2023年安徽省三级综合医院评审标准

安徽省三级综合医院评审原则

评审内容分值操作措施检查状况及详细扣分记录

—医院管理118

(-)依法执业15

1、每年应至少开展一次全员医疗卫生法律,法41、(1)查培训筹划、受训名单、实行等原始资料，未开

规、规章培训.医务人仍掌握其工作职资，展培训或培训用盖面低于80%不得分：按培训人员名单

在医疗活动中遵照有关法律、法规、关键和培训内容随机抽查10人,2人以上不及格扣1分。(2)

制度和诊断护理常规。查新进人员名单和培训筹划等资料，未开展培训不得

分；培训泓盖面低于95%扣1分。

按照核准论断科目执业.1级医院按境定注42、超诊断科目执业，扣15分•1个科室命名不规范扣2

册到二级科11和三级技术科目。医院及科分，1个未注册到二科日和三级技术科目扣2分。

室命名规范。

3、无非卫生技术人员从*诊断活动。23、有非卫生技术人员从事诊断活动扣15分.

21、发既有专业技术人员无对应岗位任职资格、未经注册

4、所有专业技术人力应具有法定上岗资格.

或超范用执业以及违规独立执业扣15分.

5、按规定申请医疗机构校验。2

5、不按规定申请医疗机构校验不得申报，

1

6、查看省市级卫生行政部门广告监测记录(一年内)和

6、无虚微、起法医疗广告。

当地近期报纸电视，公布虚假、违法医疗广告，扣15分。

(-)蛆织机构和管理10检直状况及洋细扣分记录

1.管理机构设坦合理，符合《医疗机构基本原21.查阅组织构架不能满足1：作霜要扣1分；

则(试行)》规定，各部门职员明确，互相

协调。

2.按照卫生部医院工作制度结合实际，建立健2

2.按照卫生部医院工作制度和岗位职贡每缺•项或内容

全工作制度和岗位职责，并能及时修订完善：

不符合规定扣1分；抽查职能科室10名工作人员，1人

职工熟悉井钝严格执行本岗位职责及有关规

章制度。不熟悉或执行有缺陷扣0.5分。

3.建立有各项会议制度.“三垂一大”事项经3.未建立仃关会议制度扣1分：调阅6项波及“三重-

集体讨论并按规定程序报批.院领导分「•明2大”(重大问题决策、重要干部任免、重大项目投资

确、任务详姗,重要精力用于医院管理工作.决策、大额资金使用)事项，未经集体讨论并按程序报

批♦项扣0.5分。无分工文献及任务分解扣1分，倒查

及评议院兼导，,位领导不把重要精力用于医院管理h

扣0.5分。

1.(1)查阅收、发文登记等资料，对上纵布置贯彻贺彻

4.(1)各职能部门之间建立良好协调机制.不及时、不到位扣1分。(2)查原始记录，无培训经

有贯彻任务分解、检查、改善记录，贯彻上2历每人扣0.5分；书面抽考院、科领导卫生法律法规、

级和医院布置应及时到位。(2)院、科领导管理知识和有关卫生政策，1人不合格扣0.5分。

至少每两年接受一次管理专业知识培训，掌.

握有关管理知识和法律、法规及卫生政策，

5.有3—5年发展规划和年度工作算划,并有效

组织实行。2

5.无中、长期发展规划扣1分，院、科(史)发现1部门

无年度工作筹划和总结扣1分。

(=)人力资源管理15检查状况及洋细扣分记录

1.有人才弓1进、使用、培井等管理制度；人41.无制度扣1分，专业技术人才不钝保证临床工作需要等

力资源配置应符合《医疗机构基本原则（试科扣1分：人员缺编每不不不小于10%和I分、不不不

行》规定和临床需要。卫技人员数与床位小于2Si扣1分：学历、资格和职称与其专业技术岗位

数比：为1.03：1；药、检、放等专业技术规定不符1人扣1分。

人员具有对应学历和职称。

2.建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体

2.查阅有关原始资料，无准入、考核、评价体系和医肺、

系，贯彻医师、护士定期考核措施，建立专3

业技术档案。护士考核措施各扣1分：无专业技术档案扣1分0

3.建立并贯彻新职工岗前培训制度：规范住院

医师培训：制定卫生专业技术人员梯队建33.缺一项制度各扣1分，未开展培训和开展继续教导工作

设和维续教导制度.1项扣1分：

4.无对应方案和机制扣1分，查虫点学科、一级学科和

4.建立重点学科建设和人才培养方案,完善

二级学科学科负责人条件，1科不达标扣1分：

学科带头人选拔机制，有两个以上市级也点学3

科，学科带头人应享有政府津贴或系，省级专

业委员会常委以上正高专业技术职称人员，一

级学科和二级学科学科负货人应具有副主任医

师以上职称。

5.无综合目的考核机制,未按同位、匚作量、服务质量

5.建立奖金分派综合目的考核机制,实行按和工作绩效进行奖金分派扣1分，有与收入直接挂钩

岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬分派不得分。

机制。2

（四）应急管理10检查状况及详细扣分记录

1.行突发公共I!主事件应急预案开组织对应培41.无预案扣2分：应急预案内存处不完善扣1分：

训，工作人员熟悉应急知识和有关工作程序.无培训记录扣1分,随机抽查有关部门工作人员掌握应

每年组织至少1次应急演习。急预案重要内容，1人不能基本精确（粘确率＜60%）M

答扣1分，存原始记录，未开展应急演习扣2分。

2.按照卫生行政部门规定,组建应急救援队伍，

32.查应急救援医疗队组建和卫生行政部门调遣资料，未

接受卫生行政部门谢遣，100%完毕政府指令组建应急救援队伍或不接受卫生行政部门调遣扣3分：

性任务。查完毕指令性任务有关资料,1项未完毕扣1分.

3.及时、妥善处理医院突发事件，如医院内突3.无突发事件应急预案扣1分,实地查看应对突发事件物

发火灾、停电、停水、停气、楼房（或病房）资储备和设施配置，一处不完善扪1分，查医院突发事

2

倒塌、台风等自然灾害影响医院正常运行事件.件处理记录，未能到达及时妥善处理扣1分。

4.医院必要建立医疗、行政总值班制度。4.检查总值班记录，未建立医疗、行政总值班制度扣1

1分.

（五）信息系统管理10检查状况及详细扣分记求

1.有信息化建设领导小组及管理职能郃门，11.无领导小组、专门管理职能部门各扣。.3分，无制世

健全规章制度及操作规程：制定信息化建设及操作规程各扣0.5分，

年度预算。

2.按照《医院信息系统基本功能规范》，信息22.信息系统落后，不能满足管理、临床工作需不得分.

系统应覆盖临床诊断、药物管理、经济管理、不能覆盆临床诊断、药物管理、经济管理、综合管理与

综合管理与记录分析、外部接口等某些,以记录分析、外部接口等某些缺一项扣0.5分.

满足医院管理和临床工作需要.

3.建立关健设备，如HIS服务器、存储、关键2

可换机等冗余备份机制；建立中心机房防雷、3.不符合（HIS）规定，缺一项扣0.5分：

消防、监控等安全措施；建立容灾机房。制信息系统运行有安全隐忠扣1分：信息公布和运用不全

定医院信息系统应急预案.实行医院信息系扣1分：

统操作权限分级管理.

4.能实时提供各级卫生行政管理部门和其他政24.不符合规定扣2分；

府部门需要法定记录信息。

25.无保障措施扪1分，隙机抽查操作人员，无培训、无

5.具有K期运行技术保障体系或措施，技术人

上岗证每人扣1分.

员具有计算机技术有关专业学历或国家权威

部门承认技术证书等。

6.严格执行国家和医院保密制度，保护患者陷16.无保密制度扣0.5分，信息公布与运用不规越扣0.5

私，信息公布与运用规范有效。分。

（六）财务与价格管理28检查状况及详细扣分记录

1.按照有关法律、法规和规定，建立对应医院1.缺项制度扣I分：随机抽检20份公“凭证，直看

财务管理制度并贯彻到位,医院只设置一种有关制度贯彻状况，贯彻不到位扣I分：财务收支及核

财务管理部门，一切财务收支及核算工作须党工作未纳入财务部门统一管理扣3分：检杳医院银行

纳入财务部门统一管理。按规定开设和使用开户容许证，未按规定开设和使用银行账户扣2分：无

银行账户，只开设一种基本账户,有帐外帐、帐外帐、“小金库”等违纪行为详细监控措施扣2分：

“小金库”等违纪行为详细监控措施，设置.发既有账外账及“小金库”扣5分。无审计科或审计不

独立审计科，并配有专职审il人员，制定对独立扣1分:不按规定开展内部审计扣I分。

应审计管理制度，按规定开展内部审计.

2.完善医院更大经济活动和事项民主决策和审2.无有关规定扣I分：查阅有关凭证，未履行审批手续

批等程序及规定，有明确院领导负责计财处3者每例次扣1分、未实行货任追究扣I分。

工作，建立资任追究制度.

3.实行成本核算.仃专门机构或专人负员医院3.无成本核算方依扣1分：抽查有关凭证查看执行状况，

国有资产安全，建立国有资产管理制度，3未按规定程序处置医院国有资产扣1分。无每年资产

盘点记录扣I分•

4.检查奖金分派方案和有关单项提成规定,无4.查阅评审周期内奖金发放清单，发现提成与医疗服务

科室承包，医务人员收入分派不与医疗服务3收入直接挂钩不得分.

收入直接挂钩。

5.无物价管理制度扣I分；查出院或在院病人清单1320

5.严格按照收费原则执行收费，无自立项FL

份，收费管理混乱不得分；有自立项目、比照项目收费、

分解项目、比照项目、反复收费及多收费现，

象.3分解项目收费、反复收费或多收班现象各扣I分.

药物集中招标采购量占总采购量扭分：高值

6.严格执行国家药物网上集中招标采购政策，6.380%2

集中招标采购金额占总采购金额比例高于-80%；3耗材采购不在国家规定目录扣2分：药物及高值耗材加

高值耗材采购在国家规定目录中执行采购：成率不按规定执行不得分.

7.实行医疗服务价格公告制度，明显位置应设7.未执行价格公告制度不得分：在医院明显位置未设置

置触摸屏或滚动扉、公告栏等并正常运行。3触摸屏或滚动屏、公告栏或设置不能正常运行不得分。未

住院扃人实行费用R清制，出院时提供费用实行住院病人黄阳口消制扣I分：11）院不虢提供费用明细

总清单分类详细。到物价管理部门查i旬患者清单扣2分；清单项目分类不详细扣I分.投诉不能及时

对费用价格投诉接待、处理成果及整改状况，接待处理扣1分：处理后仍不整改扣1

并进行回访抽查，

8.结算时间》10分钟扣1分。

8.现场作看门诊病人挂号、缴费、取药等费用

结算方式，病人结算时间10分钟以内。2

9.未建立财务会计管理信息系统扣1分。财务会计人员

9.建立医院财务会计管理信息系统，在岗财务无从业资格每例次扣1分。无预算管理制度和执行状况

会计人员要有会计从业资格证书。按照£孩2分析与评估各扣1分。

算法》建立科学合理财务收支预算管理制度.

检查医院愦算如制根据，执行效果，医院二

级预算贯彻状况、执行状况分析与评估.

（七）后勤保障管理15检查状况及详细扣分记录

1.后勤笞理组织齐全，有明确规章制度、岗位31.班组不战全扣1分：无制废、岗位职员以及操作规范

职贡及操作规范。设置后勤值班，开展后勒各扣1分：无值班扣1分，无巡查记录扣1分。

服务巡杳等保障服务措施，满足医疗服务需查阅维修资料、随机问询医护人员，有1处影响医疗服

要。务流程需要扣0.5分；

2.水、电、气、冷、暖、氧、电梯等设备、设32.抽查各设备、设施运转、操作、维护记录以及现场管

施安全运转.无漏电、漏气、漏水等现象，理状况,有一项不满足规定扣1分；发现漏电、漏气、

医院双回路供电.建有切实可行突发事件应漏水等有一处扣1分：无可操作性应急预案扣1分,非

急预案。双路供电扣1分.

3.有符合规定病人、员工餐饮服务设施，为患I3.查阅提供餐饮设施、营养配餐和治疗饮食不符合规定

者提供营养膈食指导，提供营养配餐和治疗各扣1分。发生饮食卫生安全事件不得分.

饮食。

1.医疗废物和污水管理符合《医疗废物管理条24.处置设袜设施达不到条例规定不得分;无制度、专职人

例》；制定有关规章制度、操作规范，设置员和规范管理、检查汇报各扣1分。

有监控部门或者专（兼）职人员,负贡处置、

记尿、监督、检查工作.

5.安全保卫组织健全，有有关制度、应急预案

5.无制度、应急预案和岗位职贡各扣1分；人员配置、

和岗位职货，人仙配置、设备、设施满足规3

定。医院消防设备齐全、有效，消防通道无安全设备、设施不能满足规定各扣1分；现场考核职工灭

阻碍，职工纯熟掌握简易灭火器使用，火涔使用状况，不合规定扣1分。

6.电工、锅炉工、电梯维修服务人员等应持证

上岗，其她人员上岗前应通过专业培训并有

26.未接受培训无证上岗不得分。

上岗操作证。

7.无对应管理制度不得分。

7.健全后勤物品招标采购、验收、登记、发放、1

保养、报修、报废与使用状况反馈制度和档

案，保障后劲物品处在完好使用状态。

（八）、医疗仪器设备管理10检查状况及详细扣分记录

1.建立医疗仪器设备管理保障部门、健全行大31.未成立管理保障郃门扣2分：无制度和积贡各扣1分：

制度、岗位职贡.积极枳极开展各项优质服现场实地考察并随机问询医护人员，有1处影响医疗服

务措施，满足医疗服务流程需要。务流程需要扣1分：

2.建立建全设备、设施及卫材招标采购、验收、22.随机抽查有关记录资料，一项不符金规定扣0.5分：

登记、发放、保养、报修、报废等制度和档

案。

3.购置大型设备有可行性论证汇报。属于《大23.查阅甲、乙类大型医院设备,无论证和配置容许仃关资

型医用设备配置与使用管理措施》规定甲、

料缺•项扣1分；随机抽直4台设备分析汇报资料,一

乙类品目大木医用设备，按照规定申请配置

台不符合规定扣0.5分：

容许.对100以卜设备运行状况分析;I

报重要波及设备使用率、阳性率、财务分析、

合理使用状况分析、改善意见和措施等。

■1.建立健全全院应急调配医用设备机制，急救

3

生命支持系统仪器设备保持良好待用状态。4.现场模仿演习，应急调配机制未能贯他到位扣2分：

随机抽查有关仪器设备2台，未能保持良好待用状态，

一台扣1分：

（九）院务公开管理5检查状况及详细扣分记录

1.建立院务公开领导小组，制定院名■公开详加I1、直阅宽科有项不贯彻扣1分。

制度、内容、方式和责任部门，并按规定组

织实行。

2.医院建全职工大会或职工代表大会等医院民1

2、未建立职代会制度扣1分,医院重大事项未提交职代

主管理制度.重大事项应提交职代会讨论通

会讨论和职工民主管理扣分.

过。1

、未按照卫生部和省厅有关医疗机构院务公开有关规定

3.院务公开内容符合规定，除波及国家秘密、23

公共安全，依法受到保护商业秘密和个人圈私开展工作缺一项扣1分。

以外院务内容，原则上应向社会公开或向院内

公开。

、公开形式不能体现便利和有效或不能及时公开扣分，

4.院务公开形式体现便利、快捷、有效原则.41

1

评审内容分值操作措薨检查状况及详细扣分记录

二、医疗质量管理与持续改善752

（-）医疗加量管理组织70

1、⑴院长和科主任分别为医院和科室质量管理8⑴查有关文献规定或肉位职货,无此项规定不得分。抽查

第•负贡人。院长对医疗质量管理有思绪、2-3名院长、副院长，对分管工作基本状况不熟悉不

右筹划、有实行。得分。

⑵有医务科（处）、质控办、护理部等旗员管理⑵检查对应部门设置和职员分工、人员配置状况,不符合

部门，配鼠对应工作人员，职责分工明确。规定扣2分。

⑶科室成立侦控小组，正常开展工作,加强科⑶检查科室班控小组名单和活动记录，每季度不少于•次

室质量管理，科主任作为质控小组组长。质量检查记录，无名单者不得分，活动不常常扣2分。

⑷院领导班f定期专题研究医院医疗版圣、医⑷查有关会议记录，按每年M4次，缺•次扣2分。

疗安全工作。

2.⑴每季度K少于一次全面医疗质量督查，有16⑴杳医疗质量督瓷原始记录和分析.反馈记录，资料不全

记录、分析、反馈、改善措施与奖惩挂钩。缺1次扣6分，无改善措施扣3分,未与奖惩挂钩扣3

⑵医疗质址督查方案中具有门诊、院感、医技分.

等内容，检查时有上述部门参与.⑵无上述联动机制不得分，内容不合规定一处扣3分.

3、⑴医院有文献形式公布对应质量管理委员会6⑴检查对应文献，缺一种委员会扣1分，探疗族显管理委

名单，医疗痂量管理委员会主任委员是院K员会主任委员非院长或业务院长担任者刃1分。

或业务院长。⑵工作机制不健全或活动不正常者缺1次加1分。

⑵各委员会建立健全工作制度，每季度至少开⑶须经伦理委员会讨论诊断行为未经讨论通过者，发现一

展一次活动。例次扣2分。

⑶须经伦理委员会讨论诊断行为应由伦理委员

会投票通过。

4、⑴设置26个一级、二级专科，波及心血管40实地查看专科设用和医师持班表，理解各专科分布情

内科、血液内科、消化内科、内分泌内科、况和导常运转状况，少一专科扣5分.按照规定应开

肾脏内科、神经内科、呼吸内科、儿科（含设病床而未设或病床数局限性或未安排独立管理系统

新生儿病房和PICU或N1CU）、中医科、感染者按缺科扣分.儿科未开设独屯新生儿病房、未设

病科、皮肤科、康史运动医学科、肿痛科、立PICU或NICU者各扣G分。无独立管理、独立

普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、杳房和独立医生值班扣5分.

骨科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、烧伤第形

科、妇科、产科、麻醉科、重症医学科；26

个专科至少设20张病床，(不波及亚症医学

科)。

(2)2个专科合并为一种病区时，应有各自独立管

理、独立查房和独立医生值班。

(二)全程实行医疗质量管理和持续改善。60

51.无方案不得分

1.有践疗质量与医疗安全管理、持续改善方案。

52.杳近3年培训记录和会议签到簿，未开展不得分，培训

2.困绕医疗质量管理和持续改善开展教导和培

人员低于100%每少一种百分点扣1分.

训工作,每年至少开展一次以上全员质量培

训，重点是科主任、炉土长。

223.(1)检查《诊断常规》，缺1科扣3分，不合规定

3.(1)制定全院诊断常规和技术掾作规范.

扣1分。(2)内外科各抽2名专科医师,观场考核诊

(2)医务人员纯热常握诊断常规和专科技术

疗技术操作，1人不合格扣2分.(3)查段院培训记

操作规范。(3)有根据不一样层次及专业卫生技

录，无筹划扣1分，随机抽取20名医师现场测试三

术人员“三基三严”培训考核制度及筹划，并

基知识，80分为合格，1人不合格扣2分

组织实行；医务人员“三基”必要人人过关。

•1、⑴医务管理人员和医护人员空握关键制度重224、⑴检查医务管理人员2人及2个病区（内外各1个）

要内容。

医护各2人。不掌握者每例次扪1分

⑵首诊负货制：苜诊科室在接待危ML急诊病

⑵查急诊病历和急公诊登记，理解首诊负责制贯彻状况.

人时应根据病情进行病史问询和必要处置，

病情需要时请仃关科室会诊.根据会诊状况追踪5份转诊病历。不合规定者每例次田1分。

作深入处置，⑶随机抽查住院2周以上患者病历5份，枚查有无三级查

⑶查房制度：住院医师每天查房次，主治医

防记录，不符合规定者每份病历扣1分.

师每天1次,副高以上医师每周22次，科主

⑷抽查2个专科各5份病历，与疑难病例讨论记录木对比

任全面查房每周21次。

检杳，不符合上述原则每例次扣1分.

⑷疑睢病例讨论制度：入院3大未确诊治疗组

讨论，I周内未确诊全科讨论，1周以上未确⑸抽查2个专科有会诊病历各2份，查对会诊时间，并检

诊应报医务科组织全院讨论.讨论成果应记查会诊质吊:；现场模仿急会诊抵达时间；检查医务科清

录于病历和专用记录本上。

院外公诊及医师外出公诊登记本.每1例会诊不合规定

⑸会诊制度：急会诊10分钟内到位，急救病例

者扣1分，模仿检查会诊I人次超过10分钟扣1分，

随叫前到，一般会诊24小时内完毕，注意会

诊必要性和会诊质量.请院外会诊办理正常外出会诊未办手续者每例次扣1分.

手续，医师外出会诊严格执行卫生.部《医加⑹抽查2个病区死亡病例归档病案各3份，急救不及时每

外出会诊哲行管理规定讥

例次扣1分，无主治医师以上人员参与急救每例次扣1

⑹危理病人急救制度：危重病人急救要有主治

分,急救措施不妥每例次扣1分,未按程序汇报,每例次

医师以上人力参与，必要时应汇报科主任，

重大急救应上报医院右关部门。扣1分.

⑺手术分级管理制度、术前病例讨论制度、重⑺查医务处有无多种制度及登记,无对应制度扣2分，临

大、特殊手术上报审批制度、新手术准入制床科室贯彻状况,在手术科室质量管理与持续改善中检

度。杏。

⑻死亡病例讨论制度：病例死亡后应于1周内⑻抽查2个专科，从出院病人登记本或死亡病人登记本中

组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待成胞机抽查死亡病例各3份病历.时限内洪讨论记录者每

果汇报后再讨论，讨论成果记录于病历中和例次扣2分，讨论内容不合规定每例次小1分。

专用记录本上.⑼现场检查1个病区科主任和医师熟悉病人病情动态.1

（9）值班与交接班制度：科主任和病区医生全面人不合格扣I分，值班人员在岗状况，根据排班表，每

熟悉和掌握病区住院病人病情动态，一、二缺1人扣1分，交接班本与对应病人病程录不符每例次

线班实行坐班制,三线班有切实联络抵达方扣1分,未挂牌上岗每例次扣1分,旗班与交接班本内

案，所有急危亚病人、手术病人、新入院病容不合规定者酌情扣分。危更病人白班和夜班未交班扣

人和病情发生变化病人均应进行书面交班，1分,值班医师无签名报1分。

也班医师将值班期内状况记录在专用记录本⑩随机抽查2个病区医咽本与病历医咽单进行对比检查，

及病程录上。并抽查2份输血病历，不合格者每例次扣1分。医师签

⑩查对制度:医师在书写医蛆和进行诊断操作字不容许盖章替代（先后字迹差异）.

时应注意查时与发核，波及病人姓名、床号、（1D杳医务科有关制度和货任追究记录，无制度和记录扣5

分。

性别、医嘱内容或所进行诊断操作程序、药

物名称、医师签名等，建立腕带识别系统。

⑪有无医疗成量送任追究制度及贯彻状况。

5、⑴医院有亘点环节质量管理制度和实行措6⑴无对应制度或未贯彻不得分。

施。

⑵医护人员熟悉掌握药物、器械不良事件为关⑵抽查医生、护士各2名，1名不掌握扣1分;无制度不

指示和汇报制度,并严格执行。得分。查医务处登记本.发现1例除瞒、漏报医疗不良

⑶急诊及病房急会诊需住院总及副主任以上医事件扣1分。

师担任。⑶查急会诊医师资质（查4个科室），会诊人员不符合规

定每人次扣1分.

⑷建立临床检查危急值汇报制度并贯彻到位，

至少要波及有：血钙、血钾、血糖、血气、⑷无制度不得分.检查有关登记本，未贯彻每例次扣1分.

白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、

活化某些凝他的原时间等危机生命检查指标

等。

（=）医疗技术管理30

1、⑴医院对佚疗技术准入及临床应用管理制度7（1）无制度扣7分，制度不全扣1-3分。

健全。（2）未分级管理扣2分，科目不全或管理不规范扣1-2

⑵医疗技术实行分类管理，一、二、三类技术分。

分类管理科目齐全，管理规范。（3）检杳上述科室夜班服务状况，缺1科室者扣2分.

⑶能开展24小时持续服务，急诊科（内、外）、

妇产科、儿科、放射科、检存科、超声诊断、

CT、心电图等能安排急诊检查：

2.（1）属于卫生部和卫生厅对应规范规定准入6（1）查器官移植、人工辅助生殖、医学美容、心内介入、

技术项目通过对应评审并合格.妇产科内镜治疗等技术准入批文和人员资痂，没有准入

（2）建立业务技术档案（略K资格而开展者按照超葩用执业，扣6分.

（3）从事产科、放疗等1：作者须持有关准入资（2）（略）

格证。（3）直医师持班衣和病案、处方，杳对有关人员执业资

格和注册状况，一人次不合格扣4分，

3、（1）建立医疗技术风险预警机制和医疗技术7（1）检查有关制度和记录，未制定预窠者不得分，有预

损害预案并组织实行.案未组织实行者扣1分。

（2）新技术、新项目开展必要经科学技术委员（2）检查三新项目准入资格和全程管理文字材料.无准

会讨论逋过并按规定经同意后实行,由医入资格每项扣2分•无全程管理记录者每例次扣1分。

务处进行全程管理,管理内容波及：项目未经伦理委员会讨论扣1分。

开展例数、质量、费用、波及医学伦理经

伦理委员会讨论。

4、科研中标项目波及如下管理资料:6检杳中标课强管理资料，一项不具有或不完整扣2分，无

（1）有关批文中标课题（省级医院为省级课踱，市级医院至少为市级课

（2）波及伦理者经伦理委员会讨论题》此项不得分.

（3）经费管理

<4）阶段成果或阶段总结

（5）知情同意.保护患者安全。

5、经卫生部通报已废止或淘汰技术不得在临床4发现继续使用不得分.

继续应用。

（四）盅要专业部门医疗质量管理与持续改善402

1、非手术科空医疗质量管理与持续改善。40

（1）初次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对5（1）调阅内科系统归档病案10份，其中此亡病例4份，

病情分析评估，制定详细诊断筹划：上级根据规定检查有关内容，不合规定者旬例次扣1分.

医师第一次查省应提出病人诊断、诊断根

据和处置必见.

<2）诊断规定及时、精确、全面规范12（2）记录25份病案（含上述10份病案），记录三日确诊

及时性：住院病人二日确诊率>晒率、出入院诊断符合率，自无遗漏次要诊断、诊断木

精确率：入出院诊断符合率>95%语运用，发现一处扣1分。

全面性：无遗漏次要诊断汜录上述病历50份，直看治疔药物应用是符合上述

规范；诊断术语对的治疗合理、及时、全原则，否则每例次扣1分。检查评审周期内医院信息报表，

面、经济。治愈好转率每减少1%扣1分。

合理性：药物使用有适应征、无禁忌症、

给药措施、途径、剂量对时：治愈好转率）

90%,

及时：根据病情及时更改医帐，

全面：并发症和次要诊断治疗

经济：药物使用符合经济学规则

（3）三级医师查房制度符合卫生厅《病历书5检查上述病历,三级医师查房制度不贯彻每例次扣1分.

写规范》规定；危重病人急救右主治以上医师危重病人急救治疗无上级医册参与每例次R1分

参与。

（4）严格执行《抗菌药物临床应用指导原则h略

略（见药事质散管理检杳）

<5）有危重病人急救、登记、汇报制度；病危5（5）缺此项制度或未贯彻不到位扣1分：查看上述

病人告知书及时送达医务科、书面告知病病历中病危病人急救状况.不公规定酌情加分。

人并粘贴于病历中：急救设备完好率100%现场检查急救设备完好状况,每件不合格用1分

危重病人急救成功率80%以上；危重病人急现场问询2名医师有美病危病人病情，每例次不合格

救状况及时在病程录中记录；值班和管床扣1分。记录50份病历危重病人急救成功率，每低居扭

医肺熟悉病危病人病情。1分。

（6）所有有创诊断操作须征得病人同意和详细5（6）检查上述25份病历中有诊断操作病例，理解有创诊

操作记录，并且有适应征，无禁忌征.断操作适应征，禁忌征，知情同意状况，不合规定每

例次扣1分.

（7）按照卫生部及卫生厅规定，三级医院必要4（7）抽查两个科室有关监控病种临床途径设置和评价分

组织实行临床途径管理工作,按照卫生部下发析.未按规定实行扣4分,一种病种不符合规定扣1

临床途径诊治疾病并定期评价分析（改善）,通分。

过蛤床途径实行单病种诊断护理常规原则化。

<8>提供较为详细诊断、虫要住院诊治过4〈8〉育出院病历出院录或出院小结，每跳项扣1分：不

程，治理效果，出院带药（每种药名、剂量、服或不明确每项扣1分。

施和天数），出院注.也事项、随访或或诊，康更

意见明确。

2、手术科室质量管理与持续改善57

（1）初次病程录应有初步诊断、鉴别诊断和对4（1）调阅外科系统归档病案10份，其中