔积液（少量），脾大较前无明显变化。肝功能：ALT80U/L，AST100U/L，TBil35.6μmol/L，DBil20.3μmol/L，ALB32g/L。遵医嘱停用利尿剂，继续保肝、抗病毒治疗（恩替ka韦片0.5mgqd）。护士告知患者抗病毒药物需长期规律服用，不得擅自停药，定期复查HBVDNA及肝功能。入院第10天，患者病情稳定，无特殊不适。胃镜检查提示食管下段及胃底静脉曲张（中度），护士向患者详细讲解食管胃底静脉曲张的注意事项，如饮食原则、避免诱发因素等，指导患者学会自我护理。患者及家属对疾病知识的掌握程度明显提高，能正确回答护士提出的相关问题。入院第14天，患者各项指标基本正常，肝功能：ALT50U/L，AST60U/L，TBil20.1μmol/L，ALB35g/L；血常规：WBC4.0×10⁹/L，Hb100g/L，PLT80×10⁹/L；凝血功能：PT14.2s，APTT38s，INR1.2。患者精神状态良好，食欲正常，睡眠佳，大小便正常。医生评估后决定准予出院，护士为患者办理出院手续，给予出院指导，包括饮食、休息、用药、复查及自我监测等方面，并告知患者出院后如有不适及时就医。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在护理过程中，护士密切观察患者的生命体征、症状体征、实验室检查指标及出入量变化，及时发现患者电解质紊乱、腹水消长等情况，并协助医生调整治疗方案，为患者的病情恢复提供了保障。例如，在患者入院第2天复查电解质发现低钾、低钠后，及时遵医嘱给予补钾、调整利尿剂用量，避免了严重并发症的发生。2.营养支持到位：针对患者营养失调的问题，护士根据患者的病情制定了个性化的饮食方案，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素饮食，并遵医嘱静脉输注白蛋白、复方氨基酸等，改善了患者的营养状况。患者的白蛋白水平从入院时的28g/L逐渐升高至出院时的35g/L，乏力症状明显减轻，食欲恢复正常。3.心理护理有效：患者入院时存在焦虑情绪，护士主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰，并向其介绍疾病的治疗x和成功案例，增强了患者的治疗信心。患者的焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗和护理。4.健康宣教全面：护士在患者住院期间，通过口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属进行了全面的健康宣教，包括疾病知识、治疗方法、饮食注意事项、自我护理要点及定期复查的重要性等。患者及家属对疾病知识的掌握程度明显提高，为患者出院后的自我管理奠定了基础。（二）护理不足1.对患者心理需求的关注仍需加强：虽然在护理过程中对患者进行了心理护理，但由于患者病情复杂，病程较长，心理状态可能会出现反复。在后续护理中，应更加密切关注患者的心理变化，及时发现并处理患者的不良情绪。2.健康宣教的深度和广度有待拓展：目前的健康宣教主要集中在疾病的基础知识和常规护理方面，对于患者出院后的长期自我管理、并发症的预防等方面的宣教还不够深入和全面。例如，对于食管胃底静脉曲张患者，如何在日常生活中避免诱发因素，以及出