1例老年肝硬化患者接受心肝联合移植手术的护理

1例老年肝硬化患者接受心肝联合移植手术的护理摘要：心脏肝脏联合移植手术难度大，术后并发症多，目前在国内开展较少。本研究报道了1例老年心肝联合移植手术的患者，该患者术前为肝硬化失代偿期，并伴有严重的心功能不全。我们结合肝脏移植和心脏移植手术围术期护理要点，从容量管理，气道管理，感染预防，并发症护理等几个方面制定护理计划，同时充分考虑双器官移植手术特点，采取针对性的护理。患者术后恢复好，最终康复出院。关键词：老年，肝硬化，心肝联合移植，护理Abstract:Combinedheartandlivertransplantationisadifficultoperationwithmanypostoperativecomplications.ItisseldomcarriedoutinChina.Instudywereportanelderlypatientwithdecompensatedlivercirrhosisandseverecardiacinsufficiencywhounderwentcombinedheartandlivertransplantation.Wedevelopedthenursingplanaccordingtotheperioperativenursingproceduresoflivertransplantationandhearttransplantationwhichincludesvolumemanagement,airwaymanagement,infectionprevention,complicationmanagement.Atthesametime,wefullyconsideredthecharacteristicsofdoubleorgantransplantationandadoptedtargetednursing.Thepatientrecoveredwellaftertheoperationandfinallyrecoveredanddischarged.Keywords:oldage,cirrhosis,combinedheartandlivertransplantation,nursing心肝联合移植手术（Combinedheart-livertransplantation，CHLT）用于治疗严重的致命性疾病，包括各种终末期的肝脏或心脏疾病、家族性淀粉样变多发性神经病(familialamyloidpolyneuropathy,FAP)、以及为了防止同种异体心脏移植排异损伤而需同时进行肝脏移植的终末期心脏病等[1]。其中，FAP和心力衰竭合并肝硬化是患者行心肝联合移植术最常见的原因[2-4]。心肝联合移植术在全球范围内开展较少，有统计显示1988年至2015年间，美国共开展192例心肝联合移植手术[5]。1984年，Starzl等[6]报道了全球首例心肝联合移植手术，患者为一名6岁女性，患有家族性高胆固醇血症并继发心力衰竭，该患者在术后存活了8年。我国目前共报道过4例心肝联合移植手术，其中华中科技大学附属协和医院报道2例，2名患者均为先天性心脏病终末期，年龄均为26岁，一例术后因多器官衰竭死亡，另一例康复出院[7-8]。我院在2002年实施亚洲首例心肝联合移植手术，并于2020年5月8日又对一名63岁老年肝硬化患者成功开展了心肝联合移植手术，且患者最终康复出院。心肝联合移植术后涉及心脏移植和肝脏移植的专科护理，在容量管理、抗排异反应护理等方面与一般的单器官移植有一定的区别，且老年肝硬化患者与青少年先心病患者心肝联合移植术后并发症观察与护理也存在一定差异，因此本文将对该患者术后护理要点进行阐述，为今后临床实践提供参考。1临床资料（陈育才970869）患者男性，63岁，因“反复活动后胸闷、气促、心前区隐痛6年余，加重1年余”入院。患者2014年外院诊断为酒精性肝硬化，CT示脾大，门静脉高压并多发侧支循环形成，胃底-食管静脉曲张，腹盆腔积液，伴多次呕血、黑便。2016年起行4次食管胃底静脉曲张手术。患者2019年来我院行肝移植术前评估查心超示左室射血分数（leftventricularejectionfraction,LVEF）22%，中度二尖瓣反流，主动脉瓣钙化，完善心脏相关检查后诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定心绞痛，纽约心脏病学会(NewYorkheartassociation,NYHA)心功能分级Ⅲ级，酒精性肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张，食管静脉曲张套扎术后。患者于2020年5月8日在全麻体外下行心肝联合移植术，手术时间735min，体外循环时间260min,主动脉阻断时间49min。术中留置腹腔引流管3根，心包引流管1根，纵隔引流管1根。患者术后返回监护室，口插管接呼吸机辅助通气，于术后第三天拔除气管插管，改鼻导管加面罩15L/min吸氧。患者术后LVEF为62%，B超示门静脉、肝静脉、下腔静脉血流通畅。患者术后第一天出现发热，血培养示鲍曼不动杆菌感染，予舒普深+万古霉素抗感染。术后查血常规示血小板计数降低14×10^9/L，且三系均有不同程度减少，予输少浆血和血小板治疗。患者术后第五日夜间突发谵妄，予奥氮平口服抗精神失常，后好转。患者于5月21日由ICU转回普通病房予营养支持等治疗，7月1日出院。2护理措施2.1容量管理心肝联合移植手术患者术后容量管理策略是在保证血流动力学稳定及肾脏血流灌注的前提下尽可能限制输入液量，并采用合适的利尿方式，纠正容量负荷。原因如下：肝硬化患者术前往往由于门静脉高压，低蛋白血症以及大量腹腔积液导致有效循环血量不足，在肝脏移植过程中，全身多数组织器官在不同时间段几乎不可避免地都会发生缺血再灌注损伤，故在术中就需限制循环血量；心功能不全是肝移植术后的严重并发症，主要原因是肝硬化患者肺血管已最大限度扩张，一但心输出量增加，就会导致肺血管压力增加，极易引起肺水肿；在心脏移植后，需警惕由于心脏功能异常而导致的心功能不全，尤其当心脏较大而心腔较小时，循环血量增加更易导致心脏水肿、搏出受阻、加重肺水肿及心衰症状[9]。该患者术前已存在严重的肝硬化症状，是术后心力衰竭的高危人群，我们制定的容量管理策略是：收缩压控制在120mmHg左右，输液速度60mL/h，并根据患者中心静脉压及血压情况给与适当的利尿措施，保证平均每小时尿量大于80mL，同时监测患者氨基末端利钠肽前体水平。患者术后前5日，每日尿量在3000mL以上，之后维持在每日2000-2500mL。患者术后第一天氨基末端利钠肽前体为1663pg/mL，后逐渐升高，在术后第六天达到最高值24445pg/mL,之后逐渐下降，转出ICU当日为1622pg/mL。该患者术后未出现心力衰竭的表现。2.2气道管理患者气道管理包括术后机械通气的护理和围术期肺功能锻炼。患者术后机械通气时，应注意预防手术因素导致的肺水肿，以及因机械通气引起血流动力学改变而导致的心力衰竭。由于肝脏释放的肝素样物质使得术中止血困难，大量输血或补液治疗均易导致肺水肿和肺损伤的发生。此外，有研究发现肝移植患者中，丙型肝炎、酒精性肝炎、谷丙转氨酶升高和肝肾综合征均与术后机械通气时间延长显著相关[10]。该患者为延迟拔管的高危人群，针对该患者气道管理的策略为：合理设置呼吸机参数，制定积极的撤机策略，早期脱机拔管并预防肺部感染。具体措施包括：设置呼吸机潮气量450mL,呼吸频率15次/分，吸入氧浓度50%，PEEP5mmHg；观察患者痰液性状，呼吸形态以及氧饱和情况，结合床旁超声及胸部X片评估患者肺水情况；在术后每日实施镇静中断及自主呼吸试验。患者术后胸部X片示两肺散在渗出，右侧少量胸腔积液，患者在术后第三天成功拔管。患者拔除气管插管后早期指导患者开展呼吸功能锻炼，目的是避免再次插管并预防肺部感染。在进行呼吸锻炼之前，首先评估患者。符合以下标准即可尽早启动：心率＞40次/分且＜120次/分；收缩压≥90mmHg且≤180mmHg；平均动脉压≥65mmHg且≤110mmHg；呼吸频率≤25次/分；血氧饱和度≥90％；使用小剂量血管活性药物支持，多巴胺≤10mg/（kg·min）或去甲肾上腺素/肾上腺素≤0.1mg/（kg·min）。针对该患者，我们指导患者缩唇呼吸、腹式呼吸并辅助以呼吸训练器开展呼吸功能锻炼。①缩唇呼吸：闭口、经鼻吸气，然后缩唇以类似鱼嘴状或吹笛状缓慢呼气，时间在4～6s，患者根据自身状态适当调整呼气过程中的缩唇程度。②腹式呼吸：选卧姿、坐姿。双膝半屈，以使腹部放松，在吸气的时候腹部鼓张，呼气的时候腹部收缩，腹部逐渐下陷。两手分别放置在胸前和腹部，在腹式呼吸时胸部尽可能不要有动作，呼气时手稍用力按压腹部，鼻深吸气、缩唇缓慢呼气，呼气时间长于吸气时间1～2倍，每次练习10min。③训练器训练：指导患者使用呼吸训练器，并按照指令进行持续、匀速、最大深吸气，训练吸气肌肌力。该患者使用诱发性肺量计，完成上述康复锻炼约需20~30分钟，可根据患者耐受情况逐渐增加，每日2-3次。在呼吸锻炼开始前由呼吸治疗师评估患者呼吸肌肌力及肺部情况，教会患者呼吸锻炼的要点，之后在床旁护士下协助完成，必要时协助患者拍背。锻炼期间观察患者生命体征，该锻炼方式一直持续到患者出院。2.3排异反应及使用抗排异药物的护理移植术后排异反应的护理要点包括观察超急性及急性排异反应的临床表现，准确监测血药浓度，密切关注抗排异药物的不良反应。肝移植排异反应表现为体温升高或降低，随后恢复正常，又突然升高；持续性腹水增加；转氨酶和胆红素上升、黄疸加重，可通过肝穿刺活检可确诊或排除急性排斥反应。心脏移植术后急性排异反应的临床表现主要为左室功能不全，一般通过心超辅助判断患者是否存在无症状的左室功能不全状况，必要时采用心内膜活检的方法诊断。由于心脏移植排异反应发生后，体循环淤血可能会导致一系列类似肝移植排异反应的消化道症状，因此，在心肝联合移植患者中需要综合评价和判断。在药物剂量上，早期有研究发现[11]，移植心脏、肝脏或肾脏的同种异体移植中，多器官移植的排异率明显低于单独器官移植。近年来研究也表明，由于肝脏提供的免疫保护作用能够让心肝联合移植患者耐受较低水平的免疫抑制药物剂量，但目前仍缺乏循证证据[12-14]。该患者抗排异治疗方案为：他克莫司+吗替麦考酚酯+甲泼尼龙琥珀酸钠[15]。他克莫司（tacrolimus，Tac）是大环内酯类新型的免疫抑制剂及器官移植抗排斥反应药物，其不良反应主要包括肾功能损害，高血压，高血脂，高血糖，且由于其治疗指数窄，因此需要监测血药浓度。吗替麦考酚酯具有强大的抑制淋巴细胞增殖的作用，维持免疫抑制治疗，其具有较好的耐受性，不良反正主要为轻微的胃肠道反应。甲泼尼龙激素治疗短期应用中要注意观察循环情况并预防感染，其不良反应与剂量有较大关系。针对该患者，应特别关注患者肾功能损害情况。该患者为老年男性，术前可能已经合并肝肾综合征，且心输出量不足，有严重的肾灌注不良风险，加上药物肾毒性作用极易发生术后肾损伤。监测患者尿量，平均动脉压，血肌酐指标，若发生肾功能损伤应及时对症处理：①停用他克莫司，选用糖皮质激素；②应用血管扩张剂；③强心利尿；④血液透析或肾移植；⑤其他治疗包括严格限制液体入量、纠正酸中毒和高血钾以及控制感染。患者术前肌酐91μmol/L，术后第一天肌酐为125μmol/L,后逐渐降至正常，监测并维持他克莫司服药后12h血药浓度在3-5ng/mL[15]。他克莫司（tacrolimus，Tac）。患者住院期间未发生超急性及急性排异反应。2.4术后并发症的观察与护理2.4.1术后出血心肝联合移患者术后一般留置心包纵隔引流管和数根腹部引流管，术后妥善固定并观察引流液的颜色和量，以早期发现出血情况。心脏移植手术血管缝合的难度较瓣膜置换术或冠状动脉搭桥术难度小，术后出血发生率也较低。肝移植创面大，患者经历了“无肝期”，加上供肝经受低温灌注和保存的损伤，因此移植术后易发生凝血功能紊乱和不同程度的出血，一般在术后48h内，发生率为20%左右[16-17]。此外，术中体外循环全身抗凝、肝脏释放肝素样物质以及患者既往长期口服抗凝药物等都可能导致患者术后出血。术后应观察患者引流情况，若每小时心包纵隔管引流量超过150mL或腹部引流量超过200mL则应考虑出血，并及时通知医生，遵医嘱用药如应用血小板、纤维蛋白原和凝血酶原复合物，并应用血管活性药物维持循环。同时还应监测患者生命体征及中心静脉压的变化情况，警惕出血导致的心包填塞。注意监测凝血功能指标包括血小板计数、凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间等。若引流管长时间无液体引流出也应引起注意，是否有血凝块堵塞、管路打折、贴壁等情况，同时需定时挤压，保持引流通畅。必要时还应监测患者血色素的变化评估患者出血情况。该患者术后12h心包纵隔引流为480mL,之后每日引流在200mL左右并逐渐降低，于术后第七天拔除心包纵隔引流管。术后12h两根膈下引流管及肝下引流管共引流出360mL血性液体，之后每日引流在200mL左右，逐渐减少，术后第四天拔除一根膈下引流管和肝下引流管，另一根膈下引流管于出ICU当日拔除。患者住院期间血小板降低，考虑手术原因及抗排异药物副作用可能，给与输血小板治疗后改善。患者术后当天INR1.6，凝血酶原时间18.1秒，ICU期间未出现出血情况。2.4.2胆道并发症【18-20】胆道并发症是肝移植术后的严重并发症之一，发生率达6%～34%。B超可作为胆道并发症的初步筛查，胆道造影是诊断胆道狭窄的金标准。未置T管者可行内镜下逆行胰胆管造影（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）进行有创胆道造影检查。主要原因有肝动脉供血不足、供肝获取、保存及缺血再灌注损伤、供体与受体的年龄、ABO血型不符、急性排斥等有关。具体症状为：黄疸伴转氨酶升高，表现为反复发热及寒战、腹痛、皮肤巩膜黄染、乏力、纳差及皮肤瘙痒等症状，应高度警惕胆道狭窄并发感染的发生；大便颜色变浅甚至灰白。护士应定时监测患者体温变化并记录。因肝功能异常导致恶心、呕吐、胃纳差，护士应鼓励患者进食清淡有营养且易消化的食物。胆道狭窄引起的黄疸升高会使得皮肤巩膜黄染伴有皮肤瘙痒，护士应做好知识宣教，注意保持皮肤、床单位的清洁，避免患者用力抓挠皮肤，必要时服用抗过敏药物。对行ERCP或经皮肝穿刺胆道造影（percutaneoustranshepaticcholangiographydrainage，PTCD）后置管的患者，护士除了做好导管的护理，还应注意监测体温变化和白细胞计数变化，以便及时发现术后胆道感染。同时，术后关注血淀粉酶是否升高并伴有发热、腹痛、白细胞增多时，警惕胰腺炎的发生。护士还应关注胆道出血和胆汁外漏的情况，观察引流液的色、质、量，观察敷料渗出情况。患者术后术后无腹痛表现，引流管颜色无异常，无胆漏表现。术后第一天门冬氨酸转移酶539U/L，丙氨酸转移酶168U/L，总胆红素114.4μmol/L，术后第三天分别降低至52U/L、88U/L，30.0μmol/L，之后逐渐下降并维持在正常水平，患者术后未发生胆道并发症。2.4.3感染感染是移植患者术后早期死亡的主要原因。在所有移植手术中，肝移植患者感染发生率最高。研究表明，肝移植患者终末期肝病模型（modelforend-stageliverdisease，MELD）评分高、输血量多、移植前合并感染、暴发性肝衰竭史等是术后感染的高危因素[21-22]。肝移植和心脏移植，移植常见的致病菌为XXX，常见部位为肺部感染[23]。该患者感染防控的难点在于免疫抑制剂的应用使得移植受者的感染表现缺乏特异性[24-25]，且由于目前多重耐药菌感染越来越频繁，还需要预防耐药性真菌感染[26-27]。针对移植患者，我们安置在百级层流净化单间，单间内监护系统、气源（氧气、空气、负压吸引）、急救物品齐全。凡患者接触物品、医疗器械用含氯消毒液擦拭，每天用含氯消毒液擦拭室内地面、墙面2次，毛巾、患服、床单、被套、枕套等高压蒸汽灭菌，每日更换1次。工作人员进入隔离单间先经缓冲间换拖鞋，以含氯消毒剂溶液洗手后更换无菌隔离衣、戴口罩、帽子，定期做感染监控，以保证移植工作顺利开展。遵医嘱使用抗生素，万古霉素+美罗培南抗感染治疗，患者术后第4天引流液培养提示鲍曼不动杆菌感染，分析原因可能是由于患者本身抵抗力较差，且不排除术前病房感染的可能，继续监测患者感染情况，遵医嘱留取血培养、痰培养，做好接触隔离。患者术后第9天后连续两次引流液培养结果呈阴性，血培养结果呈阴性。2.4.4神经系统并发症的护理单纯的肝脏移植患者术后神经系统并发症的发生率约为30%，远高于心脏移植（4%）和肾移植（0.5%）,但目前没有研究报道联合移植术后神经系统并发症的发生率[28]。常见的神经系统并发症包括脑卒中、癫痫、谵妄。肝移植等待患者往往伴随严重的出凝血障碍和血小板减少，同时心肝联合移植术中低血压、失血及电解质紊乱都可能导致术后脑卒中、颅内或硬膜下出血以及蛛网膜下腔出血。因此，所有心肝联合手术患者都应视为术后脑卒中的高危患者。在积极处理危险因素的同时，应尽早发现脑卒中的先兆表现。术后患者麻醉清醒后即刻评估四肢活动情况及指端精细活动情况，必要时嘱患者完成指令性动作，如点头、眨眼、握手。之后遵医给与镇静治疗，采用镇静躁动评分(RichmondAgitation-SedationScale,RASS)评估并指导镇静治疗，RASS评分在-1至0分之间认为镇静深度合适。之后，每8小时停镇静药后唤醒一次，观察神志情况。每2h观察患者瞳孔大小及对光反应情况。当发现患者存在肢体活动障碍或瞳孔异常表现时，应立即通知医生，同时做好院内转运检查的准备，一般选择脑MRI或CT检查，必要时准备溶栓治疗。心脏移植术后癫痫发作较少见，但癫痫是肝移植术后最常见的神经系统并发症之一，发生率可达10%[29-31]。在大多数情况下，癫痫继发于其他神经系统并发症发生，如出血性中风、脑出血。此外，电解质紊乱或渗透压改变、感染等也是患者癫痫发作的重要诱因。有研究表明，免疫抑制剂相关的神经毒性是癫痫发作的主要原因[32]，避免使用环孢霉素并密切监测他克莫司血浆水平可以降低此类癫痫的发作频率[30]。针对心肝联合移植患者，由于双器官移植免疫抑制剂的剂量可能较小，因此其发生率可能较单纯的肝移植低。但仍要需要严密监测患者血浆中他克莫司的水平，监测电解质变化，积极预防感染，尤其针对术前已发脑梗或有癫痫病史的患者，更要警惕术后癫痫的发生。患者术后未发生癫痫症状。患者在ICU治疗期间易发生谵妄，目前已知病情严重程度、镇静药物使用、神经功能退化是谵妄发生的重要危险因素[33]。此外，由于肝功能受损，肝移植患者常出现一定程度的脑病，且大多术肝移植患者均有酗酒史，因此，肝移植受者在ICU发生谵妄的可能性更高。据报道单纯肝脏移植的发生率约为10.3%~26.7%[34]。本例患者为老年心肝移植患者，术中行体外循环且原发疾病为酒精性肝硬化，因此是ICU谵妄的高危人群。每日采用CAM-ICU量表评估患者是否发生谵妄，尤其注意发现隐性谵妄。该患者术后第五日夜间突发显性谵妄，表现为烦躁不安，时间空间定向障碍，护士安抚解释后仍不配合治疗。评估患者有自伤及非计划性拔管风险，通知医生并遵医嘱予奥氮平口服抗精神失常。此外，通知家属床旁陪伴，并告知家属术后ICU留观导致的谵妄发作是常见的现象，待转出ICU后可好转并不留后遗症，家属表示理解。通过护士和家属的积极安抚与陪伴，配合药物治疗，患者谵妄明显减轻，最终好转。2.4.5ICU获得性衰弱高达80%ICU患者会出现ICU获得性虚弱[35-36]。心肝联合移植患者ICU停留时间远长于一般外科手术患者，并可能存在继发于严重并发症和全身炎症反应的重症神经病变。除此之外，部分既往的已知或未知疾病也会增加心肝联合移植患者术后发生衰弱的风险，如酒精性神经病变、糖尿病神经病变、肾性神经病变以及严重的肌少症等[30,37]。该患者原发疾病为酒精性肝硬化，是ICU获得性衰弱的高危人群。在护理方面，保证每日的营养供给，尽量早期拔管并经口进食。若因病情需要延迟拔管的患者，应早期给与肠内营养。同时，采用衰弱评估量表和营养风险评估量表对患者进行综合评估。由于患者气管插管时镇静治疗会影响评估结果，待患者拔除气管插管后，采用医学研究委员会评分（themedicalresearchcouncil,MRC-score）评估患者是否发生ICU获得性衰弱[38-39]。MRC-score分别评估患者6组肌群肌力，各组得分0-5分，总分低于48分可诊断为衰弱，该患者MRC-score为55分，并未发生衰弱。采用危重症营养风险评分(theNutritionRiskintheCriticallyillScore，NutricScore)评估患者营养风险[40]。该患者Nutric评分为4分，处于营养不良低风险。患者ICU期间白蛋白水平维持在40g/L以上，指导患者床上活动。返回普通病房后继续给与营养支持，并协助患者下床活动。患者出院前白蛋白为48g/L。3小结此例老年心肝联合移植患者护理的难点主要有以下几个方面，首先，由于原发疾病为肝硬化，导致的肺动脉压力增加需要术后更加精细的容量管理，其次，双器官移植的相关并发症的观察上需要护士具备更加丰富的临床经验和专业知识，并能够区别急性排异反应及其他并发症。最后，神经系统并发症的护理是老年患者住院时间延长和预后不佳的重要原因，需要重点关注。除了上述护理要点外还应包括患者体位及早期活动的护理、下肢深静脉血栓的预防等方面的护理，但其与一般移植手术患者要求类似，因此不再赘述。此例患者手术成功，术后并发症较少，但部分移植患者可能还要面临术后体外膜肺氧合支持或者肾脏替代疗法治疗，护理难度也大大增加。随着医疗技术的提高，多器官联合移植患者的数量也会不断增加，此例案例为今后临床实践提供借鉴。

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