急诊科感染性休克急救的护理个案

急诊科感染性休克急救的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“发热伴意识模糊2小时”于2025年5月15日14:30由家属急诊送入我院急诊科。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制不佳（空腹血糖波动于8-10mmol/L）；高血压病史8年，最高血压180/100mmHg，规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史5年，每年急性加重1-2次。否认手术史、输血史，否认药物过敏史。（二）现病史与主诉患者家属代诉，患者3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、寒战，自行服用“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时降至37.5℃左右，但反复发作。2小时前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答问题不切题，伴四肢湿冷、尿量减少（近4小时尿量约50ml），家属遂紧急拨打120送入我院。急诊途中患者呕吐1次，为胃内容物，量约200ml，无咖啡样物质及鲜血。（三）体格检查入科时体格检查：T38.9℃，P132次/分，R34次/分，BP85/50mmHg，SpO₂88%（未吸氧状态）。意识模糊，GCS评分11分（睁眼3分，语言4分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。口唇发绀，口腔内可见少量呕吐物残留，已清理。颈软，无抵抗。胸廓对称，桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿性啰音及散在哮鸣音。心率132次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，约2次/分。四肢湿冷，皮肤花斑样改变，毛细血管充盈时间延长至4秒，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数（WBC）22.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）92.3%，淋巴细胞百分比（L%）5.1%，血红蛋白（Hb）125g/L，血小板计数（PLT）85×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶（ALT）85U/L，谷草转氨酶（AST）72U/L，总胆红素（TBIL）23.5μmol/L，直接胆红素（DBIL）8.2μmol/L；血肌酐（Cr）185μmol/L，尿素氮（BUN）12.8mmol/L；血糖22.3mmol/L；血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L，血钙1.75mmol/L；乳酸（Lac）5.8mmol/L；C反应蛋白（CRP）180mg/L，降钙素原（PCT）25ng/ml。3.凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.5秒，国际标准化比值（INR）1.5，活化部分凝血活酶时间（APTT）45秒，纤维蛋白原（FIB）1.8g/L，D-二聚体3.2mg/L（FEU）。4.动脉血气分析（未吸氧）：pH7.21，PaO₂55mmHg，PaCO₂30mmHg，BE-12mmol/L，HCO₃⁻12mmol/L。5.尿常规：尿白细胞（+++），尿亚硝酸盐阳性，尿蛋白（+），尿糖（+++）。6.胸部CT：双肺多发斑片状渗出影，以双下肺为主，伴肺间质增厚，考虑肺部感染；肺气肿改变。7.心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。（五）初步诊断1.感染性休克（代偿期向失代偿期过渡）2.肺部感染（重症）3.2型糖尿病（糖尿病酮症酸中毒待排）4.高血压病3级（很高危组）5.慢性阻塞性肺疾病急性加重期6.急性肾损伤（AKI）7.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症、低钙血症）8.代谢性酸中毒二、护理计划与目标（一）整体护理目标在入院24小时内，纠正患者休克状态，改善组织灌注；控制感染源，减轻炎症反应；维持呼吸、循环、泌尿等重要脏器功能稳定；纠正电解质及酸碱平衡紊乱；预防并发症发生，为后续治疗争取时间。（二）具体护理目标与措施方向1.呼吸功能维护目标：维持SpO₂≥94%，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂维持在35-45mmHg，呼吸频率控制在12-20次/分。措施方向：立即给予氧疗，根据血气分析结果调整氧疗方式及浓度；密切观察呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化；做好人工气道准备，必要时配合医生行气管插管及机械通气；加强呼吸道管理，及时清理呼吸道分泌物，预防肺部感染加重。2.循环功能支持目标：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，收缩压≥90mmHg；尿量≥0.5ml/（kg·h）；改善四肢末梢循环，毛细血管充盈时间≤2秒；乳酸水平逐渐下降至正常范围（＜2mmol/L）。措施方向：快速建立静脉通路，遵医嘱进行液体复苏；密切监测血压、心率、心律、中心静脉压（CVP）、尿量等循环指标；根据血压及CVP调整补液速度及补液量；遵医嘱使用血管活性药物，严格控制药物剂量及输注速度；注意保暖，改善末梢循环。3.感染控制目标：体温逐渐降至正常范围（36.5-37.5℃）；血常规、CRP、PCT等感染指标逐渐下降；找到感染源并有效控制。措施方向：遵医嘱及时采集血培养、痰培养、尿培养等标本；严格执行无菌操作技术，预防交叉感染；遵医嘱使用广谱抗生素，待培养结果回报后及时调整为敏感抗生素；加强皮肤、口腔、泌尿道等基础护理，预防继发感染。4.血糖控制目标：将血糖控制在8-10mmol/L。措施方向：建立血糖监测制度，每1-2小时监测血糖一次；遵医嘱给予胰岛素静脉泵入，根据血糖结果调整胰岛素剂量；密切观察有无低血糖反应，如出汗、手抖、意识改变等。5.电解质及酸碱平衡纠正目标：纠正低钾、低钠、低钙血症，维持血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L，血钙2.0-2.5mmol/L；纠正代谢性酸中毒，使pH维持在7.35-7.45。措施方向：遵医嘱补充氯化钾、氯化钠、葡萄糖酸钙等电解质；根据动脉血气分析结果遵医嘱给予碳酸氢钠纠正酸中毒；密切监测电解质及血气分析变化，及时调整治疗方案。6.意识状态监测与护理目标：意识状态逐渐改善，GCS评分逐渐提高至15分。措施方向：每30分钟至1小时评估患者意识状态及GCS评分；保持环境安静，避免声光刺激；做好安全防护，防止患者坠床或自行拔除管路。7.并发症预防目标：预防多器官功能障碍综合征（MODS）、弥散性血管内凝血（DIC）、压疮、深静脉血栓等并发症。措施方向：密切监测各脏器功能指标；加强皮肤护理，每2小时翻身一次，保持皮肤清洁干燥；遵医嘱使用抗凝药物预防深静脉血栓；严格执行管路护理规范，预防管路相关感染。三、护理过程与干预措施（一）即刻急救护理（入院0-1小时）患者入科后，立即启动急诊科感染性休克急救预案，将患者安置于抢救室，予心电监护、无创血压监测、血氧饱和度监测。立即给予鼻导管吸氧，氧流量5L/min，监测SpO₂升至90%。同时，由两名护士协作，快速建立两条外周静脉通路（右侧贵要静脉、左侧肘正中静脉），均为18G留置针，其中一条通路用于快速补液，另一条通路用于输注药物。遵医嘱立即采集血培养（双侧上肢各2套）、痰培养、尿培养标本，同时采集血常规、生化、凝血功能、动脉血气分析等标本送检。给予生理盐水500ml快速静脉滴注，10分钟内输注完毕，患者血压升至95/55mmHg，心率125次/分。随后遵医嘱给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液500ml静脉滴注，输注速度为10ml/min。动脉血气分析回报后，提示严重代谢性酸中毒合并低氧血症，遵医嘱将氧疗方式改为面罩吸氧，氧流量8L/min，SpO₂升至93%。同时给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注，输注时间＞30分钟。针对血糖升高，遵医嘱给予胰岛素0.1U/（kg·h）静脉泵入，初始剂量为6U/h，每小时监测血糖一次。患者意识模糊，存在误吸风险，予抬高床头30°，头偏向一侧，及时清理口腔分泌物，防止呕吐物误吸。给予留置导尿，准确记录尿量，入科后1小时尿量约30ml，尿色深黄。密切观察患者四肢末梢循环，仍呈湿冷状态，毛细血管充盈时间3秒，予加盖棉被保暖，避免使用热水袋直接热敷，防止烫伤。（二）循环支持护理（入院1-6小时）入院1小时后，患者血压维持在90-100/50-60mmHg，MAP62mmHg，未达到目标值（≥65mmHg）。遵医嘱启动液体复苏方案，第一个3小时内累计补液1500ml（生理盐水1000ml，羟乙基淀粉500ml），期间监测CVP为6-H₂O。患者心率仍波动于120-130次/分，尿量约0.3ml/（kg·h），乳酸水平6.2mmol/L（较前略有升高）。遵医嘱加用去甲肾上腺素静脉泵入，初始剂量为0.1μg/（kg·min），根据血压调整剂量，逐渐加至0.3μg/（kg·min）时，患者MAP升至68mmHg，收缩压105/65mmHg，心率115次/分。继续维持补液速度，第二个3小时内补液1000ml（生理盐水500ml，平衡盐溶液500ml），CVP升至8-H₂O，尿量增加至0.5ml/（kg·h），乳酸水平降至5.0mmol/L。期间密切监测血压变化，每15分钟记录一次血压、心率、CVP，每小时记录尿量。严格控制去甲肾上腺素输注速度，使用微量泵精确控制，防止血压骤升骤降。观察患者皮肤花斑情况逐渐减轻，四肢末梢温度较前有所改善，毛细血管充盈时间缩短至3秒。针对低钾血症（血钾3.2mmol/L），遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，输注速度为40滴/分，避免钾离子浓度过高或输注过快引起心律失常。每2小时监测血钾一次，入院4小时后血钾升至3.5mmol/L。（三）呼吸功能支持护理（入院6-24小时）入院6小时，患者呼吸频率仍维持在30-32次/分，面罩吸氧状态下SpO₂92-93%，复查动脉血气分析：pH7.28，PaO₂62mmHg，PaCO₂32mmHg，BE-8mmol/L，HCO₃⁻15mmol/L。双肺湿性啰音较前无明显减少，患者咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出。遵医嘱改为经鼻高流量氧疗（HFNC），氧浓度40%，流量40L/min，监测SpO₂升至95%，呼吸频率降至25-28次/分。加强呼吸道管理，每2小时给予翻身、拍背，使用振动排痰仪辅助排痰，每次10分钟，排痰后给予吸痰，严格执行无菌吸痰操作，吸痰前后给予高浓度氧疗2分钟，每次吸痰时间不超过15秒。入院12小时，患者出现呼吸费力，呼吸频率35次/分，SpO₂降至88%（HFNC氧浓度50%，流量50L/min），复查动脉血气分析：pH7.22，PaO₂58mmHg，PaCO₂35mmHg。遵医嘱立即行气管插管术，插管过程顺利，插管深度23-，接呼吸机辅助通气，模式为SIMV+PSV，潮气量500ml（8ml/kg），呼吸频率16次/分，PEEP8-H₂O，FiO₂60%。气管插管后，妥善固定气管插管，做好标记，记录插管深度，每4小时检查一次插管位置。加强气囊管理，每4小时放气一次，每次放气5-10分钟，维持气囊压力在25-30-H₂O。严格执行气道湿化，使用加热湿化器，维持气道温度37℃左右，湿度100%，防止气道干燥及痰液结痂。每小时听诊双肺呼吸音，观察呼吸节律、频率及呼吸机参数变化，及时调整呼吸机模式及参数。入院24小时，患者呼吸机辅助通气下SpO₂96%，呼吸频率18次/分，复查动脉血气分析：pH7.35，PaO₂85mmHg，PaCO₂40mmHg，BE-2mmol/L，HCO₃⁻23mmol/L。（四）感染控制与抗生素应用护理入院后2小时，血培养、痰培养、尿培养标本采集完毕，遵医嘱立即给予注射用哌拉西林钠他唑巴坦钠4.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时一次，输注时间＞30分钟。严格执行无菌操作技术，输液器每24小时更换一次，穿刺部位每日消毒并更换敷贴，观察穿刺部位有无红肿、渗液。入院18小时，血培养结果回报：大肠埃希菌生长，对哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感。痰培养结果：肺炎克雷伯菌生长，对哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感。尿培养结果：大肠埃希菌生长，对哌拉西林钠他唑巴坦钠敏感。继续维持原抗生素治疗方案，告知患者家属感染源明确，目前抗生素治疗有效，减轻家属焦虑情绪。加强基础护理，每日给予口腔护理4次，使用氯己定漱口液，防止口腔感染；每日给予尿道口护理2次，使用0.5%聚维酮碘消毒尿道口及会阴部，更换尿袋一次，保持尿管通畅，避免尿管打折、受压，预防泌尿道感染。患者体温在入院12小时后逐渐降至38.0℃，入院24小时降至37.3℃，感染症状有所控制。（五）血糖与电解质监测护理入院后严格执行血糖监测制度，每1小时监测血糖一次。胰岛素初始泵入剂量为6U/h，入院2小时血糖降至18.5mmol/L，调整胰岛素剂量为8U/h；入院4小时血糖降至14.2mmol/L，调整剂量为10U/h；入院6小时血糖降至10.5mmol/L，调整剂量为6U/h；入院12小时血糖维持在9.0mmol/L左右，将胰岛素剂量调整为4U/h，并改为每2小时监测血糖一次。期间未发生低血糖反应，患者意识状态逐渐改善，入院24小时GCS评分升至13分（睁眼4分，语言4分，运动5分）。电解质监测方面，入院4小时血钾升至3.5mmol/L，遵医嘱继续给予氯化钾补充，将10%氯化钾注射液10ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，每6小时一次。入院12小时血钾升至3.8mmol/L，调整氯化钾剂量为10%氯化钾注射液7.5ml加入500ml生理盐水中静脉滴注，每8小时一次。入院24小时血钾维持在4.0mmol/L。血钠方面，入院时为130mmol/L，通过补充生理盐水及平衡盐溶液，入院12小时血钠升至133mmol/L，入院24小时升至136mmol/L。血钙方面，入院时为1.75mmol/L，遵医嘱给予10%葡萄糖酸钙注射液20ml加入5%葡萄糖注射液100ml中静脉滴注，入院12小时血钙升至1.9mmol/L，入院24小时升至2.1mmol/L。（六）病情观察与并发症预防护理入院后密切监测患者意识状态、生命体征、尿量、皮肤黏膜情况及实验室指标变化。每30分钟评估意识状态及GCS评分，每15-30分钟记录血压、心率、呼吸、SpO₂，每小时记录尿量，每4小时复查血常规、生化、乳酸，每6小时复查动脉血气分析，每12小时复查凝血功能。针对急性肾损伤，严格记录24小时出入量，维持液体平衡，避免补液过多或过少加重肾损伤。入院24小时患者尿量约800ml，血肌酐降至155μmol/L，尿素氮降至10.2mmol/L，肾功能有所改善。预防压疮方面，患者卧床期间，每2小时翻身一次，使用气垫床，保持床单平整、干燥、清洁，观察皮肤受压部位有无红肿、破损，入院24小时未发生压疮。预防深静脉血栓方面，遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每日一次，同时指导患者进行踝泵运动，每小时10-15次，促进下肢血液循环，入院24小时未发生深静脉血栓。此外，密切观察有无DIC迹象，如皮肤黏膜出血点、瘀斑、牙龈出血、呕血、黑便等，监测凝血功能指标，入院24小时凝血功能：PT14.5秒，INR1.3，APTT40秒，FIB2.2g/L，D-二聚体2.0mg/L（FEU），较入院时有所改善，未出现DIC表现。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.急救反应迅速：患者入科后立即启动感染性休克急救预案，快速建立静脉通路、给予氧疗、采集标本及启动液体复苏，为抢救赢得了宝贵时间。在第一个小时内完成了关键的急救措施，符合感染性休克“黄金一小时”的救治原则。2.循环监测精准：密切监测血压、心率、CVP、尿量、乳酸等循环指标，根据监测结果及时调整补液速度、补液量及血管活性药物剂量，使患者MAP在入院6小时内达到目标值，尿量逐渐恢复，组织灌注得到有效改善。3.呼吸支持及时：根据患者呼吸功能变化，及时调整氧疗方式，从鼻导管吸氧到面罩吸氧，再到经鼻高流量氧疗及气管插管机械通气，逐步升级呼吸支持措施，有效改善了患者的低氧血症，为肺部感染控制创造了条件。4.多学科协作紧密：在急救过程中，与医生、检验科、药剂科等科室密切协作，及时获取检查结果，调整治疗方案，确保抗生素及时应用及各项治疗措施的有效落实。（二）护理不足与原因分析1.气道管理细节有待加强：患者入院初期咳嗽无力，痰液黏稠，虽然给予了翻身、拍背等措施，但在使用振动排痰仪时，初始参数设置不当（频率过高），导致患者出现短暂呛咳、心率加快，后调整参数后症状缓解。原因分析：对振动排痰仪的使用参数掌握不够熟练，未根据患者的具体情况（年龄、意识状态、耐受程度）及时调整。2.血糖波动控制不够理想：患者入院初期血糖波动较大，从22.3mmol/L降至10.5mmol/L过程中，胰岛素剂量调整次数较多，虽然未发生低血糖反应，但血糖稳定性有待提高。原因分析：对感染性休克患者应激性高血糖的胰岛素敏感性变化认识不足，初始胰岛素剂量调整缺乏经验，未及时根据血糖下降趋势进行微调。3.患者及家属沟通不够充分：在急救过程中，由于时间紧迫，