臀部腐蚀伤的护理个案

臀部腐蚀伤的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某某，女，78岁，因“臀部皮肤疼痛、红肿伴渗液3小时”于2025年9月15日急诊入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，bid）联合格列齐特缓释片（30mg，qd）降糖治疗，血糖控制情况尚可，空腹血糖波动在6.5-8.0mmol/L；有高血压病史15年，长期服用硝苯地平控释片（30mg，qd），血压控制在130-145/80-90mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认药物过敏史，无手术、外伤史。（二）主诉与现病史患者家属代诉，3小时前患者在家中自行使用某品牌强碱清洁剂（主要成分为氢氧化钠）清洁卫生间时，不慎将清洁剂打翻，约200ml液体溅至右侧臀部及腰骶部。患者当即感*局部剧烈疼痛，伴烧灼感，家属立即用大量清水冲洗*局部约15分钟，随后用干净毛巾包裹送至我院急诊。急诊查体见右侧臀部及腰骶部皮肤红肿明显，部分表皮破损，有淡黄色渗液渗出，急诊予“生理盐水清创、湿润烧伤膏外涂”处理后，为进一步系统治疗收治入院。患者自发病以来，精神差，烦躁不安，未进食，未解大小便，体重无明显变化。（三）身体评估T37.2℃，P98次/分，R20次/分，BP142/88mmHg，SPO₂96%（自然状态下）。身高155-，体重52kg，BMI21.6kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦面容，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，活动自如。四肢无畸形，关节活动正常，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：右侧臀部及腰骶部可见一约12-×8-大小创面，创面基底呈淡红色，部分区域可见灰白色腐皮，腐皮边缘不整齐，部分已脱落，创面有中等量淡黄色渗液，质地清亮，无明显异味。创面周围皮肤红肿明显，范围约5-×4-，皮温增高，触痛剧烈。肛周皮肤无异常，肛门括约肌收缩功能正常。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数11.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数235×10⁹/L。2.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。3.肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.1μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.8mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。4.电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。5.创面分泌物培养+药敏：未检出致病菌（入院时）。6.心电图：窦性心律，大致正常心电图。7.创面超声：提示创面深度达皮下脂肪层，未见明显深部组织坏死及脓肿形成。（五）病情评估与诊断根据患者病史、临床表现及辅助检查，目前诊断为：1.右侧臀部及腰骶部Ⅱ度化学性腐蚀伤（强碱）；2.2型糖尿病；3.高血压病2级（很高危组）。病情评估：患者创面面积较大，深度达Ⅱ度，*局部疼痛明显，存在感染风险；同时合并糖尿病、高血压等基础疾病，创面愈合能力较差，需密切观察病情变化，加强创面护理及全身支持治疗。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与强碱腐蚀导致臀部及腰骶部皮肤组织损伤有关。2.急性疼痛：与创面组织损伤、炎症反应有关。3.有感染的风险：与创面暴露、皮肤屏障功能破坏、患者年龄大、合并糖尿病有关。4.营养失调：低于机体需要量的风险，与创面修复消耗增加、患者食欲差有关。5.知识缺乏：与患者及家属对化学性腐蚀伤的护理知识、糖尿病及高血压的管理知识不了解有关。6.焦虑：与疼痛剧烈、担心创面愈合情况及疾病预后有关。（二）护理目标1.创面愈合：患者创面在4周内逐渐缩小，肉芽组织生长良好，无感染迹象，8周内创面基本愈合。2.疼痛缓解：患者创面疼痛评分在入院后24小时内降至4分以下，72小时内降至3分以下，直至创面愈合疼痛消失。3.预防感染：患者住院期间创面无红肿、渗液增多、异味等感染表现，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比维持在正常范围。4.营养改善：患者白蛋白水平在1周内升至35g/L以上，体重维持稳定或略有增加，食欲改善。5.知识掌握：患者及家属能复述化学性腐蚀伤的创面护理方法、糖尿病及高血压的饮食、用药及监测知识，掌握自我护理技能。6.情绪稳定：患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理，睡眠质量改善。三、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预1.创面清创与换药：严格遵循无菌操作原则，每日上午9点进行创面换药。换药前用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面表面的渗液、坏死组织及残留药物；对于创面边缘的腐皮，根据腐皮松动情况，用无菌剪刀轻柔剪去已松动的腐皮，避免强行剥离造成创面二次损伤。换药时观察创面基底颜色、渗液量、肉芽组织生长情况及创面周围皮肤状况。根据创面情况选择合适的敷料，入院初期创面渗液较多，选用泡沫敷料覆盖创面，泡沫敷料具有良好的吸液能力，能保持创面湿润环境，促进肉芽组织生长；当创面渗液减少，肉芽组织新鲜时，改用水胶体敷料，促进创面上皮化。换药后用无菌纱布覆盖，胶布妥善固定，避免敷料移位。2.创面*局部用药：遵医嘱在创面清创后外涂湿润烧伤膏，每日2次，均匀涂抹于创面，厚度约1-2mm，湿润烧伤膏具有清热解毒、止痛、生肌的作用，能促进创面愈合。涂抹药物时动作轻柔，避免用力摩擦创面。3.体位护理：指导患者采取左侧卧位或俯卧位，避免右侧臀部创面受压。为患者准备柔软、透气的气垫床，定期协助患者翻身，每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止创面受压、摩擦导致损伤加重。在患者腰骶部、肩胛部等骨隆突处放置软枕，减轻*局部压力，预防压疮发生。4.创面保护：告知患者及家属避免搔抓创面，保持创面清洁干燥，避免创面接触污水、污物。指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免衣物摩擦创面。5.病情观察：密切观察创面愈合情况，每日测量创面面积、深度，记录创面渗液的颜色、量、性质及气味。观察创面周围皮肤有无红肿、硬结、疼痛加剧等感染迹象。如发现创面基底颜色变黑、渗液增多、有异味，或创面周围皮肤红肿范围扩大，及时报告医生处理。（二）急性疼痛的护理干预1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估一次，并记录于疼痛护理单上。入院时患者疼痛评分为8分，表现为烦躁不安、呻吟。2.药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，入院后首先给予曲马多缓释片50mg口服，q12h；若疼痛评分仍≥5分，加用布洛芬缓释胶囊0.3g口服，q12h。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕、便秘等。患者服药后1小时疼痛评分降至5分，4小时后降至4分，24小时后疼痛评分稳定在3-4分。3.非药物止痛：采取舒适的体位，如左侧卧位，减轻创面受压；给予心理安慰，与患者聊天，分散其注意力；指导患者进行深呼吸、放松训练，每次10-15分钟，每日3次，缓解疼痛。4.环境护理：保持病室安静、整洁，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%，减少外界刺激，为患者创造舒适的休息环境，有利于疼痛缓解。（三）感染风险的护理干预1.无菌操作：严格执行无菌技术操作，换药时戴无菌手套、口罩，使用无菌器械及敷料，避免交叉感染。创面周围皮肤用0.5%聚维酮碘消毒，消毒范围超过创面周围5-。2.病情观察：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，记录体温曲线。观察创面有无红肿、渗液增多、颜色变浑浊、有异味等感染表现，同时观察患者有无精神萎靡、食欲减退等全身感染症状。定期复查血常规，监测白细胞计数及中性粒细胞百分比变化。入院第3天患者体温升至37.8℃，血常规白细胞计数13.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，考虑创面有感染迹象，及时报告医生，遵医嘱取创面分泌物进行培养+药敏试验，并给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，q8h抗感染治疗。3.创面护理：保持创面清洁干燥，及时更换渗湿的敷料，避免创面长期浸泡在渗液中。根据创面分泌物培养结果调整抗生素使用，创面分泌物培养提示为金黄色葡萄球菌感染，对头孢呋辛钠敏感，继续原方案抗感染治疗。4.皮肤护理：加强全身皮肤护理，每日为患者擦浴，保持皮肤清洁。指导患者勤换衣物，衣物以棉质、宽松、透气为宜。保持床单位整洁、干燥、平整，避免皮肤摩擦受损。5.营养支持：合理的营养支持能增强患者机体抵抗力，预防感染。给予患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，必要时遵医嘱给予白蛋白静脉输注，提高患者血浆胶体渗透压，增强机体免疫力。（四）营养失调的护理干预1.营养评估：入院时评估患者营养状况，患者白蛋白32g/L，血红蛋白115g/L，BMI21.6kg/m²，存在轻度营养不良风险。2.饮食指导：根据患者糖尿病、高血压病情，制定个性化饮食计划。给予低糖、低盐、高蛋白、高热量、高维生素饮食。每日总热量控制在1500-1800kcal，其中蛋白质占20-25%，脂肪占25-30%，碳水化合物占50-55%。指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。具体食物选择：主食以粗粮为主，如燕麦、糙米、全麦面包等；蛋白质选择优质蛋白，如鸡蛋（每日1个）、牛奶（每日250ml）、瘦肉（每日50-75g）、鱼虾（每日50g）；蔬菜选择绿叶蔬菜、瓜茄类蔬菜，每日500g左右；水果选择低糖水果，如苹果、梨、柚子等，在两餐之间食用，每日100-200g。避免食用高糖、高盐、高脂肪食物，如糖果、甜点、咸菜、油炸食品等。3.营养监测：每周监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养改善情况。入院第7天，患者白蛋白升至35g/L，血红蛋白120g/L，体重52.5kg，营养状况有所改善。4.食欲改善：为患者创造良好的进食环境，食物色香味俱全，增进患者食欲。对于患者食欲差的情况，遵医嘱给予多酶片、乳酶生等助消化药物，促进消化吸收。（五）知识缺乏的护理干预1.创面护理知识指导：向患者及家属详细讲解创面换药的方法、频率、敷料更换的注意事项，演示正确的翻身方法及体位摆放，告知创面保护的重要性，避免创面受压、摩擦、污染。发放创面护理知识手册，让患者及家属随时查阅。2.糖尿病管理知识指导：讲解糖尿病的病因、临床表现、并发症及控制目标。指导患者正确服用降糖药物，告知药物的用法、用量、作用及不良反应。教会患者自我监测血糖的方法，使用血糖仪测量空腹及餐后2小时血糖，记录血糖变化。指导患者合理饮食、适当运动，保持血糖稳定。3.高血压管理知识指导：讲解高血压的病因、危险因素、并发症及控制目标。指导患者正确服用降压药物，告知药物的用法、用量、作用及不良反应。教会患者自我监测血压的方法，每日测量血压2次，记录血压变化。指导患者保持情绪稳定，避免情绪激动，低盐饮食，适当运动，控制血压。4.出院后护理指导：告知患者出院后创面护理的注意事项，定期复查创面情况，如有创面红肿、渗液、疼痛加剧等异常情况及时就医。指导患者继续坚持糖尿病、高血压的治疗与管理，定期监测血糖、血压，遵医嘱调整药物剂量。（六）焦虑的护理干预1.心理评估：与患者沟通交流，了解患者焦虑的原因，评估焦虑程度。患者主要因疼痛剧烈、担心创面愈合缓慢及疾病预后而感到焦虑。2.心理支持：关心体贴患者，耐心倾听患者的诉说，给予心理安慰与鼓励。向患者介绍创面愈合的过程、治疗方案及成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。3.疼痛缓解：积极采取有效的止痛措施，缓解患者疼痛，减轻患者因疼痛引起的焦虑。4.睡眠改善：创造良好的睡眠环境，指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免情绪激动。对于睡眠差的患者，遵医嘱给予地西泮片2.5mg口服，qn，改善睡眠质量，缓解焦虑情绪。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.创面护理精细化：根据创面不同阶段的情况选择合适的敷料，如渗液多时选用泡沫敷料，渗液减少时改用水胶体敷料，为创面愈合提供了良好的湿润环境，促进了肉芽组织生长及创面上皮化。同时，严格执行无菌操作，有效预防了创面感染。2.疼痛管理个体化：采用数字疼痛评分法动态评估患者疼痛程度，根据疼痛评分及时调整止痛药物剂量及种类，同时结合非药物止痛措施，有效缓解了患者疼痛，提高了患者的舒适度。3.多学科协作：针对患者合并糖尿病、高血压等基础疾病，及时与内分泌科、心血管内科医生沟通协作，共同制定患者的治疗与护理方案，确保了患者基础疾病的稳定，为创面愈合创造了有利条件。4.健康指导全面化：从创面护理、基础疾病管理到出院后护理，为患者及家属提供了全面的健康指导，提高了患者及家属的自我护理能力，有利于患者出院后的持续康复。（二）护理不足1.创面评估不够精准：在创面护理过程中，虽然每日测量创面面积、深度，但对于创面肉芽组织生长情况的评估不够细致，缺乏量化指标，如肉芽组织的颜色、颗粒大小、生长速度等，不利于更精准地调整护理方案。2.患者依从性有待提高：患者年龄较大，文化程度较低，对糖尿病、高血压的管理知识理解和掌握不够透彻，在饮食控制、药物服用及血糖、血压监测方面存在依从性差的问题，如偶尔忘记服用降糖药物、饮食中盐分摄入偏多等。3.疼痛评估频率有待调整：在患者疼痛评分稳定在3分以下后，仍每4小时评估一次疼痛程度，评估频率过高，可能影响患者休息，增加患者的负担。4.营养支持方案不够个体化：虽然根据患者的基础疾病制定了饮食计划，但对