痛风性肾病的护理个案

痛风性肾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，汉族，已婚，退休工人。因“反复双足第一跖趾关节肿痛10年，加重伴眼睑及双下肢水肿1周”于2025年9月15日入院。患者10年前无明显诱因出现双足第一跖趾关节红肿热痛，夜间痛甚，活动受限，当时在当地医院就诊，查血尿酸580μmol/L，诊断为“痛风”，予秋水仙碱、布洛芬治疗后症状缓解。此后上述症状反复发作，每年发作3-4次，未规律服药及控制饮食，间断自行服用“止痛片”（具体不详）。1周前患者饮酒后再次出现双足第一跖趾关节肿痛，较前加重，同时出现眼睑及双下肢凹陷性水肿，伴乏力、食欲减退，尿色深黄，尿量较前减少（约800ml/日），无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无胸闷气促。为求进一步诊治来我院，门诊以“痛风性肾病”收入肾内科。（二）现病史患者近10年痛风反复发作，未规范治疗。本次入院前1周饮酒（约500ml白酒）后出现双足第一跖趾关节红肿热痛，疼痛VAS评分8分，影响睡眠及行走。同时出现眼睑水肿，晨起明显，逐渐蔓延至双下肢，呈凹陷性，按压3秒后恢复。伴全身乏力，活动后加重，食欲减退，每日进食量约为平时的1/2，无恶心呕吐。尿色呈深黄色，尿量减少至800ml/日左右，无泡沫尿。大便正常，体重近1周增加3kg。（三）既往史既往高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，未规律服用降压药，血压控制情况不详。否认糖尿病、冠心病病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、输血史。否认食物、药物过敏史。有吸烟史30年，每日20支，未戒烟；饮酒史20年，每周饮酒3-4次，每次白酒200-500ml。（四）身体评估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP155/95mmHg，身高170-，体重78kg，BMI26.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容。眼睑轻度水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双足第一跖趾关节明显红肿，皮温升高，压痛（+），活动受限；双下肢膝关节以下凹陷性水肿，按压凹陷深度约2mm，恢复时间3秒。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC8.5×10⁹/L，N65%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。尿常规：尿蛋白（++），尿潜血（+），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，尿pH5.0。血尿酸：680μmol/L（正常参考值150-416μmol/L）。血肌酐：280μmol/L（正常参考值53-106μmol/L）。尿素氮：12.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L）。估算肾小球滤过率（eGFR）：25ml/min·1.73m²（正常参考值≥90ml/min·1.73m²）。肝功能：ALT45U/L，AST40U/L，总胆红素15μmol/L，白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L）。电解质：K⁺4.8mmol/L，Na⁺135mmol/L，Cl⁻98mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L。血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.1mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L。空腹血糖：5.6mmol/L。2.影像学检查：肾脏超声：双肾大小正常，形态规则，皮质回声增强，皮髓质分界欠清晰，集合系统无分离，提示慢性肾损伤。双足X线片：双足第一跖趾关节间隙变窄，关节面骨质增生，可见虫蚀样改变。腹部超声：肝脾未见明显异常，胆囊壁毛糙，未见结石。心脏超声：左心室肥厚，射血分数65%。3.其他检查：24小时尿蛋白定量：1.5g/24h（正常参考值＜0.15g/24h）。痛风石检测：双足第一跖趾关节处可触及质硬结节，考虑痛风石形成。（六）心理社会评估患者因疾病反复发作，关节疼痛明显，且出现肾功能异常，担心疾病预后，表现为焦虑、烦躁，夜间睡眠质量差。患者文化程度为初中，对痛风性肾病的病因、治疗及护理知识了解甚少，存在不良生活习惯（吸烟、饮酒、高嘌呤饮食）。家属对患者关心程度较高，但同样缺乏疾病相关知识，希望得到专业的护理指导。家庭经济状况良好，能承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与痛风急性发作导致双足第一跖趾关节炎症反应有关。2.高尿酸血症：与嘌呤代谢紊乱、尿酸排泄减少有关。3.体液过多：与肾功能损害导致水钠潴留有关。4.营养失调：低于机体需要量与食欲减退、蛋白质丢失有关。5.知识缺乏：缺乏痛风性肾病的病因、治疗、饮食及自我管理知识。6.焦虑：与疾病反复发作、担心肾功能预后有关。7.有皮肤完整性受损的风险：与双足关节红肿、水肿有关。8.有电解质紊乱的风险：与肾功能损害、利尿剂使用有关。（二）护理目标1.患者双足关节疼痛缓解，VAS评分降至3分以下，关节红肿消退，活动能力改善。2.患者血尿酸水平降至正常范围（150-416μmol/L）以下。3.患者眼睑及双下肢水肿消退，尿量恢复正常（1500-2000ml/日），体重恢复至入院前水平。4.患者食欲改善，每日进食量恢复正常，白蛋白水平升至35g/L以上，营养状况得到改善。5.患者及家属能复述痛风性肾病的病因、治疗方法、饮食注意事项及自我管理要点，掌握正确的用药方法。6.患者焦虑情绪缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗和护理。7.患者皮肤保持完整，无破损、感染等情况发生。8.患者电解质水平维持在正常范围内，无电解质紊乱相关症状。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）休息与体位：嘱患者卧床休息，抬高双足，高于心脏水平15-20-，促进静脉回流，减轻关节肿胀和疼痛。避免关节负重，必要时使用轮椅辅助活动。（2）*局部护理：急性期避免热敷、按摩或冷敷时间过长（每次不超过15分钟），以免加重炎症反应。可给予*局部冷敷（急性期48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，缓解疼痛。（3）药物护理：遵医嘱给予秋水仙碱片0.5mg口服，每2小时1次，直至疼痛缓解或出现腹泻、呕吐等不良反应时停药，最大剂量不超过6mg/日。同时给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，注意观察药物疗效及不良反应，如胃肠道不适、皮疹等。疼痛缓解后，遵医嘱逐渐减少止痛药物剂量。（4）疼痛评估：每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分，观察关节红肿、皮温变化情况。2.高尿酸血症护理：（1）药物护理：遵医嘱给予别嘌醇片100mg口服，每日3次，抑制尿酸生成；碳酸氢钠片1.0g口服，每日3次，碱化尿液，促进尿酸排泄，维持尿pH在6.2-6.9之间。用药期间定期监测血尿酸、肝肾功能及尿常规，观察有无药物不良反应，如别嘌醇可能引起的皮疹、肝损伤等。（2）饮水指导：嘱患者每日饮水量不少于2000ml（心肾功能允许情况下），以增加尿量，促进尿酸排泄。指导患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水。（3）病情监测：每周监测血尿酸水平2次，直至降至正常范围，之后每周监测1次。3.体液过多护理：（1）体位护理：休息时抬高双下肢，减轻水肿。（2）饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2-3g以内，避免食用腌制食品、咸菜、加工肉类等含钠高的食物。（3）用药护理：遵医嘱给予呋塞米片20mg口服，每日1次，促进水钠排泄，减轻水肿。用药期间监测尿量、体重变化，观察有无电解质紊乱症状，如乏力、心律失常等。（4）病情监测：每日测量患者体重、腹围，记录24小时出入量，观察眼睑及双下肢水肿消退情况。每周监测电解质、肾功能1-2次。4.营养失调护理：（1）饮食指导：给予低盐、低脂、低嘌呤、优质蛋白饮食。优质蛋白来源如鸡蛋、牛奶、瘦肉（每日不超过100g），避免食用动物内脏、海鲜、浓肉汤、啤酒等高嘌呤食物。增加新鲜蔬菜、水果摄入（除外高果糖水果如荔枝、龙眼等），保证维生素和膳食纤维的摄入。少食多餐，改善食欲。（2）营养监测：每周监测血常规、肝功能（尤其是白蛋白）、电解质等指标，评估患者营养状况。（3）对症处理：若患者食欲差明显，遵医嘱给予胃肠黏膜保护剂或促进胃肠动力药物，如多潘立酮片10mg口服，每日3次，饭前30分钟服用。5.知识缺乏护理：（1）健康宣教：采用一对一讲解、发放健康手册、多媒体教学等方式，向患者及家属讲解痛风性肾病的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后。重点强调饮食控制、规律用药、戒烟限酒、适当运动的重要性。（2）用药指导：详细告知患者各类药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减剂量或停药。如秋水仙碱急性期使用，疼痛缓解后及时停药；别嘌醇需长期服用，定期复查肝肾功能。（3）自我管理指导：指导患者学会监测血尿酸、血压、体重、尿量等指标，记录病情变化。告知患者痛风急性发作的诱因（如饮酒、劳累、高嘌呤饮食、受凉等），指导患者如何避免诱因，预防发作。（4）提问反馈：定期向患者及家属提问，了解其对知识的掌握情况，及时解答疑问。6.焦虑护理：（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予心理支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强其治疗信心。（2）环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度50%-60%，为患者创造良好的休息环境。（3）放松指导：指导患者采用深呼吸、听轻音乐、渐进式肌肉放松等方法缓解焦虑情绪，改善睡眠质量。（4）家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的治疗和护理过程。7.皮肤完整性护理：（1）皮肤观察：每日观察患者双足关节红肿部位及双下肢水肿部位的皮肤情况，有无破损、瘙痒、感染等迹象。（2）皮肤清洁：保持皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂或沐浴露。水肿部位皮肤避免受压过久，定时翻身（每2小时1次），按摩受压部位，促进血液循环。（3）避免损伤：指导患者穿宽松、柔软、透气的鞋袜，避免摩擦皮肤。剪短指甲，避免搔抓皮肤。（4）感染预防：若皮肤出现破损，及时给予碘伏消毒，保持*局部清洁，必要时遵医嘱使用抗生素软膏。8.电解质紊乱预防护理：（1）用药监测：使用利尿剂期间，密切观察患者有无乏力、恶心、呕吐、心律失常等电解质紊乱症状。（2）实验室监测：每周监测电解质1-2次，及时发现低钾、低钠等异常情况。（3）饮食调整：根据电解质结果调整饮食，如低钾时增加香蕉、橙子、菠菜等含钾丰富食物的摄入；低钠时适当增加食盐摄入（在病情允许情况下）。（4）对症处理：若出现电解质紊乱，遵医嘱及时补充相应电解质，如口服氯化钾缓释片或静脉输注电解质溶液。三、护理过程与干预措施（一）入院当天护理患者入院后，责任护士立即为其测量生命体征，BP155/95mmHg，P88次/分，R20次/分，T36.8℃。协助患者卧床休息，抬高双足，高于心脏水平15-。评估患者疼痛情况，VAS评分8分，双足第一跖趾关节红肿明显，皮温升高。遵医嘱给予秋水仙碱片0.5mg口服，每2小时1次，布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次。给予*局部冷敷，每次15分钟，每日3次。同时建立静脉通路，遵医嘱完善各项检查。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及住院须知，进行初步的健康宣教，告知患者急性期需卧床休息，避免活动。患者情绪焦虑，主诉担心病情，责任护士耐心倾听其感受，给予安慰和鼓励，介绍治疗方案，增强其信心。（二）入院第2-3天护理入院第2天，患者双足关节疼痛有所缓解，VAS评分降至5分，关节红肿稍减轻。复查血尿酸650μmol/L，血肌酐275μmol/L，尿素氮12.0mmol/L。遵医嘱继续给予秋水仙碱和布洛芬治疗，加用别嘌醇片100mg口服，每日3次，碳酸氢钠片1.0g口服，每日3次。指导患者多饮水，每日饮水量保持在2000ml以上，记录24小时出入量，今日尿量1000ml。患者食欲仍较差，遵医嘱给予多潘立酮片10mg口服，每日3次。责任护士再次向患者讲解饮食注意事项，制定详细的饮食计划，如早餐：牛奶250ml、鸡蛋1个、馒头1个；午餐：米饭1小碗、瘦肉50g、炒青菜1份；晚餐：面条1碗、豆腐100g、凉拌黄瓜1份。入院第3天，患者疼痛VAS评分降至3分，双足关节红肿明显消退，皮温恢复正常。尿量增加至1500ml，眼睑水肿减轻，双下肢水肿仍存在，按压凹陷1mm。血尿酸600μmol/L，血电解质正常。遵医嘱停用秋水仙碱，布洛芬减量至0.3g口服，每日1次。继续给予别嘌醇和碳酸氢钠治疗。患者食欲改善，进食量较前增加。责任护士指导患者进行床上踝泵运动，促进下肢血液循环，预防深静脉血栓。向患者及家属讲解用药知识，强调别嘌醇需长期服用，不可自行停药。（三）入院第4-7天护理入院第4天，患者疼痛基本缓解，VAS评分2分，可在床上轻微活动。双下肢水肿消退至膝关节以下，尿量1800ml。血尿酸550μmol/L，血肌酐260μmol/L，尿素氮11.0mmol/L。遵医嘱停用布洛芬，继续服用别嘌醇和碳酸氢钠。加用呋塞米片20mg口服，每日1次，促进水肿消退。监测血压145/90mmHg，遵医嘱给予缬沙坦胶囊80mg口服，每日1次，控制血压。责任护士指导患者逐渐增加活动量，如床边站立、缓慢行走等，避免过度劳累。入院第5-7天，患者未再出现关节疼痛，双下肢水肿完全消退，尿量维持在1800-2000ml/日，体重降至75kg。血尿酸逐渐下降至480μmol/L，血肌酐240μmol/L，尿素氮10.0mmol/L，白蛋白33g/L。血压控制在135-140/85-90mmHg。患者食欲恢复正常，睡眠质量改善，焦虑情绪缓解。责任护士对患者及家属进行全面的健康宣教，包括疾病知识、用药指导、饮食管理、运动锻炼、自我监测等内容，并进行提问反馈，患者及家属能基本复述相关知识。指导患者进行适当的户外活动，如散步，每日30分钟，每周3-4次。（四）入院第8-14天护理入院第8-10天，患者病情稳定，无关节疼痛发作，活动自如。血尿酸降至420μmol/L，血肌酐220μmol/L，尿素氮9.0mmol/L，白蛋白34g/L。电解质正常，血压控制在130/85mmHg左右。遵医嘱调整呋塞米剂量为10mg口服，每日1次。责任护士指导患者进一步调整饮食，增加优质蛋白摄入，如每日瘦肉增至75g，鸡蛋1-2个。鼓励患者多食用新鲜蔬菜和水果，避免高果糖饮料。入院第11-14天，患者血尿酸降至380μmol/L，血肌酐200μmol/L，尿素氮8.5mmol/L，白蛋白35g/L。各项指标均有明显改善，病情稳定。遵医嘱停用呋塞米，继续服用别嘌醇、碳酸氢钠和缬沙坦。责任护士对患者进行出院前评估，患者及家属已掌握痛风性肾病的自我管理知识，能正确服用药物，了解饮食和运动注意事项。指导患者出院后定期复查，出院后1周复查血尿酸、肝肾功能，1个月后再次复查，之后每3个月复查1次。告知患者若出现关节疼痛加重、水肿、尿量减少等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成功之处1.疼痛管理及时有效：在患者痛风急性发作期，通过卧床休息、抬高患肢、*局部冷敷、合理使用止痛药物等措施，有效缓解了患者的关节疼痛，VAS评分从8分降至2分以下，减轻了患者的痛苦。同时，密切观察药物不良反应，及时调整药物剂量，确保了用药安全。2.高尿酸血症控制良好：通过遵医嘱给予降尿酸药物（别嘌醇）、碱化尿液药物（碳酸氢钠），结合多饮水、低嘌呤饮食等措施，患者血尿酸水平从入院时的680μmol/L降至出院时的380μmol/L，达到了正常范围，为肾功能的恢复奠定了基础。3.体液平衡维持稳定：通过限制钠盐摄入、使用利尿剂、监测出入量和体重等措施，患者眼睑及双下肢水肿逐渐消退，尿量恢复正常，体重降至入院前水平，有效纠正了水钠潴留。4.健康宣教效果显著：采用多种宣教方式，向患者及家属系统讲解了痛风性肾病的相关知识，包括病因、治疗、饮食、用药、自我管理等。通过提问反馈，患者及家属能基本掌握相关知识，提高了患者的依从性，为出院后的长期管理提供了保障。5.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，通过心理沟通、环境营造、放松指导和家属支持等措施，患者焦虑情绪得到缓解，睡眠质量改善，能积极配合治疗和护理。（二）护理不足之处1.饮食指导的个体化程度有待提高：虽然为患者制定了饮食计划，但在实施过程中，对患者饮食喜好的考虑不够充分，导致部分患者对饮食的依从性有所下降。例如，患者平时喜欢食用海鲜，在限制海鲜摄入后，出现了短暂的食欲不佳。2.康复运动指导的阶段性不够明确：在患者病情稳定后，虽然指导患者进行适当运动，但对运动强度、时间和频率的阶段性调整不够详细，患者在运动过程中曾出现轻微疲劳感。3.出院随访计划不够完善：虽然告知患者出院后定期复查，但未建立系统的出院随访机制，对患者出院后的病情变化和自我管理情况缺乏持续的跟踪和指导。4.对患者不良生活习惯的干预力度有待加强：患者有30