透析护理个案

透析护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，55岁，因“维持性血液透析5年，双下肢水肿1周，加重3天”于2025年3月10日入院。患者神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等。自发病以来，食欲尚可，睡眠差，夜间易醒，大小便正常，近1周体重增加3.5kg。（二）主诉维持性血液透析5年，双下肢水肿1周，加重3天。（三）现病史患者5年前因“糖尿病肾病V期”开始规律维持性血液透析治疗，每周3次，每次4小时，血管通路为左前臂自体动静脉内瘘，透析过程顺利，无明显并发症。1周前无明显诱因出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部开始，逐渐蔓延至膝关节以下，伴乏力、活动后气促，无胸闷、胸痛、发热、咳嗽咳痰等症状。自行增加利尿剂（呋塞米片20mgpoqd）剂量后水肿无明显缓解，3天前水肿进一步加重，波及大腿内侧，为求进一步诊治收入院。入院时查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg，体重68kg，身高170-，BMI23.5kg/m²。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢膝关节以下凹陷性水肿，左前臂内瘘震颤明显，杂音清晰。（四）既往史2型糖尿病病史20年，长期规律服用二甲双胍片（0.5gpotid）、胰岛素注射液（甘舒霖30R，早18U、晚14U皮下注射），血糖控制尚可，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在9.0-11.0mmol/L。高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期服用缬沙坦胶囊（80mgpoqd）、硝苯地平控释片（30mgpoqd），血压控制在140-160/85-95mmHg。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（五）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比30%，血红蛋白95g/L，红细胞压积28.5%，血小板计数180×10⁹/L。2.尿常规：尿蛋白（+++），尿糖（+），尿潜血（-），尿比重1.010，尿沉渣镜检：红细胞0-2/HP，白细胞1-3/HP。3.肾功能：血肌酐890μmol/L，尿素氮25.6mmol/L，尿酸560μmol/L，估算肾小球滤过率6.8ml/min·1.73m²。4.电解质：血钾5.8mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L，血磷2.3mmol/L，血镁0.9mmol/L。5.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。6.肝功能：总蛋白58g/L，白蛋白30g/L，球蛋白28g/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L。7.血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.0mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。8.心电图：窦性心律，ST-T段轻度压低（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联）。9.胸部X线片：双肺纹理略增粗，心影略增大，肋膈角清晰。10.超声心动图：左心室肥厚，室间隔厚度12mm，左心室后壁厚度11mm，射血分数55%。11.血管通路超声：左前臂自体动静脉内瘘血流通畅，瘘口直径0.5-，血流速度450-/s，无血栓形成及狭窄。（六）心理社会评估患者初中文化程度，退休工人，家庭经济状况尚可，配偶及一子一女均健康，家人支持度高。患者因长期患病及透析治疗，心理压力较大，存在焦虑情绪，担心疾病预后及给家庭带来负担，对治疗依从性尚可，但对疾病相关知识掌握不够全面，如饮食控制、水分摄入管理等方面存在误区。（七）护理评估1.体液过多：与肾功能衰竭致水钠潴留、透析不充分有关，表现为双下肢水肿，体重较前增加3.5kg，血压升高。2.营养失调：低于机体需要量，与蛋白质丢失、食欲下降、透析消耗有关，表现为白蛋白30g/L，血红蛋白95g/L。3.电解质紊乱：高钾血症、低钙血症、高磷血症，与肾功能衰竭致电解质排泄障碍有关。4.焦虑：与长期患病、担心预后有关。5.知识缺乏：与对透析相关知识、饮食及自我护理知识了解不足有关。6.有感染的风险：与机体抵抗力下降、透析通路存在有关。7.有内瘘失功的风险：与内瘘护理不当、血栓形成等有关。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾功能衰竭致水钠潴留、透析不充分有关。2.营养失调：低于机体需要量与蛋白质丢失、食欲下降、透析消耗有关。3.电解质紊乱（高钾血症、低钙血症、高磷血症）与肾功能衰竭致电解质排泄障碍有关。4.焦虑与长期患病、担心预后有关。5.知识缺乏与对透析相关知识、饮食及自我护理知识了解不足有关。6.有感染的风险与机体抵抗力下降、透析通路存在有关。7.有内瘘失功的风险与内瘘护理不当、血栓形成等有关。（二）护理目标1.患者水肿减轻或消退，体重恢复至干体重（64.5kg左右），血压控制在140/90mmHg以下。2.患者营养状况改善，白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至100g/L以上。3.患者电解质紊乱得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钙维持在2.1-2.5mmol/L，血磷维持在1.1-1.7mmol/L。4.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。5.患者掌握透析相关知识、饮食及自我护理知识，能自觉遵守饮食和水分摄入原则。6.患者无感染发生，体温正常，血常规指标正常。7.患者内瘘通畅，震颤及杂音明显，无血栓形成及狭窄。（三）护理措施1.体液过多的护理（1）严格控制水分摄入：每日饮水量=前一日尿量+500ml，告知患者及家属准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、透析超滤液量等。指导患者使用固定水杯，避免饮用浓茶、咖啡、汤类等含水量多的食物。（2）合理控制饮食中钠的摄入：每日食盐摄入量控制在3g以下，避免食用咸菜、腌制品、加工肉类、罐头等含钠高的食物。（3）透析方案调整：与医生沟通，根据患者体重增加情况及水肿程度，适当增加透析超滤量，本次住院期间每次透析超滤量设定为2.0-2.5kg，确保透析充分性。透析过程中密切监测患者血压、心率、意识状态等，防止发生低血压。（4）病情观察：每日测量患者体重、血压、腹围，观察双下肢水肿消退情况，记录水肿的部位、程度及变化。监测肾功能、电解质等指标，及时了解病情变化。（5）用药护理：遵医嘱使用利尿剂（呋塞米片40mgpoqd），观察用药后的尿量变化及不良反应。同时遵医嘱调整降压药物，将缬沙坦胶囊剂量增至160mgpoqd，硝苯地平控释片剂量不变，监测血压变化，避免血压过低。2.营养失调的护理（1）饮食指导：根据患者的体重、透析方式及实验室检查指标，制定个性化的饮食计划。增加优质蛋白质的摄入，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等，每日蛋白质摄入量为1.2-1.5g/kg体重。保证足够的热量摄入，每日热量摄入为30-35kcal/kg体重，以维持理想体重。（2）补充维生素和矿物质：指导患者食用富含维生素B族、维生素C的食物，如新鲜蔬菜、水果（注意选择低钾水果，如苹果、梨、葡萄等）。根据实验室检查结果，遵医嘱补充铁剂（琥珀酸亚铁片0.2gpotid）、维生素B12注射液（100μgimqw）、叶酸片（5mgpotid），改善贫血状况。（3）营养监测：每周监测血常规、肝功能、肾功能等指标，观察白蛋白、血红蛋白等营养指标的变化。定期评估患者的营养状况，及时调整饮食计划。（4）改善食欲：为患者提供清淡、易消化、色香味俱全的食物，创造良好的进食环境。鼓励患者少食多餐，避免进食油腻、辛辣刺激性食物。3.电解质紊乱的护理（1）高钾血症的护理：指导患者避免食用含钾高的食物，如香蕉、橙子、土豆、山药、蘑菇、紫菜、海带等。遵医嘱使用降钾药物，如聚苯乙烯磺酸钠散（15gpotid），同时监测血钾变化。透析时选择低钾透析液（2.0mmol/L），促进钾离子的清除。（2）低钙血症的护理：遵医嘱补充钙剂（碳酸钙D3片1.5gpotid，餐中服用），促进钙的吸收。指导患者适当增加日晒时间，促进维生素D的合成。监测血钙变化，避免钙剂过量引起高钙血症。（3）高磷血症的护理：指导患者限制含磷高的食物摄入，如动物内脏、坚果、奶制品、豆制品等。遵医嘱使用磷结合剂（碳酸镧咀嚼片500mgpotid，餐中服用），与食物中的磷结合，减少磷的吸收。定期监测血磷变化，根据结果调整磷结合剂的剂量。4.焦虑的护理（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的心理需求和担忧。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，让患者对疾病有正确的认识，增强治疗信心。（2）家庭支持：鼓励家属多关心、陪伴患者，给予患者情感支持和心理安慰。指导家属参与患者的护理过程，让患者感受到家庭的温暖。（3）放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。鼓励患者适当参加一些力所能及的活动，转移注意力。5.知识缺乏的护理（1）健康教育：采用口头讲解、发放宣传资料、观看视频等多种方式，向患者及家属讲解透析的原理、过程、注意事项、常见并发症及预防措施。讲解饮食管理的重要性，包括水分、钠、钾、磷、蛋白质等的摄入原则。讲解内瘘的护理方法，如内瘘的保护、自我监测、并发症的预防等。（2）示范指导：对患者及家属进行内瘘自我护理、血糖监测、血压测量等操作的示范指导，让患者及家属掌握正确的操作方法。（3）提问反馈：定期向患者及家属提问，了解其对知识的掌握情况，及时发现问题并进行补充讲解。鼓励患者及家属提出疑问，耐心给予解答。6.感染风险的护理（1）严格无菌操作：在进行透析穿刺、换药等操作时，严格遵守无菌操作规程，戴口罩、手套，消毒皮肤，避免交叉感染。（2）内瘘护理：保持内瘘部位皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦。透析结束后，正确按压穿刺点，时间为15-20分钟，力度适中，避免出血或血肿形成。观察内瘘部位有无红、肿、热、痛等感染迹象，如有异常及时处理。（3）全身护理：保持患者皮肤清洁，定期洗澡、更换衣物。指导患者注意口腔卫生，饭后漱口，早晚刷牙。鼓励患者适当运动，增强机体抵抗力。监测患者体温、血常规等指标，及时发现感染迹象。7.内瘘失功风险的护理（1）内瘘保护：告知患者内瘘侧肢体禁止提重物、测血压、抽血、输液等，避免压迫内瘘。指导患者穿着宽松的衣物，避免内瘘部位受压。（2）自我监测：指导患者每日早晚触摸内瘘震颤，聆听内瘘杂音，如发现震颤减弱或消失、杂音减弱或消失，应及时告知医护人员。（3）促进内瘘成熟：对于成熟的内瘘，鼓励患者适当进行内瘘侧肢体的功能锻炼，如握拳、屈伸等，促进内瘘血流量增加。（4）定期检查：定期进行血管通路超声检查，了解内瘘的血流情况，及时发现内瘘狭窄或血栓形成等问题，并采取相应的治疗措施。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）患者入院后，责任护士立即为其办理入院手续，进行入院评估，测量生命体征：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP165/95mmHg，体重68kg。建立静脉通路，遵医嘱完善各项检查。向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，缓解患者的陌生感和焦虑情绪。针对患者水肿情况，严格控制水分摄入，告知患者每日饮水量为前一日尿量+500ml，为患者提供固定水杯，并教会患者及家属记录24小时出入量。饮食上指导患者减少钠盐摄入，避免食用含钠高的食物。与医生沟通后，调整透析方案，3月11日进行首次透析治疗，透析机为费森尤斯4008S，透析器为FX80，透析液流量500ml/min，血流量250ml/min，透析时间4小时，超滤量设定为2.2kg。透析过程中密切监测患者血压、心率、意识状态等，患者血压波动在150-160/85-90mmHg，无头晕、恶心、呕吐等不适症状。透析结束后，患者体重降至65.8kg，双下肢水肿略有减轻。遵医嘱给予呋塞米片40mgpoqd、缬沙坦胶囊160mgpoqd、硝苯地平控释片30mgpoqd，监测血压变化，3月12日患者血压降至150/85mmHg。同时给予聚苯乙烯磺酸钠散15gpotid降钾治疗，3月12日复查血钾降至5.2mmol/L。给予碳酸钙D3片1.5gpotid、碳酸镧咀嚼片500mgpotid，补充钙剂和降磷治疗。给予琥珀酸亚铁片0.2gpotid、维生素B12注射液100μgimqw、叶酸片5mgpotid，改善贫血状况。进行健康教育，向患者及家属讲解水分和饮食控制的重要性，发放饮食指导手册，示范内瘘自我监测方法。与患者沟通，了解其焦虑情绪的原因，给予心理安慰，鼓励家属多关心患者。（二）住院中期护理（3月13日-3月19日）患者在此期间每周进行3次透析治疗，分别于3月13日、3月16日、3月19日进行，每次透析超滤量根据体重增加情况调整，分别为2.0kg、2.3kg、2.1kg，透析过程顺利，无明显并发症。透析后体重逐渐下降，3月19日体重降至64.6kg，接近干体重，双下肢水肿基本消退。血压控制在140-145/80-85mmHg，波动平稳。复查各项实验室指标：血常规：血红蛋白100g/L，红细胞压积30%；肾功能：血肌酐780μmol/L，尿素氮20.5mmol/L；电解质：血钾4.8mmol/L，血钠135mmol/L，血钙2.15mmol/L，血磷1.8mmol/L；肝功能：白蛋白32g/L。各项指标较入院时均有改善。饮食护理方面，患者能基本遵守饮食原则，优质蛋白质摄入充足，每日饮水量控制在800ml左右。责任护士定期检查患者的饮食记录，给予饮食调整建议。指导患者食用低钾水果，如苹果、梨等，避免食用高钾食物。内瘘护理方面，患者能正确触摸内瘘震颤，每日早晚进行自我监测，内瘘震颤及杂音明显。透析穿刺时采用绳梯式穿刺法，避免同一部位反复穿刺。透析结束后，指导患者正确按压穿刺点，无出血及血肿形成。心理护理方面，患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通交流，积极配合治疗和护理。家属也能积极参与患者的护理过程，给予患者充分的支持。健康教育方面，通过提问反馈，患者及家属对透析相关知识、饮食及内瘘护理知识的掌握程度明显提高。能正确测量血压、血糖，并记录结果。（三）住院后期护理（3月20日-3月25日）患者继续规律透析治疗，3月22日、3月25日进行透析，超滤量分别为1.8kg、1.5kg，透析后体重维持在64.5kg左右，水肿完全消退。血压控制在135-140/75-80mmHg，平稳正常。复查各项实验室指标：血常规：血红蛋白105g/L，红细胞压积31.5%；肾功能：血肌酐720μmol/L，尿素氮18.2mmol/L；电解质：血钾4.5mmol/L，血钠136mmol/L，血钙2.2mmol/L，血磷1.6mmol/L；肝功能：白蛋白35g/L。各项指标均达到护理目标。营养状况明显改善，患者食欲良好，能自觉遵守饮食计划。内瘘通畅，无感染及血栓形成迹象。患者心理状态良好，对治疗充满信心。责任护士对患者及家属进行出院前的健康教育，强调出院后继续规律透析治疗的重要性，严格遵守饮食和水分摄入原则，定期复查各项指标。指导患者正确进行内瘘自我护理，避免内瘘损伤。告知患者用药方法、剂量及注意事项，不可自行增减药物。鼓励患者适当运动，增强体质，保持良好的心态。为患者制定出院计划，安排出院后的随访时间，告知患者如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、实验室检查指标及心理社会状况，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施落实到位，取得了良好的护理效果。2.多学科协作：与医生、营养师等密切协作，共同制定患者的治疗和饮食方案，及时调整透析参数和用药剂量，确保患者得到全面、优质的医疗护理服务。3.全程健康教育：从患者入院到出院，进行全程、系统的健康教育，采用多种教育方式，提高患者及家属的疾病认知水平和自我护理能力，促进患者康复。4.心理护理到位：重视患者的心理状态，及时发现并缓解患者的焦虑情绪，通过心理沟通、家庭支持和放松训练等方法，帮助患者树立治疗信心，积极配合治疗。（二）