1例糖尿病伴外伤性难愈合伤口合并高血压患者的护理

1例糖尿病伴外伤性难愈合伤口合并高血压患者的护理【摘要】在本文报告1例糖尿病伴外伤性难愈合伤口合并高血压患者入院治疗的护理措施。由于高血糖及高血压导致的外伤性伤口病理改变，本次护理措施包括伤口护理、血糖控制、血压控制、疼痛护理、饮食指导、心理疏导、健康宣教。经过个性化护理，患者伤口愈合顺利出院。【关键词】糖尿病；外伤性伤口；难愈合；高血压糖尿病主要特征是高血糖，属于身体代谢疾病。是因身体胰腺发生病变引起的疾病，对饮食科学性要求很高，常见于老年人群。糖尿病发展到后期身体器官会受到损害，患者发生外伤后，伤口愈合不理想[1]，需要住院治疗，住院期间有效护理可以提高患者的治疗效果和生活质量。本文选取1例7余年糖尿病、高血压病史，右足在工地受伤的患者，因伤口经过在外院治疗20天未治愈，2020年7月9日来我院进一步治疗，经过我院护理后病情好转，现将护理内容报告如下。1病历资料2020年7月9日本院收治1例因“右足第一足趾破溃20余天”男性67岁老年患者，患者7年前自行在家中测指尖空腹血糖结果约10mmol/L，无口干、多饮、多尿，无易饥多食，无明显消瘦，无视物模糊、四肢麻木。遂进一步至当地医院就诊，查糖化血红蛋白10%，血糖具体不详，诊断为“糖尿病”。予二甲双胍0.5gbid，伏格列波糖0.2mgtid，格列吡嗪片5mgbid降糖治疗，平日空腹血糖5-7mmol/L，餐后血糖12mmol/L左右。2020年6月15日被水泵砸伤右足第一足趾，致右足第一足趾趾甲脱落，无皮肤破损，在当地医院每日换药，伤口逐渐结痂。2020年6月25日出现右足拇趾疼痛，表现为活动、行走时疼痛，静息可缓解，检查发现拇趾跖侧皮肤破损，伴渗液，并出现发热及右侧足背水肿，体温波动在38.5℃左右，无畏寒、寒战，下肢水肿逐渐加重，累及右侧胫前。在当地医院予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗后体温降至正常，当患者血糖异常升高时，空腹血糖8-13mmol/L，餐后血糖未监测。患者伴有高血压病史7年余，血压最高达170/90mmHg，平日未规律服药，自述收缩压波动在140-150mmHg,舒张压波动在85-90mmHg。有下肢静脉曲张、痔疮病史40余年，未做特殊处理。轮椅入院，测T：36.5℃，P：77次/分，R：18次/分，BP：182/102mmHg，MEWS：1分，身高(cm)：172，体重(kg):75，BMI25.35kg/m2。神志清楚，发育正常，营养好，回答切题，自动体位，查体合作，存在恐惧、焦虑情绪。心率77次/分，律齐；右侧足背及胫前凹陷性水肿，右足皮温无明显升高，右足足背动脉未触及，左足足背动脉搏动良好。双足凉温觉、针刺痛觉、10g尼龙丝压力觉正常，双侧震动感觉正常。2020-07-06类风湿因子<10.10IU/ml，CRP76.30mg/L，抗链球菌素“0”<50.60IU/ml。血沉71mm/h。血常规结果示WBC5.17x10^9/L、中性粒细胞比例68.3%、RBC3.23x10^12/L↓、HGB96g/L↓、PLT268x10^9/L。2020-07-08血常规：WBC5.99x10^9/L，中性粒细胞比例51.1%，RBC4.79x10^12/L，HGB151g/L，PLT168x10^9/L。全血CRP36.37mg/L。足部CT扫描：右足退行性改变，胫、腓骨下端骨质缘毛糙，踝关节及足周围软组织水肿。2020-07-09胸部CT：右肺散在微小实性结节（直径约3-4mm），心脏饱满，主动脉及冠脉钙化，附见肝内钙化斑。诊断：1.2型糖尿病伴并发症，2型糖尿病足病。2.高血压病。2护理方法2.1伤口护理2.1.1早期清创，控制感染2.1.1.1清创注意事项首先，注意清理伤口重要性和技巧。本例患者伤口在脚趾，不便观察伤口变化和清理，选择有效光源利于清理，确保清理视线清晰。行伤口清理操作时，必须将坏死组织彻底清除掉，伤口修剪力度要准确掌握，且动作轻柔，避免过度修建损伤完好组织，造成伤口大量出血，影响病情恢复。伤口清理需结合患者实际情况，分次进行。在伤口换药时，对于表皮愈合能力较强的部位，及时采取扩大及开口方式，修建开口处疤痕，便于底部引流。用盐水棉球深入伤口底部清除伤口分泌物，用无菌针筒抽取5%灭滴灵反复冲洗伤口，预防厌氧菌生长。其次，患者伤口严重，在伤口处留置纱条便于伤口渗液引流并起到预防渗液出口过早闭合，纱布留置不宜过深，预防对底部肉芽生长造成影响[2]。最后，清理伤口时，被清理的伤口分泌物应留下标本进行细菌培养和药物敏感试验，为治疗提供依据。提取伤口分泌物时要选择正确的时间和部位，保证其有效性。根据培养分泌物的结果予患者正确用药治疗。2.1.1.2伤口感染护理患者创伤感染严重，伤口呈继续恶化趋势。入院后予患者酸性氧化电位纱布热敷伤口10分钟，继而清洗伤口。热敷起到软化痂皮作用，酸性可快速、高效杀灭微生物起到抗菌普广作用，且对皮肤及粘膜无刺激性，可在10秒内完全杀灭黄色葡萄菌球、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、枯草杆菌黑色变种芽孢及乙型肝炎病毒、真菌等，副作用几乎为零[3]。清创后予患者无菌止血钳与无菌剪刀对松动黑痂和黄色组织进行剪除。完成伤口清理后，利用无菌纱布降创面渗液吸干，并在伤口基底贴敷银离子藻酸盐敷料，隔绝病原菌，起到抗感染作用，由于银离子藻酸盐敷料可持续释放银离子，可起到快速杀菌作用，且有效避免耐药菌产生，同时，能将伤口渗液吸收入敷料中，使伤口保持干燥、清洁，以防对周围皮肤造成浸渍伤，敷料吸收渗液后，可形成凝胶，具有自溶清创作用。完成清创处理后，用无菌纱布与医用胶布对伤口行包扎、固定处理，换药频率为1次/天。伤口愈合过程极其复杂，伤口微环境在愈合过程中有重要作用。据科学研究报道，慢性伤口难愈合是细菌生物膜引起的，细菌生物膜形成的微环境可改变微环境变化，对伤口愈合非常不利[4]。目前对于慢性伤口细菌生物膜的管理主要集中于TIME原则指导下的伤口清洁、有效清创及各种伤口敷料的应用，生物膜是肉眼无法观察到了，需要根据临床症状做出判断[5]。本例患者糖尿病史有7年之久，由于伤口位于脚趾上，有诸多因素会对愈合情况造成不利影响。在临床治疗期间加强感染控制，能够对伤口进一步恶化起到有效控制作用，伤口基底部老化，通过微生物培养方式知，患者伤口并无细菌生长，考虑生物膜存在，需对伤口不愈合原因进行再次评估，结合影响伤口愈合的因素，制定具有较强针对性治疗计划。对伤口行有效、彻底清理后，合理选择湿性敷料，等都是控制感染的有效措施。2.1.2促肉芽组织生长生长新肉芽可促进皮肤愈合。患者清创后3天伤口由原来6.6cm×1.6cm缩小为5.6cm×1.8cm。伤口表现为基底颜色呈现为15%黄和85%红的状态，渗液与敷料关系为饱和，黄色浆液性，气味3级，伤口感染得到控制。予酸性氧化电位水棉球清洗伤口，清洗后用无菌纱布吸干创面。继而使用无边水凝泡沫（德湿泰）覆盖在伤口基底。水凝胶泡沫起到吸收过多渗液，聚集生长因子在水凝胶表面，增加伤口床上生长因子从而促进肉芽生长的作用。处理完毕使用无菌纱布及胶布固定，持续做好每3天换药1次[6]。2.1.3促上皮细胞爬行上皮爬行是伤口进一步愈合表现，促进上皮细胞爬行可加快伤口愈合。患者伤口进一步缩小到5.0cm×1.2cm基底颜色变为100%红色，渗液与敷料呈潮湿关系，带伤口内长满肉芽组织后，边缘爬皮开始，此时需采用酸性氧化水电位水棉球为患者行伤口清洗处理，完成情况操作后，用无菌纱布将创面液体吸干。采用有边泡沫敷料包扎伤口，并用医用胶布进行固定。这种医用敷料能够吸收伤口渗液，并可起到渗液原位保留作用，吸收渗液后可向内膨胀，与伤口表面完全贴合，加速愈合。每3日换药1次[7]。2.2血糖控制糖尿病是代谢系统疾病，长期血糖控制不良可以引发多种慢性并发症。糖尿病患者因体内血糖含量高容易滋生细菌，导致伤口感染，难以愈合。本例患者有7年糖尿病病史，受伤后伤口发生感染，难以愈合。治疗期间伤口护理、血糖控制重点护理工作，对患者恢复有重要作用[8]。血糖控制可促进患者伤口愈合，遵医嘱予患者短效胰岛素注射每日三次，控制血糖。血糖监测可及时发现患者异常，及时提供治疗延缓和降低患者并发症发生。每日予患者早餐前半小时、晚餐前半小时、夜间1点血糖监测，均空腹状态，血糖控制在4.4-6.7mmol/L。指导患者科学饮食，适当运动，由于患者右脚趾受伤，行动不便，不可大幅度运动，可指导患者进行上肢活动。为患者普及血糖控制知识，提高患者血糖控制意识[9]。控制血糖指导患者运动起到降低血液中糖含量作用，减少细菌形成促进伤口愈合。2.3血压控制血压升高易引起并发症，控制血压可减少并发症发生。根据1999年最新公布的世界卫生组织和国际高血压学会(WHO-ISH)的高血压指南判断标准[10]，血压持续或3次以上非同日坐位收缩压(SBP)≥140mmHg(1mmHg＝0.133kPa)和/(或)舒张压(DBP)≥90mmHg，若SBP≥140mmHg而DBP＜90mmHg，为收缩期高压，患者有7年高血压病史，且脉压＞40mmHg,早晨测量血压150/110mmHg,晚上测量血压130/90mmHg,早晚血压波动大，清晨血压较高，站立血压与卧位血压测量差为20mmHg,判断患者存在高血压症状，且早晚波动大考虑与睡眠有关。陪护家属反映患者出现打鼾现象，并且声音很大，鼾声无规则，患者入院前未发生类似情况，且脾气明显暴躁，白天困倦，经整夜多导睡眠图监测，结果显示患者呼吸暂停低通气指数＞5，明确患者存在睡眠呼吸暂停综合征，指导患者睡眠取仰卧或侧卧体位，加强夜间呼吸监测，指导患者适当运动，增强身体机能，有效咳痰，保持呼吸道通畅。并遵医嘱予患者硝苯地平降压，口服给药，1次/日，10mg/次。每日测量血压2次，严密观察血压变化，患者住院期间收缩压控制在90-130mmHg，舒张压控制在85-95mmHg，患者高血压控制可。指导其在日常饮食上减少盐分摄入，每日盐摄入量不超过6克，注意休息避免熬夜。2.4疼痛护理利用NRS数字分级疼痛评分量表评估患者疼痛为7分，患者难以忍受，严重疼痛引起患者血压升高加重病情。患者疼痛感强烈时给予伤口检查，根据伤口变化予护理措施。遵医嘱予患者口服双氯芬酸钠25毫克，持续服用3天后，疼痛得到了缓解。用冰袋予患者冷敷，在伤口处放防护垫预防伤口冻伤。尊重患者疼痛反应建立良好医患关系，与患者沟通分散疼痛注意力[11]。每天在患者午睡后播放舒缓音乐，播放患者喜欢看的抗日题材电影，转移注意力使患者得到了一定程度的缓解。2.5饮食指导血糖控制以及饮食营养对治疗效果非常重要，控制血糖是治疗糖尿病的基本护理措施，护理期间重点对患者血糖进行检测，并遵医嘱予适量胰岛素控制，将血糖控制在正常水平范围内，促进伤口恢复[12]。严格按照糖尿病饮食标准指导患者进食，并介绍进食热量计算方式，科学合理配餐，保证患者体内摄入足够营养帮助患者恢复。按照患者理想体重、每日活动量以及生活习惯计算出每天摄取20千卡热量。为患者提供食物，按照高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白质和高纤维食物合理搭配原则。饮食上注意营养，多食用青菜、豆制品和粗粮。护理人员对患者及其家属进行饮食指导，讲解相应的护理知识，科学调整饮食，按照患者口味，单独为患者发放。根据患者口味早餐为其制作海鲜鸡蛋羹（鸡蛋60克，虾皮10克，香油2克），五彩拌菜（紫甘蓝、青椒等叶菜150克，）全麦面包片2片（50克），牛奶1杯（250毫升）。指导患者制定科学的饮食计划，控制好饮食总量，少食多餐，避免暴饮暴食，控制食量，预防低血糖发生。注意进行维生素B、钙物质、铁物质的补偿。经过一周的合理搭配饮食，患者的血糖得到了控制，体重也未明显变化。合理科学饮食患者起到控制血糖、血压预防并发症，促进伤口愈合作用。2.6心理护理消除患者消极情绪，提高治疗依从性。患者因疼痛、糖尿病、高血压等疾病影响，会有一定程度的自卑、疑惑心理，常会反复向医护人员询问自己的病情。在患者每次询问时，护士用轻柔、和蔼的态度与患者进行沟通，耐心向病人说明用药的道理，不执行医嘱的危害，用专业的知识讲解疾病，让患者正确的认识到疾病，得到患者的信任，积极配合医生治疗。患者住院期间，心理变化较大，因伤口不愈合产生焦虑等情绪，护理人员为其进行精细的生活、情绪、心理护理，使患者树立了战胜疾病的信心，缓解了不良情绪。为患者讲述了成功治疗案例，提高了患者治疗信心和积极性，使患者比之前更好地配合治疗。2.7健康宣教患者因脚趾受伤难愈合以及糖尿病、高血压等疾病，身体上承受不同程度的痛苦。为患者进行护理知识和预防知识讲解，认真和患者沟通取得患者信任，提高患者的依从性，为治疗和护理工作顺利进行创造基础。发挥健康宣教作用，采用声情并茂的讲解方式，为患者讲解伤口护理、糖尿病血糖控制、血压控制方式，提高患者对自身疾病的认识，鼓励患者适量运动，并根据患者实际情况指导运动方式，达到提高免疫力效果。3小结护理工作是治疗糖尿病伴外伤性难愈合伤口合并高血压患者病情的重要组成部分，护理期间做好伤口清创护理可促进伤口愈合，严密监测血糖血压变化可以预防并发症，疼痛护理可降低患者疼痛指数预防血压升高，合理饮食将血糖控制在了正常范围内，心理护理、健康指导提高了患者依从性，因此有效护理可促进患者恢复。【参考文献】[1]卢小艳,孙皎,白姣姣，等.1例老年糖尿病难愈性下肢溃疡病人的护理[J].全科护理,2019,17(14):1789-1791.[2]邓海艳.1例糖尿病足破溃合并多重耐药菌感染血液透析患者的护理[J].当