尺神经松解术个案护理

尺神经松解术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，职业：机械维修工。因“右侧肘部疼痛伴右手尺侧麻木、无力3个月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者自述3个月前无明显诱因出现右侧肘部内侧隐痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后可缓解，未予重视。随后逐渐出现右手尺侧2个半手指（小指、环指尺侧半）麻木感，握物时无力，尤其在拧螺丝、握工具时明显。1周前因工作中长时间弯腰操作机械，上述症状突然加重，肘部疼痛加剧，夜间常因麻木、疼痛醒来，影响睡眠，遂来我院就诊，门诊以“右侧肘管综合征”收入院。（二）现病史患者近3个月来，右侧肘部疼痛VAS评分从初始2分逐渐升至6分，麻木感从间歇性转为持续性，右手握力较左侧明显下降。发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠质量差（每晚睡眠时间约4小时），大小便正常，体重无明显变化。既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，饮酒少量，否认粉尘、毒物接触史。家族史：无遗传病及传染病史。（三）体格检查体温：36.5℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：125/80mmHg，身高：175-，体重：70kg。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。专科检查：右侧肘部内侧压痛明显，可触及尺神经增粗，Tinel征阳性（叩击肘部尺神经走行处，右手尺侧手指出现放射性麻木感）。右手尺侧2个半手指皮肤感觉减退，痛觉、触觉均较左侧迟钝。右手内在肌萎缩，尤以骨间肌、小鱼际肌明显，握力：右手25kg，左手35kg。夹纸试验阳性（右手无法夹紧纸片），Froment征阳性（用右手拇指与食指夹纸时，拇指近节指间关节屈曲，远节指间关节过伸）。右侧肘关节活动度：屈曲130°，伸展0°，旋前旋后正常。左侧肢体感觉、运动功能均正常。（四）辅助检查1.神经电生理检查（2025年3月8日，门诊）：右侧尺神经肘部运动传导速度减慢至35m/s（正常参考值>50m/s），感觉传导速度减慢至30m/s（正常参考值>45m/s），波幅降低。右侧尺神经支配肌肉（骨间肌、小鱼际肌）可见纤颤电位、正锐波，运动单位电位时限增宽、波幅增高，提示右侧尺神经肘部ka压性损伤（中度）。2.肘关节X线片（2025年3月9日，门诊）：右侧肘关节骨质结构完整，关节间隙正常，未见骨质增生、骨折及脱位征象。3.血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂等实验室检查（2025年3月10日，入院后）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s；谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L；血钾3.8mmol/L，血钠140mmol/L，血糖5.2mmol/L，总胆固醇4.5mmol/L，甘油三酯1.2mmol/L。各项指标均在正常范围内，无手术禁忌证。（五）入院诊断右侧肘管综合征（中度）二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与尺神经受压及炎症反应有关。2.感觉紊乱：右手尺侧皮肤感觉减退，与尺神经损伤有关。3.肢体活动障碍：右手握力下降、内在肌萎缩，与尺神经损伤导致肌肉失神经支配有关。4.睡眠形态紊乱：与肘部疼痛、手指麻木有关。5.知识缺乏：缺乏尺神经松解术术前准备、术后康复及并发症预防的相关知识。6.潜在并发症：切口感染、神经再损伤、血肿形成、肘关节活动受限等。（二）护理目标1.患者术前疼痛VAS评分降至3分以下，术后疼痛得到有效控制。2.患者右手尺侧感觉逐渐恢复，麻木感减轻或消失。3.患者术后右手握力逐渐提高，肢体活动功能改善，内在肌萎缩得到延缓或改善。4.患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到6-8小时。5.患者及家属掌握尺神经松解术术前准备、术后康复及并发症预防的相关知识。6.患者术后未发生切口感染、神经再损伤、血肿形成等并发症，肘关节活动度保持良好。（三）护理措施计划1.疼痛护理：术前指导患者采取舒适体位，避免肘部过度屈曲，必要时遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如布洛芬缓释胶囊）；术后根据疼痛评分给予镇痛药物，采用冷敷、抬高患肢等方法减轻疼痛。2.感觉功能护理：密切观察右手尺侧感觉变化，每日评估感觉减退范围及程度，指导患者避免接触过热、过冷物品，防止烫伤或冻伤。3.运动功能护理：术前指导患者进行右手功能锻炼，如握拳、伸指、对指等动作，防止肌肉进一步萎缩；术后根据医嘱逐步开展康复训练，从被动运动过渡到主动运动。4.睡眠护理：创造安静、舒适的睡眠环境，指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡，采用温水泡脚、听轻音乐等方法促进睡眠，必要时遵医嘱给予助眠药物。5.健康教育：采用口头讲解、图文资料、视频演示等方式，向患者及家属介绍疾病相关知识、手术过程、术前准备（如戒烟、禁食禁水时间）、术后注意事项（如体位要求、切口护理）及康复训练方法。6.并发症预防护理：术前做好皮肤准备，术后密切观察切口情况，保持切口敷料清洁干燥；观察患肢肿胀、血液循环情况，防止血肿形成；指导患者正确进行肘关节活动，避免过度活动或制动时间过长导致关节僵硬。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与评估：入院后每日定时测量患者生命体征，密切观察右侧肘部疼痛及右手感觉、运动功能变化。每日采用VAS评分法评估疼痛程度，3月10日入院时VAS评分为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次，3月11日疼痛评分降至4分。同时，每日检查右手握力、夹纸试验、Froment征等，记录感觉减退范围，为术后效果评估提供baseline数据。2.体位护理：指导患者休息时保持右侧肘部自然屈曲，避免长时间屈曲（如屈肘超过90°）或压迫肘部，睡觉时尽量采取仰卧位或左侧卧位，防止右侧肘部受压加重神经损伤。为患者提供柔软的枕头，放置于肘部下方，维持肘部舒适体位。3.疼痛管理：除遵医嘱给予药物镇痛外，采用物理方法辅助止痛，如*局部冷敷（急性期），每次15-20分钟，每日3次，注意避免冻伤皮肤。与患者沟通交流，分散其注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛带来的不适。4.睡眠改善：评估患者睡眠情况，发现其因夜间肘部疼痛、手指麻木频繁醒来。为患者调整病房环境，保持安静，拉上窗帘，调节室内温度至22-24℃。指导患者睡前用温水泡脚20分钟，喝一杯温牛奶，避免看手机、电视等刺激性活动。3月11日夜间患者睡眠时长达到5小时，睡眠质量有所改善。5.术前准备：（1）皮肤准备：术前1日为患者进行右侧肘部及上臂下1/3、前臂上1/3皮肤清洁，剃毛，范围超过手术切口周围20-，并用75%酒精消毒皮肤，防止术后切口感染。（2）胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁水，告知患者禁食禁水的目的是防止麻醉时呕吐、误吸。（3）心理护理：患者因担心手术效果及术后恢复情况，出现焦虑情绪。护士主动与患者沟通，详细介绍手术医生的经验、手术方法及成功案例，解答患者疑问，缓解其焦虑心理，使患者以良好的心态配合手术。（4）术前检查：协助患者完成各项术前检查，如心电图、胸片等，确保无手术禁忌证。（5）药物准备：术前遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌注、阿托品0.5mg肌注，以镇静、减少呼吸道分泌物。6.健康教育：向患者及家属详细讲解术前注意事项，如术前要戒烟，因为吸烟会影响切口愈合；告知患者手术时间、手术大致过程及术后可能出现的情况。发放康复训练手册，图文并茂地介绍术后康复训练的方法和时间节点，让患者及家属提前了解。（二）术后护理1.术后一般护理：患者于2025年3月12日在臂丛神经阻滞麻醉下行“右侧尺神经松解术”，手术历时1.5小时，术中顺利，出血约50ml，术后安返病房。（1）生命体征监测：术后每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，连续监测4小时，待生命体征平稳后改为每4小时测量一次。患者术后体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，生命体征平稳。（2）体位护理：术后指导患者保持右侧肘关节屈曲30°-45°位，用软枕抬高患肢，高于心脏水平15-20-，以促进静脉回流，减轻患肢肿胀。避免肘部过度屈曲或伸展，防止神经再受牵拉。（3）切口护理：观察切口敷料有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后24小时内切口敷料有少量淡红色渗血，给予更换敷料一次，之后每日观察切口情况，未见红肿、渗液。切口疼痛VAS评分术后2小时为5分，遵医嘱给予曲马多缓释片100mg口服，1小时后疼痛评分降至3分。2.感觉功能观察与护理：术后每日评估患者右手尺侧感觉变化，采用针刺法检查痛觉，棉絮法检查触觉。术后第1天，患者诉右手尺侧麻木感略有减轻，感觉减退范围无明显变化；术后第3天，麻木感明显减轻，小指、环指尺侧半痛觉、触觉较前敏感；术后第7天，右手尺侧感觉基本恢复正常，仅在指尖偶有轻微麻木感。指导患者在感觉恢复过程中，避免接触尖锐物品、过热或过冷物品，防止受伤。3.运动功能康复训练：（1）术后1-3天：指导患者进行手指被动活动，由护士或家属协助进行右手掌指关节、指间关节的屈曲与伸展运动，每个动作保持5秒，每组10次，每日3组。同时进行腕关节被动屈伸运动，防止关节僵硬。（2）术后4-7天：开始进行主动运动训练，指导患者进行握拳、伸指、对指（拇指与小指对指、拇指与环指对指）等动作，每组15次，每日3组。训练时动作要缓慢、轻柔，避免过度用力。术后第7天，患者右手握力较术前提高至30kg。（3）术后2周：指导患者进行肘关节主动屈伸训练，屈曲角度从30°逐渐增加至90°，伸展角度从0°逐渐增加至30°，每组10次，每日3组。同时进行前臂旋前旋后训练，改善肘关节功能。（4）术后1个月：患者右手握力达到35kg，与左手接近，夹纸试验阴性，Froment征阴性，右手内在肌萎缩较前有所改善。4.并发症预防与护理：（1）切口感染：术后遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每日2次，连续使用3天。保持切口敷料清洁干燥，指导患者避免切口沾水。术后7天切口拆线，切口愈合良好，无红肿、渗液，甲级愈合。（2）血肿形成：术后密切观察患肢肿胀情况，触摸切口周围有无张力增高、波动感。术后第1天患肢轻度肿胀，给予抬高患肢、*局部冷敷等处理，术后3天肿胀逐渐消退，未发生血肿。（3）神经再损伤：指导患者避免肘部过度屈曲、伸展或受压，康复训练时动作轻柔，避免暴力牵拉。术后未出现神经再损伤的症状，如感觉麻木加重、运动功能减退等。（4）肘关节活动受限：严格按照康复训练计划指导患者进行肘关节活动，避免制动时间过长。术后2周肘关节屈曲可达90°，伸展可达30°，术后1个月肘关节活动度基本恢复正常（屈曲120°，伸展0°）。5.饮食与营养护理：术后指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，以促进切口愈合和神经修复。避免食用辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。患者术后食欲良好，营养摄入充足。6.心理护理与健康教育：术后患者担心康复效果，护士及时向患者反馈感觉、运动功能恢复情况，鼓励患者坚持康复训练。每周组织患者参加病友交流会，分享康复经验，增强患者信心。同时，向患者及家属强调术后康复训练的重要性，告知患者出院后仍需坚持训练，定期复查。（三）出院护理患者于2025年3月26日出院，共住院16天。出院时患者右侧肘部疼痛VAS评分为1分，右手尺侧感觉基本恢复正常，握力35kg，肘关节活动度：屈曲120°，伸展0°，无并发症发生。1.出院指导：（1）康复训练：继续坚持右手及肘关节康复训练，每日训练3次，每次30分钟。具体动作包括握拳、伸指、对指、肘关节屈伸、前臂旋前旋后等，逐渐增加训练强度和时间。术后3个月内避免重体力劳动，防止肘部过度劳累。（2）切口护理：出院后保持切口部位清洁干燥，避免搔抓，若出现切口红肿、疼痛、渗液等情况，及时就医。（3）生活指导：日常生活中注意保持肘部舒适体位，避免长时间屈肘、压迫肘部，睡觉时避免右侧卧位。注意手部保暖，避免寒冷刺激。（4）复查时间：术后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括神经电生理检查、右手感觉及运动功能评估等。2.随访安排：建立患者随访当案，出院后每周电hua随访一次，了解患者康复训练情况、症状改善情况及有无并发症发生，及时解答患者疑问，给予康复指导。术后1个月进行门诊复查。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛管理：针对患者术前术后的疼痛情况，采用药物镇痛与物理镇痛相结合的方法，并根据VAS评分及时调整镇痛方案，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。例如术前患者疼痛评分6分，给予布洛芬缓释胶囊后降至4分，术后疼痛评分5分，给予曲马多缓释片后降至3分，疼痛管理效果显著。2.系统化康复训练：制定了分阶段的康复训练计划，从术后早期的被动运动到后期的主动运动，循序渐进，确保患者运动功能逐步恢复。同时，在训练过程中密切观察患者反应，及时调整训练强度和方法，避免过度训练导致损伤。患者术后1个月右手握力恢复至35kg，肘关节活动度基本正常，康复训练效果良好。3.全面的并发症预防：术前做好皮肤准备，术后密切观察切口情况、患肢肿胀及血液循环情况，及时采取相应措施，有效预防了切口感染、血肿形成、神经再损伤等并发症的发生。患者术后切口甲级愈合，无任何并发症，住院期间恢复顺利。4.全程化心理护理与健康教育：从入院到出院，始终关注患者的心理状态，及时缓解患者的焦虑情绪。采用多种方式进行健康教育，使患者及家属充分了解疾病知识、手术过程及康复训练方法，提高了患者的依从性，积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.康复训练的多样性不足：目前的康复训练主要以手部和肘关节的屈伸、对指等基础动作为主，缺乏趣味性和针对性的训练方法，可能导致患者在长期训练过程中出现枯燥感，影响训练的积极性。例如患者在术后2周左右，对重复的握拳、伸指动作表现出一定的抵触情绪。2.对患者家属的康复指导深度不够：虽然向患者及家属介绍了康复训练方法，但在实际操作过程中，对家属的指导不够细致，导致家属在协助患者进行被动训练时，动作不够规范，可能影响训练效果。例如家属在协助患者进行腕关节被动屈伸时，力度掌握不当，患者出现轻微不适。3.出院后随访的持续性有待加强：目前计划出院后每周电hua随访一次，术后1个月门诊复查，但对于术后3-6个月的长期随访，仅安排了门诊复查，缺乏中间的随访环节，可能无法及时了解患者长期康复情况，不能及时调整康复方案。（三）改进措施1.丰富康复训练内容与形式：引入趣味性康复训练方法，如使