1例先天性胆总管囊肿术后并发肠梗阻患者的护理

1例先天性胆总管囊肿术后并发肠梗阻患者的护理【摘要】：总结1例先天性胆总管囊肿术后并发肠梗阻患者的护理经验。护理要点主要包括：术前护理和术后护理，术前护理主要由术前宣教指导及准备；术后护理包括心理护理、禁食、米-阿氏管护理、腹痛护理、恶心呕吐护理、静脉高营养治疗的护理、早期活动。该患者住院期间积极配合治疗，经过精心护理，于术后第20天病情好转、肠道功能恢复，予以拔管，拔管后进食正常，无不适主诉，于术后第23天出院。【关键词】：先天性胆总管囊肿；肠梗阻；术后；护理先天性胆总管囊肿又称为先天性胆总管扩张，是以胆总管囊肿或梭状扩张，伴或不伴有肝内胆管扩张为特点的胆道畸形，是一种先天性异常，临床上少见[1]。典型临床表现为腹痛、黄疸、腹部包块，多数患者以腹痛为常见症状。多在婴儿和儿童期发现，女性发病高于男性。肠梗阻是指各种原因引起的肠道内容物不能正常运行、顺利通过肠道的外科常见疾病。术后发生肠梗阻的原因有手术操作不当、自身胃肠功能差、术后缺乏活动导致肠粘连等，主要临床表现为腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便。临床上，肠梗阻为外科常见急腹症，但先天性胆总管囊肿术后并发肠梗阻病例较少见。2020年7月28日，我院收治1例先天性胆总管囊肿患者，于2020年8月4日在全麻下行腹腔镜胆总管囊肿切除术+胆总管病损切除术，术后出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便等症状，电解质紊乱、缺乏营养，诊断为肠梗阻，将护理经验总结如下。临床资料患者，女，31岁，诊断：先天性胆总管囊肿，因“检查发现先天性胆总管囊肿近1年”入院，2020年1月20日本院查MRI示：胆总管囊肿（先天性）。患者为手术治疗收入我院。入院后拟定于2020年8月4日在全麻下行腹腔镜胆总管囊肿切除术+胆总管病损切除术，术后予以禁食，心电监护，常规镇痛泵止痛、胃肠减压、头孢孟多酯抗感染、护胃、补液等治疗；术后第3天主诉恶心呕吐，遵医嘱予以昂丹司琼注射液4mg注射止吐，症状较前缓解，兰索拉唑30mg常规护胃治疗。术后第5天上午10点患者右下腹部阵发性腹痛，仍无排便排气，查体：右下腹压痛明显，行腹盆腔CT平扫，放射科读片考虑：肠肠吻合口梗阻，近端输入袢和输出袢扩张，经会诊后将抗生素头孢孟多酯钠改为比阿培南进行抗感染，静脉高营养支持治疗，密切观察。术后第6天血常规示：红细胞计数3.76x1012/L，血红蛋白109g/L，单核细胞计数1.08x109/L；电解质、肝肾功能能等化验结果示：总蛋白61g/L，尿素2.5mmol/L，钾3.4mmol/L，钙2.04mmol/L，无机磷0.59mmol/L，脂肪酶69U/L，高敏感C反应蛋白60.6mg/L，继续静脉高营养支持治疗，以纠正电解质和低蛋白血症、护肝、补充离子浓度等对症治疗；术后第8天行胃肠道碘造影X线检查，报告结果示：不全肠梗阻可能；术后第9天查腹部立卧位平片示：胆道扩张积气，肠梗阻，立即行经鼻肠梗阻减压导管置入术，术后安返病房，米-阿氏管24小时引流液为200ml，继续禁食，胃肠减压，抗感染、护胃、静脉营养等对症治疗。术后第10天，电解质肝肾功能化验结果示：丙氨酸氨基转移酶68U/L，门冬氨酸氨基转移酶89U/L，碱性磷酸酶130U/L，γ-谷氨酰转移酶122U/L，乳酸脱氢酶315U/L，予以丁二磺酸腺苷蛋氨酸、异甘草酸镁、门冬氨酸钾等护肝治疗等对症治疗；术后第12天患者肛门已排气，排成形便一次；术后第15天腹部X线检查示：部分肠管积气稍扩张。至术后第20天患者仍有排气排便，无腹胀、腹痛，无恶心呕吐等不适主诉，体温36.2℃，查体：双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，腹软，无压痛反跳痛，双下肢不肿，米-阿氏管引流液200ml，查血常规化验结果示：红细胞计数3.61x1012/L，血红蛋白104g/L，电解质、肝肾功能、离子浓度化验结果示：尿酸145umol/L，γ-谷氨酰转移酶82U/L，医生予以拔除米-阿氏管，停禁食予以流质低脂饮食，进食后无不适主诉，继续予以静脉高营养、抑酸护胃、补液等支持治疗，观察病情。术后第22天再次查体同前，患者无不适主诉，有排气排便，体温36.6℃，于2020年8月27日好转出院。2护理2.1术前护理患者手术前生命体征平稳，护士对患者进行各项护理评估，如自理能力分级、疼痛评估、营养评估等；术前准备：向患者做术前宣教和指导。①禁食：告知患者术前一天晚上22:00开始禁食禁水，服用特殊药物需询问麻醉师，同意后方可服用，术后进食时间须等通知；②病人准备：术前沐浴更衣，修剪指甲，取下身上所有物品，手术当日只穿病号服，上衣反穿；③指导患者术后体位、正确疼痛评分、早期活动；④备皮，术前护士根据手术部位按要求进行皮肤准备，腹部手术需用松节油清洁肚脐，医生做手术标记。⑤心理护理：让患者术前保证足够休息和睡眠，安慰患者，讲解手术流程，缓解紧张情绪。2.2术后护理2.2.1疼痛护理患者术后麻醉消失后会出现一定程度的疼痛，因此使用静脉止痛泵止痛，常规使用止痛药盐酸丙帕他莫静滴，术前疼痛评分0分，术后第一天疼痛评分1分。术后第5天患者主诉右下腹出现阵发性绞痛，疼痛评分4分，医嘱给予（特耐）帕瑞昔布钠40mg注射，疼痛缓解，疼痛评分1分。护理内容如下：①环境:保持病室环境安静，医护人员在护理操作时做到“四轻”，让病人有充足的休息和睡眠，缓解躯体不适带来的心理和情绪上改变；②体位：指导患者采取舒适体位，生命体征平稳可给予半卧位，抬高床头30°，抬高床尾15°，以减少伤口张力而引起疼痛；③指导患者正确进行疼痛评分，合理使用静脉止痛泵。静脉止痛泵是一个电子泵，可以持续缓慢释放药物，无需手动，如果疼痛不能忍受时可按自控按钮追加药量，疼痛还是不能忍受时或疼痛评分≥4分时，须告知医生采取止痛处理；④每日进行疼痛评估，询问患者疼痛程度、性质及持续时间，作为对止痛药物使用的有效性和剂量调整的参考依据，同时，作为护理措施实施的效果评价依据。⑤用药观察：患者使用止痛药物期间需要观察患者镇痛效果和不良反应。镇痛效果观察：观察患者神志变化、呼吸、氧饱和度、下肢感觉运动情况。镇静过度（呼吸≤8次/分）、嗜睡等异常情况，应及时与医生或麻醉医生联系做好相应处理；不良反应观察：药物不良反应（入恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、低血压等）症状加重或始终不能缓解，应及时联系医生或ASP疼痛治疗小组协助处理。该患者用药期间未出现用药不良反应，术后第8天该患者无疼痛主诉，疼痛评分0分。2.2.2恶心呕吐的护理患者于术后第3天主诉恶心呕吐，遵医嘱予以昂丹司琼注射液4mg注射止吐，症状较前缓解，兰索拉唑30mg静滴护胃治疗，使用生长抑素抑制胃酸分泌，减少对胃部的刺激。①当患者恶心呕吐时，适当给予拍背，防止误吸、呛咳；②呕吐后及时让患者及时清洁口腔，避免异味刺激再次引起呕吐；③护士观察呕吐频率、呕吐量、呕吐物性质，发现异常及时告知医生；④患者使用生长抑素期间要注意观察药物不良反应，该药不良反应有：少数患者用药后出产生面红、恶心呕吐、眩晕、腹胀腹泻、一过性血糖升高；使用时应注意要单独给药，避免与其他药物混合配伍，连续给药过程中，应不间断输入，换药间隔时间不超过3分钟；观察注射部位有无红肿、疼痛、渗出。患者至术后第19天无恶心呕吐症状。2.2.3营养管理患者术后并发肠梗阻，伴有腹痛、恶心呕吐、腹胀等症状，这时如果摄入食物会导致消化道内压力增加，不利于病情恢复，反而会加重病情。因此，立即告知患者及家属继续禁食禁水，并解释禁食禁水的目的及重要性，取得患者和家属的积极配合。待肠道功能有一定恢复，肛门有排气排便，恶心呕吐及腹痛腹胀等肠梗阻症状消失后，则给予进食，少食多餐，饮食过渡期较长，根据恢复情况逐步过渡到半流质饮食。由于禁食和肠道功能失调导致电解质紊乱、营养状况差，给予静脉高营养治疗，以补充机体所需营养和能量，从而纠正电解质紊乱，保证机体出入量的平衡、维持机体功能、促进疾病恢复。由于对患者需要进行长时间持续静脉输注高营养液，如电解质、多种微量元素、维生素、葡萄糖、氨基酸、中/长链脂肪乳，人血白蛋白等，避免对外周静脉损伤，故选择颈部深静脉穿刺留置导管，进行高营养输注治疗。颈静脉置管期间应做好导管护理，以保证静脉营养治疗顺利：①记录导管置管深度，妥善固定，观察穿刺点及周围皮肤有无红、肿、热、痛，并保持干燥；②每周更换贴膜敷料，消毒穿刺点及周围皮肤，保持无菌。若有渗血渗液较多时、出汗多或活动时导致贴膜敷料有卷边，应及时更换敷料；③每次输液前、输液结束后均应抽回血，检查并确定导管在位、通畅，再用20ml0.9%生理盐水冲管。若回抽无回血，导管堵塞应立即予以拔管，不得使用。④向患者宣教，避免翻身活动导致导管滑脱，输注过程中定时观察滴速及患者是否耐受。患者在静脉高营养治疗期间无不适反应和主诉，术后第20d查血常规、肝肾功能、电解质等化验报告结果显示已基本恢复正常。2.2.4米-阿氏管护理患者术后出现腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便，诊断为不完全肠梗阻。发生肠梗阻，使用胃肠减压术对腹部术后可有效减轻胃部的压力，缓解腹胀腹痛等症状[2]，对疾病的治疗和恢复有很大的帮助。故于术后第9天行经鼻肠梗阻减压导管置入术，内置一根米-阿氏管进行胃肠减压和小肠内固定。米-阿氏管是一种硅胶材质的导管，弹性良好不容易成角扭曲，一般放置时间在3周或以上其支撑的肠管便可形成粘连固定，局部窦道，从而使肠内容物正常运行、能够顺利通过肠道[3]。置管后护理要点如下：①观察并记录导管周围皮肤情况及固定刻度，测试气囊内压力，并用注射器进行通畅度检查。若腹胀明显则予以开放引流减压处理；②置管期间将负压引流器妥善固定，及时倾倒引流液，观察并记录24小时引流量、颜色和性质；③指导患者在更换体位或下地活动时，先将负压引流器妥善固定，避免导管滑脱；④观察肠道功能恢复及肠鸣音情况，询问患者排气排便，若患者无腹胀腹痛，肠蠕动已恢复，排气排便良好，进食后无不适主诉即可考虑拔管；⑤拔管后继续观察病情，询问患者进食情况后有无不适主诉。患者住院期间导管固定在位，引流通畅，每日积极下床活动、按摩腹部，逐渐增加每日活动量，于术后第20天恢复肠蠕动，无腹痛腹胀症状，予以拔管，拔管后进食流质低脂饮食无不适主诉。2.2.5早期活动指导和督促患者尽早下床活动，同时顺时针按摩腹部，以促进胃肠蠕动，护士向患者及宣教早期下地活动的目的和方法，以取得配合。目的：①有效改善血液循环，促进胃肠道及身体供氧，加速创口愈合；②增强胃肠蠕动，减弱消化道胀气、恶心等症状，促进肠道尽快排气排便。同时有效避免发热等术后感染的发生；③适宜运动可以较大程度调理精神状态，与体质恢复彼此促进；④增加肺活量，减少肺炎、肺不张等肺部并发症，预防下肢深静脉血栓形成。方法：患者术后清醒后生命体征平稳，让患者开始下地活动，活动顺序为床上坐起、床边站立、床边行走、离床行走，并逐渐过渡到室外活动。2-3次/天，10-15分/次。该患者住院期间在家属的陪护下，按照指导方法循序渐进的开始活动，于术后第一天床上坐起，无头晕症状，开始床边站立约5分钟左右，无不适后自行扶床栏来回行走10分钟，早晚各一次；术后第二天，在家人搀扶下开始离床行走，早晚各1次，每次大约15分钟；术后第三天开始，在家属搀扶下开始室外活动，早上起床后在病室走廊行走大约20分钟，下午行走大约30分钟，每次活动时边走边自行按摩腹部，于术后第12天排气，排成形便一次。2.2.6心理护理患者术后由于伤口疼痛，加之并发肠梗阻，住院时间和禁食时间延长，生理和心理上受到双重打击，患者和家属担心病情和预后，表现出焦虑和恐惧情绪。护士及时给与疾病知识讲解，同时向患者和家属详细讲解疼痛机制及发展，让患者充分了解相关知识和过程，以减轻紧张恐惧心理，帮助患者分散注意力，多巡视多关心，使其感受到被关心，让家属给予患者生活照顾和陪伴，坦然面对疾病，鼓励患者积极配合治疗和护理，增强患者对治疗的信心，促进疾病恢复。该患者在了解并发症的疾病知识后，坦然接受病情变化，在家属的陪伴和照顾下可以积极配合治疗和护理。3讨论患者手术后由于肠壁水肿，炎性物渗出，肠管间相互粘连[4]，导致肠道梗阻的发生，肠道功能失调引起电解质紊乱、缺乏维生素和营养。内置米-阿氏管可起到支撑肠管作用，减轻胃肠道内的压力，防止粘连加重，逐步改善腹痛腹胀等症状，同时，指导患者早期下地活动可有效增强胃肠道蠕动，减弱胃肠胀气，促进肠道功能早日恢复；在肠道功能未恢复期间通过静脉高营养支持治疗可维持机体对营养和能量需求，同时纠正电解质的紊乱和营养不足，为机体肠道功能的恢复提供支持。内置米-阿氏管引流、早期活动和静脉高营养支持治疗对肠功能恢复是相辅相互促进的，因此，保证米-阿氏管的引流和静脉高营养支持治疗能顺利进行，指导患者早期下地活动是本病例护理当中最重要的护理内容。4小结该患者并发肠梗阻后为了使患者早日康复，我们在对患者进行护理时应耐心、细致，多关心患者，患者的信任和配合是治疗和护理工作顺利进行的前