臀肌腱炎的护理个案

臀肌腱炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，55岁，退休教师，因“右侧臀部疼痛伴活动受限3个月，加重1周”于2025年9月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现右侧臀部疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可部分缓解，夜间平卧时疼痛明显，影响睡眠。1周前因长时间行走后疼痛加剧，疼痛评分由原来的4分升至7分（采用NRS疼痛评分法），右侧髋关节外展、后伸活动明显受限，无法独立完成上下楼梯、穿脱鞋袜等日常活动，为求进一步诊治来院就诊，门诊以“右侧臀肌腱炎”收入我科。（二）现病史患者3个月前首次出现右侧臀部疼痛，起初疼痛较轻，NRS评分为2-3分，主要表现为久坐后起身时疼痛明显，行走约500米后疼痛加重。自行在家*局部热敷后症状可稍有缓解，未予正规诊治。2个月前疼痛逐渐加重，NRS评分升至4-5分，行走距离缩短至300米左右，夜间需频繁翻身，影响睡眠质量。1个月前在外院行臀部超声检查，提示“右侧臀中肌肌腱起止点处轻度水肿，回声减低”，给予口服“塞来昔布胶囊200mgbid”及外用“双氯芬酸二乙胺乳胶剂”治疗，用药1周后疼痛稍缓解，但停药后症状反复。1周前患者因陪孙子外出游玩，行走约2小时后右侧臀部疼痛急剧加重，NRS评分达7分，右侧髋关节外展角度仅能达到20°，后伸角度10°，无法长时间站立或行走，遂来我院就诊。（三）既往史患者既往有“高血压病”病史8年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“缬沙坦胶囊80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，预防接种史随当地。（四）个人史与家族史患者育有1子，配偶及儿子均体健。否认吸烟、饮酒史，无特殊饮食偏好。退休前从事教师工作，长期久坐备课、批改作业，每周运动量较少，仅偶尔散步。家族中无类似疾病史，否认遗传性疾病史。（五）专科评估1.疼痛评估：右侧臀部外上象限（臀中肌肌腱附着点处）压痛明显，按压时疼痛放射至右侧大腿外侧，NRS评分7分。疼痛呈持续性钝痛，活动后加重，休息30分钟后可降至5分。夜间疼痛明显，影响睡眠，需服用止痛药后方能入睡。2.关节活动度评估：右侧髋关节主动活动度：前屈110°，后伸10°，内收20°，外展20°，内旋30°，外旋25°；左侧髋关节主动活动度正常（前屈130°，后伸20°，内收30°，外展45°，内旋40°，外旋35°）。右侧髋关节被动活动度较主动活动度稍改善，但外展仍受限明显，仅能达到30°。3.肌力评估：右侧臀中肌肌力3级（可抵抗重力完成动作，但不能抵抗阻力），臀大肌肌力4级，gu四头肌肌力4级，腘绳肌肌力4级；左侧肌力均为5级。4.特殊检查：“4”字试验右侧阳性（患者仰卧，右侧下肢屈膝屈髋，将足置于左侧大腿上，检查者一手压右侧膝部，一手压左侧髂前上棘，出现右侧臀部疼痛）；单腿站立试验阳性（患者单腿站立时，右侧骨盆明显下沉）。（六）辅助检查1.X线检查：骨盆正位片示右侧髋关节间隙正常，gu骨头形态规则，无明显骨质增生及破坏，沈通氏线连续。2.超声检查：右侧臀中肌肌腱起止点处增厚，回声不均匀，可见散在低回声区，CDFI示*局部血流信号稍增多；臀小肌肌腱未见明显异常。左侧臀肌腱未见明显异常。3.MRI检查：右侧臀中肌肌腱在大转子附着处可见T2WI高信号影，肌腱连续性完整，未见明显撕裂征象；周围软组织可见轻度水肿信号。右侧髋关节腔未见明显积液。4.实验室检查：血常规、血沉、C反应蛋白均在正常范围；类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体阴性；肝肾功能、电解质正常。（七）护理评估与诊断根据患者的病史、专科评估及辅助检查结果，结合护理专业知识，做出以下护理评估与诊断：1.慢性疼痛：与臀中肌肌腱无菌性炎症、*局部组织水肿有关，表现为右侧臀部持续性钝痛，NRS评分7分，活动后加重。2.躯体活动障碍：与疼痛、臀中肌肌力下降、髋关节活动受限有关，表现为右侧髋关节外展、后伸活动受限，无法独立完成上下楼梯、穿脱鞋袜等日常活动。3.睡眠形态紊乱：与夜间臀部疼痛明显有关，表现为入睡困难，夜间易醒，睡眠时长不足6小时/天。4.知识缺乏：与对臀肌腱炎的疾病知识、治疗方法及康复锻炼了解不足有关，表现为患者自行停药导致症状反复，对康复锻炼的重要性认识不够。5.焦虑：与疾病迁延不愈、活动受限影响日常生活有关，表现为患者担心病情恢复情况，情绪低落，对治疗缺乏信心。二、护理计划与目标（一）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下，活动后疼痛不超过4分。2.患者髋关节活动度明显改善，右侧髋关节外展角度达到35°以上，后伸角度达到15°以上，能够独立完成上下楼梯、穿脱鞋袜等日常活动。3.患者睡眠质量改善，入睡时间缩短至30分钟以内，夜间觉醒次数减少至1次以下，睡眠时长达到7-8小时/天。4.患者掌握臀肌腱炎的疾病知识、治疗方法及康复锻炼要点，能够正确执行康复锻炼计划，遵医嘱用药。5.患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理，对病情恢复有信心。（二）具体护理计划1.疼痛管理护理计划（1）药物护理：遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药（塞来昔布胶囊200mgbid），指导患者在餐后服用，以减少胃肠道刺激。观察药物疗效及不良反应，如有无恶心、呕吐、胃痛等胃肠道症状，有无头晕、皮疹等过敏反应。若患者疼痛控制不佳，NRS评分仍≥5分，及时报告医生调整用药方案。（2）物理治疗护理：给予右侧臀部冷敷与热敷交替治疗。急性期（入院前3天）疼痛剧烈时，采用冷敷，每次15-20分钟，每日3次，以减轻*局部炎症水肿；3天后改为热敷，每次20-30分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。同时，遵医嘱给予超声波治疗，频率1MHz，强度1.0-1.5W/-²，每次15分钟，每日1次，促进肌腱炎症吸收。（3）体位护理：指导患者采取舒适体位，避免长时间久坐、久站及右侧卧位压迫患处。休息时可在右侧臀部下方垫一软枕，减轻*局部压力。行走时使用助行器辅助，减少右侧下肢负重，避免疼痛加重。（4）疼痛评估：每4小时评估患者疼痛情况，记录NRS评分、疼痛性质、诱发因素及缓解措施的效果，及时调整疼痛管理方案。2.躯体活动障碍护理计划（1）康复锻炼指导：根据患者病情制定个性化康复锻炼计划，循序渐进进行。①急性期（入院1-3天）：以休息为主，指导患者进行踝关节主动屈伸运动，每次10-15分钟，每日3次，促进下肢血液循环，防止肌肉萎缩。②亚急性期（入院4-7天）：疼痛有所缓解后，开始进行髋关节被动活动训练，由护士协助患者进行右侧髋关节外展、后伸活动，每次每个动作重复10-15次，每日2次，活动幅度以患者耐受为宜，避免疼痛加重。同时进行臀中肌等长收缩训练：患者仰卧位，右侧下肢屈膝屈髋，足踩床面，收缩右侧臀中肌，保持5-10秒，放松3-5秒，每次10-15组，每日2次。③恢复期（入院8-14天）：逐渐过渡到主动活动训练，指导患者进行右侧髋关节主动外展、后伸训练，每次每个动作重复15-20次，每日2次；进行臀中肌抗阻训练：患者侧卧位，右侧在上，在踝关节处绑一沙袋（初始重量1kg），进行髋关节外展训练，保持5秒后放下，每次10-15组，每日2次，根据患者耐受情况逐渐增加沙袋重量。（2）日常生活能力训练：指导患者学习使用辅助器具（如助行器、穿袜器）完成日常活动。训练患者上下楼梯：上楼梯时先迈左侧下肢，再迈右侧下肢，下楼梯时先迈右侧下肢，再迈左侧下肢，护士在旁保护，防止跌倒。训练患者穿脱鞋袜：坐于床边，先穿左侧鞋袜，再穿右侧鞋袜，穿右侧鞋袜时可借助穿袜器辅助，避免过度屈曲或外展右侧髋关节。（3）肌力与关节活动度评估：每周评估2次患者右侧臀中肌肌力及髋关节活动度，记录训练效果，根据评估结果调整康复锻炼计划。3.睡眠形态紊乱护理计划（1）疼痛控制：确保夜间疼痛得到有效控制，若患者睡前NRS评分≥4分，遵医嘱给予睡前口服止痛药，帮助患者入睡。（2）睡眠环境营造：保持病房安静、整洁，温度适宜（22-24℃），光线柔和。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品，避免观看刺激性电视节目。（3）睡眠习惯培养：指导患者建立规律的作息时间，每天固定时间上床睡觉和起床。睡前可进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松法，每次10-15分钟，帮助缓解紧张情绪，促进睡眠。（4）睡眠评估：每日评估患者睡眠情况，记录入睡时间、睡眠时长、夜间觉醒次数及睡眠质量，及时调整睡眠护理措施。4.知识缺乏护理计划（1）疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属讲解臀肌腱炎的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则及预后，让患者了解疾病的发生发展过程，减轻对疾病的恐惧。（2）用药知识指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，强调遵医嘱按时按量服药的重要性，不可自行停药或增减剂量。告知患者若出现药物不良反应，应及时告知医护人员。（3）康复锻炼指导：向患者示范康复锻炼的动作要领，讲解每个动作的目的和注意事项，确保患者能够正确掌握。指导患者根据自身情况循序渐进进行锻炼，避免过度劳累导致症状加重。（4）健康指导评估：通过提问、让患者回示教康复锻炼动作等方式，评估患者对疾病知识、用药知识及康复锻炼知识的掌握情况，及时补充讲解薄弱环节。5.焦虑护理计划（1）心理沟通：主动与患者沟通交流，倾听患者的感受和担忧，给予情感支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者对治疗的信心。（2）家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，共同参与患者的治疗与康复过程，让患者感受到家庭的温暖。（3）放松训练：指导患者进行深呼吸、冥想等放松训练，每次15-20分钟，每日2次，帮助缓解焦虑情绪。（4）焦虑情绪评估：采用焦虑自评x（SAS）每周评估患者焦虑情绪变化，根据评估结果调整心理护理措施。三、护理过程与干预措施（一）入院第1天护理干预患者入院时精神状态较差，表情痛苦，右侧臀部疼痛明显，NRS评分7分。护士首先热情接待患者，协助患者办理入院手续，将患者护送至病房，安置舒适体位，避免压迫右侧臀部。向患者及家属介绍病房环境、主管医生、责任护士及医院相关规章制度。遵医嘱为患者采集血标本，安排各项辅助检查（X线、超声、MRI）。给予口服塞来昔布胶囊200mg，指导患者餐后服用。为患者进行右侧臀部冷敷治疗，每次15分钟，治疗过程中密切观察患者*局部皮肤情况，避免冻伤。进行详细的护理评估，建立护理病历，制定个性化护理计划。向患者讲解臀肌腱炎的疾病知识，发放宣传手册，指导患者避免长时间久坐、久站，行走时使用助行器。评估患者睡眠情况，患者诉昨晚因疼痛仅睡了4小时，指导患者睡前进行深呼吸放松训练，遵医嘱给予睡前口服塞来昔布胶囊200mg帮助睡眠。（二）入院第2-3天护理干预患者右侧臀部疼痛较入院时稍有缓解，NRS评分降至5-6分。继续给予口服塞来昔布胶囊200mgbid，右侧臀部冷敷每日3次。协助患者完成各项辅助检查，MRI检查结果回报后及时告知患者及家属，解释检查结果，减轻患者担忧。开始指导患者进行踝关节主动屈伸运动，每次10分钟，每日3次，患者能够顺利完成。指导患者进行深呼吸放松训练，每次15分钟，每日2次，患者情绪较前平稳。评估患者睡眠情况，入睡时间缩短至40分钟左右，夜间觉醒2次，睡眠时长约5小时，继续给予睡前口服止痛药。与患者沟通时了解到，患者担心病情会影响今后的生活质量，存在焦虑情绪。护士耐心倾听患者的担忧，向患者介绍治疗成功的案例，告知患者通过规范治疗和康复锻炼，病情能够得到较好的恢复，增强患者的信心。（三）入院第4-7天护理干预患者疼痛明显缓解，NRS评分降至3-4分。停止冷敷治疗，改为右侧臀部热敷，每次20分钟，每日2次；同时遵医嘱给予超声波治疗，每日1次，每次15分钟。患者未出现药物不良反应，继续维持原用药方案。开始进行髋关节被动活动训练，由护士协助患者进行右侧髋关节外展、后伸活动，每次每个动作重复10次，每日2次。训练过程中密切观察患者反应，患者诉在髋关节外展至25°时出现轻微疼痛，立即停止该幅度训练，调整为外展至20°，患者无明显不适。同时进行臀中肌等长收缩训练，每次10组，每日2次，患者能够正确掌握动作要领。指导患者使用助行器上下楼梯，护士在旁保护，患者能够顺利完成。训练患者穿脱鞋袜，借助穿袜器辅助，患者可独立完成。评估患者睡眠情况，入睡时间缩短至20-30分钟，夜间觉醒1次，睡眠时长约6.5小时，睡眠质量较前改善。通过提问方式评估患者对疾病知识的掌握情况，患者能够说出臀肌腱炎的常见病因和主要临床表现，但对康复锻炼的重要性认识仍不足。护士再次强调康复锻炼的重要性，示范康复锻炼动作，让患者回示教，确保患者能够正确执行。（四）入院第8-14天护理干预患者疼痛基本得到控制，NRS评分稳定在2-3分，活动后疼痛不超过4分。遵医嘱逐渐减少塞来昔布胶囊剂量，由200mgbid改为200mgqd。继续给予热敷和超声波治疗，患者*局部压痛明显减轻。康复锻炼过渡到主动活动训练，指导患者进行右侧髋关节主动外展、后伸训练，每次每个动作重复15-20次，每日2次。右侧髋关节外展角度达到35°，后伸角度达到15°，患者无明显疼痛。开始进行臀中肌抗阻训练，在踝关节处绑1kg沙袋，进行髋关节外展训练，每次10组，每日2次，患者能够完成训练，无明显疲劳感。患者日常生活能力明显提高，可独立完成上下楼梯、穿脱鞋袜、洗漱等日常活动，无需助行器辅助。评估患者睡眠情况，入睡时间在20分钟以内，夜间无觉醒，睡眠时长达到7-8小时，睡眠质量良好。采用焦虑自评x（SAS）评估患者焦虑情绪，SAS评分由入院时的55分降至35分，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗与护理，对病情恢复充满信心。向患者及家属详细讲解出院后的康复锻炼计划、注意事项及复诊时间，发放康复锻炼指导手册。（五）出院当天护理干预患者右侧臀部疼痛基本消失，NRS评分2分，右侧髋关节外展角度40°，后伸角度18°，臀中肌肌力4级，能够独立完成各项日常活动。患者精神状态良好，睡眠质量佳，无焦虑情绪。护士为患者办理出院手续，再次强调出院后遵医嘱服药（塞来昔布胶囊200mgqd，服用1周后停药），坚持康复锻炼，避免长时间久坐、久站及剧烈运动，注意保暖，避免受凉。告知患者若出现臀部疼痛加重、髋关节活动受限等情况，应及时复诊。留下患者联系x，以便进行出院后随访。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对该患者实施为期14天的系统化护理干预，患者的护理目标基本达成。疼痛方面，NRS评分由入院时的7分降至出院时的2分，疼痛得到有效控制；躯体活动障碍方面，右侧髋关节活动度明显改善，外展角度从20°提高到40°，后伸角度从10°提高到18°，臀中肌肌力从3级提升到4级，能够独立完成各项日常活动；睡眠形态紊乱方面，患者入睡时间缩短至20分钟以内，睡眠时长达到7-8小时，睡眠质量良好；知识缺乏方面，患者掌握了臀肌腱炎的疾病知识、用药知识及康复锻炼要点，能够正确执行康复锻炼计划；焦虑情绪方面，SAS评分从55分降至35分，焦虑情绪明显缓解，能够积极面对疾病。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理计划的制定：根据患者的病情、年龄、文化程度及生活习惯，制定了个性化的护理计划，做到了因人而异、因时制宜，提高了护理的针对性和有效性。例如，在康复锻炼计划的制定上，根据患者不同阶段的病情恢复情况，循序渐进地调整训练内容和强度，避免了过度训练导致病情加重。2.多维度疼痛管理：采用药物治疗、物理治疗、体位护理相结合的多维度疼痛管理方法，有效控制了患者的疼痛。在疼痛评估方面，做到了定时评估与动态评估相结合，及时调整疼痛管理方案，确保疼痛得到持续有效的控制。3.心理护理的重视：在护理过程中，密切关注患者的心理状态，及时发现患者的焦虑情绪，并通过心理沟通、家属支持、放松训练等方式进行干预，帮助患者缓解焦虑，增强治疗信心，促进了患者的身心康复。（三）护理过程中存在的问题1.康复锻炼的依从性有待提高：在入院初期，患者对康复锻炼的重要性认识不足，存在锻炼不积极、动作不标准的情况，影响了康复锻炼的效果。虽然通过多次宣教和示范，患者的依从性有所改善，但仍需进一步加强。2.出院随访机制不够完