膝部瘢痕的护理个案

膝部瘢痕的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，28岁，因“右膝部外伤后瘢痕增生伴瘙痒、疼痛3个月”于2025年7月15日入院。患者3个月前骑电动车时不慎摔倒，右膝部着地，当即出现皮肤破损、出血，于当地医院急诊行“右膝部皮肤裂伤清创缝合术”，术后14天拆线，拆线后逐渐出现伤口处瘢痕增生，伴明显瘙痒，夜间尤甚，影响睡眠，偶有刺痛感，膝关节活动时瘢痕处牵拉感明显，遂来我院烧伤x科就诊，门诊以“右膝部增生性瘢痕”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认药物过敏史，否认手术外伤史。个人史：无吸烟饮酒史，平素月经规律。家族史：无瘢痕体质家族遗传史。（二）主诉与现病史主诉：右膝部外伤后瘢痕增生伴瘙痒、疼痛3个月，加重1周。现病史：患者3个月前外伤后行清创缝合术，术后拆线初期伤口愈合良好，无明显异常。术后1个月左右，伤口处开始出现淡红色隆起，逐渐增厚，范围扩大，伴瘙痒，搔抓后*局部皮肤发红，偶有渗液。近1周来，瘙痒、疼痛症状明显加重，夜间瘙痒评分达7分（VAS评分标准），疼痛评分4分，膝关节屈伸时瘢痕牵拉感明显，最大屈膝角度约110°，影响日常行走及上下楼梯等活动。为求进一步治疗，来我院就诊，门诊检查后以“右膝部增生性瘢痕”收入院。（三）专科检查右膝部可见一纵行增生性瘢痕，位于膝前正中，长约8-，宽约2.5-，厚度约0.8-，瘢痕质地硬，表面凹凸不平，颜色呈暗红色（参照温哥华瘢痕x，颜色评分3分），边界尚清，与周围正常皮肤界限明显。瘢痕区压痛（+），叩击痛（-），瘙痒明显，搔抓后*局部皮肤充血明显。膝关节活动度检查：主动屈曲110°，被动屈曲120°，主动伸直0°，被动伸直0°，较健侧膝关节屈曲角度减少约30°。瘢痕周围皮肤温度较健侧略高，无明显肿胀、渗液及破溃。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染征象。2.凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常，排除凝血功能异常。3.肝肾功能：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12μmol/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，各项指标正常，提示肝肾功能良好。4.右膝部超声检查：瘢痕组织内可见不均匀低回声，内部血流信号稍丰富，未见明显脓肿及异常包块，提示瘢痕增生期改变。5.温哥华瘢痕x（VSS）评分：颜色3分，血管分布3分，厚度3分，柔软度2分，总分为11分（总分15分，分数越高瘢痕越严重），提示为中度增生性瘢痕。（五）心理社会评估患者为年轻女性，对外观要求较高，膝部瘢痕明显影响其穿着及外观，出现焦虑情绪，担心瘢痕无法消退，影响日后生活及社交。通过焦虑自评x（SAS）评估，得分为58分，属于轻度焦虑。患者家属对其病情较为关心，能给予一定的心理支持，但对瘢痕护理知识了解较少，希望获得专业的护理指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损风险：与瘢痕增生、瘙痒搔抓有关。2.慢性疼痛：与瘢痕组织牵拉、神经末梢敏感有关。3.睡眠形态紊乱：与夜间瘢痕瘙痒、疼痛有关。4.身体活动障碍：与瘢痕牵拉限制膝关节活动有关。5.焦虑：与瘢痕影响外观及担心预后有关。6.知识缺乏：与对瘢痕护理知识、功能锻炼方法不了解有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-7天）：患者瘢痕区瘙痒、疼痛症状减轻，VAS瘙痒评分降至4分以下，疼痛评分降至2分以下。患者睡眠质量改善，夜间睡眠时间达到6-7小时。患者掌握正确的瘢痕护理方法，避免搔抓导致皮肤破损。膝关节主动屈曲角度增加至120°。2.中期目标（入院8-14天）：瘢痕颜色变淡，质地变软，温哥华瘢痕x评分降至8分以下。膝关节主动屈曲角度达到135°，伸直正常，能完成日常活动如上下楼梯、下蹲等。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。3.长期目标（出院后1-3个月）：瘢痕增生得到有效控制，无明显瘙痒、疼痛症状。膝关节活动功能恢复正常，活动度与健侧一致。患者掌握长期瘢痕护理及功能锻炼方法，能独立进行自我护理，心理状态良好。（三）护理措施计划1.瘢痕护理：采用压力治疗、硅酮制剂外用、冷疗等方法减轻瘢痕增生及瘙痒疼痛。2.疼痛管理：根据疼痛评分给予非药物及药物干预，缓解疼痛症状。3.睡眠护理：改善睡眠环境，指导放松技巧，结合瘢痕护理减轻夜间瘙痒疼痛，提高睡眠质量。4.功能锻炼：制定个性化的膝关节功能锻炼计划，逐步增加膝关节活动度。5.心理护理：通过沟通交流、健康教育、心理疏导等方式缓解患者焦虑情绪。6.健康教育：向患者及家属讲解瘢痕形成机制、护理方法、功能锻炼要点及注意事项。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（1-7天）1.瘢痕护理干预（1）冷疗：指导患者采用冷毛巾或冰袋（外包毛巾）对瘢痕区进行冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，尤其在瘙痒明显时及时冷敷。冷敷可使*局部血管收缩，减轻炎症反应，缓解瘙痒症状。护理过程中密切观察*局部皮肤情况，避免冻伤。患者首次冷敷后诉瘙痒症状有所缓解，VAS瘙痒评分从7分降至5分。（2）硅酮制剂外用：给予医用硅酮凝胶（品牌：芭克）外涂于瘢痕区，每日2次，涂抹厚度约0.1-0.2mm，待其自然干燥后形成保护膜。硅酮制剂可在瘢痕表面形成水合膜，减少水分蒸发，抑制瘢痕增生，缓解瘙痒。涂药前协助患者清洁瘢痕区皮肤，动作轻柔，避免用力摩擦。告知患者涂药后避免立即衣物覆盖，待干燥后再穿衣物。（3）压力治疗：评估患者瘢痕大小及膝关节活动情况，定制膝部弹性压力套，压力值设定为20-30mmHg。指导患者每日佩戴压力套18-22小时，除洗澡、涂药及功能锻炼时取下外，其余时间持续佩戴。佩戴初期患者诉有紧绷感，告知其为正常现象，逐渐适应。定期检查压力套是否合适，有无破损，根据瘢痕变化及时调整压力。2.疼痛管理干预患者入院时疼痛评分4分，给予非药物干预为主，药物干预为辅。指导患者采用深呼吸、听音乐等放松技巧，转移注意力，减轻疼痛感知。当疼痛评分超过3分时，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每日2次。用药后观察患者疼痛缓解情况及有无胃肠道不适等不良反应。患者用药后1小时疼痛评分降至2分，未出现明显不良反应。3.睡眠护理干预为患者创造安静、舒适的睡眠环境，调节室内温度至22-24℃，湿度50%-60%，减少噪音干扰。指导患者睡前避免饮用咖啡、浓茶等刺激性饮品，可温水泡脚15分钟，促进睡眠。睡前30分钟给予瘢痕区冷敷及硅酮凝胶外涂，佩戴压力套，减轻夜间瘙痒疼痛。患者入院第3天诉夜间睡眠时间达到6小时，睡眠质量较前改善。4.功能锻炼干预制定循序渐进的膝关节功能锻炼计划：直腿抬高训练：患者仰卧位，膝关节伸直，缓慢抬高下肢至30°-40°，保持5-10秒，缓慢放下，每次10-15组，每日2次。训练时指导患者保持核心稳定，避免腰部代偿。被动屈膝训练：由护理人员协助患者进行膝关节被动屈曲，一手固定大腿，另一手托住小腿，缓慢屈曲膝关节至患者耐受最大角度，保持30秒，每次5-10组，每日2次。首次被动屈曲角度为120°，患者诉有轻微牵拉痛，告知其坚持锻炼，逐渐增加角度。主动屈膝训练：患者坐于床边，小腿自然下垂，主动屈曲膝关节，尽量达到最大角度，保持3-5秒，缓慢伸直，每次10-15组，每日2次。入院第7天，患者主动屈膝角度达到120°，完成短期目标。5.心理护理与健康教育干预主动与患者沟通交流，倾听其内心感受，给予情感支持，告知患者增生性瘢痕通过规范治疗和护理是可以改善的，减轻其对预后的担忧。向患者及家属发放瘢痕护理宣传手册，讲解瘢痕形成的原因、发展过程及护理要点，示范硅酮凝胶涂抹方法、压力套佩戴方法及功能锻炼动作，确保患者及家属掌握。患者表示对瘢痕护理有了初步了解，焦虑情绪有所缓解。（二）入院中期护理（8-14天）1.瘢痕护理强化干预（1）继续坚持硅酮制剂外用及压力治疗，根据瘢痕情况调整压力套压力值至25-35mmHg。此时患者瘢痕颜色较前变淡，由暗红色转为淡红色，质地稍变软，VAS瘙痒评分降至3分，疼痛评分降至1分，无需再服用止痛药。（2）增加瘢痕按摩：指导患者在涂硅酮凝胶后，用指腹轻柔按摩瘢痕区，采用环形按摩、纵向按摩及横向按摩相结合的方式，每次10-15分钟，每日2次。按摩可促进*局部血液循环，软化瘢痕组织，缓解瘙痒。按摩时力度适中，避免过度用力导致瘢痕破损。（3）紫外线照射治疗：遵医嘱给予瘢痕区紫外线照射治疗，采用中波紫外线（UVB），剂量为最小红斑量的70%，每周3次，每次照射时间根据患者皮肤反应调整。紫外线照射可抑制瘢痕组织增生，减轻炎症反应。治疗过程中注意保护患者眼睛及周围正常皮肤，观察皮肤有无红斑、水疱等不良反应。患者经过3次照射后，瘢痕区炎症反应减轻，瘙痒症状进一步缓解。2.功能锻炼进阶干预在前期锻炼基础上，增加锻炼强度和难度：靠墙静蹲训练：患者背部靠墙，双脚与肩同宽，缓慢下蹲至膝关节屈曲90°，保持10-20秒，缓慢站起，每次8-10组，每日2次。训练时指导患者膝关节不要超过脚尖，避免膝关节受压过大。上下楼梯训练：指导患者进行上下楼梯训练，从低楼层开始，逐渐增加楼层。上楼梯时先迈健侧腿，下楼梯时先迈患侧腿，每次上下3-5层，每日2次。训练时注意安全，有人在旁保护，避免摔倒。膝关节主动屈伸训练：增加训练组数至每次20组，每日2次，并配合弹力带进行抗阻训练，增强膝关节周围肌肉力量。入院第14天，患者膝关节主动屈曲角度达到135°，能顺利完成上下楼梯及下蹲动作，中期功能目标达成。3.心理护理深化干预邀请康复良好的瘢痕患者与该患者进行交流，分享治疗经验和心得，增强其治疗信心。采用放松训练法，如渐进式肌肉放松、冥想等，指导患者每日练习1-2次，每次20分钟，缓解焦虑情绪。再次进行SAS评分，得分为45分，焦虑情绪明显缓解，达到中期心理目标。同时，鼓励患者参与社交活动，逐渐恢复正常生活，减少因瘢痕外观带来的心理负担。4.健康教育拓展干预向患者详细讲解瘢痕恢复期的注意事项，如避免搔抓、摩擦瘢痕区，避免暴晒，饮食上忌辛辣刺激性食物，多摄入富含维生素C、蛋白质的食物，促进瘢痕修复。指导患者正确评估瘢痕情况，如出现瘢痕明显增厚、瘙痒疼痛加重、皮肤破损等情况及时就医。告知患者出院后需继续坚持瘢痕护理及功能锻炼，定期复查，复查时间为出院后1周、1个月、3个月。（三）出院前护理（15-20天）1.瘢痕护理效果评估患者出院前，专科检查示右膝部瘢痕长约8-，宽约2.2-，厚度约0.5-，颜色呈淡红色（温哥华瘢痕x颜色评分2分），质地较前明显变软，压痛（-），瘙痒症状基本消失，VAS瘙痒评分1分。温哥华瘢痕x总评分降至7分，达到中期瘢痕护理目标。2.功能恢复情况评估膝关节活动度检查：主动屈曲140°，被动屈曲145°，主动伸直0°，被动伸直0°，与健侧膝关节活动度基本一致，能正常完成行走、上下楼梯、下蹲、跑步等日常活动，身体活动障碍问题得到解决。3.出院指导（1）瘢痕护理：继续每日佩戴压力套18-22小时，坚持6个月以上；硅酮凝胶外涂每日2次，持续使用1年；每周进行3-4次瘢痕按摩，每次15分钟。避免瘢痕区受到外伤、摩擦及暴晒。（2）功能锻炼：出院后继续进行直腿抬高、靠墙静蹲、膝关节屈伸等训练，每日坚持，逐渐增加训练强度，维持膝关节功能。（3）复查安排：出院后1周、1个月、3个月、6个月、1年到门诊复查，评估瘢痕恢复情况及膝关节功能，根据情况调整护理方案。（4）心理调适：保持积极乐观的心态，避免过度关注瘢痕外观，适当参与社交活动，转移注意力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案制定：根据患者瘢痕情况、膝关节功能状态及心理需求，制定了涵盖瘢痕护理、疼痛管理、功能锻炼、心理护理等多方面的个性化护理方案，针对性强，护理效果显著。例如，在瘢痕护理中，综合运用冷疗、硅酮制剂、压力治疗、按摩及紫外线照射等多种方法，协同作用，有效减轻了瘢痕增生及瘙痒疼痛症状。2.循序渐进的功能锻炼：遵循循序渐进的原则，从被动锻炼到主动锻炼，从基础动作到复杂动作，逐步增加锻炼强度和难度，既保证了功能锻炼的安全性，又有效促进了膝关节功能的恢复。患者在入院7天、14天分别达到短期和中期功能目标，出院时膝关节功能基本恢复正常。3.多元化心理护理干预：采用沟通交流、情感支持、病友分享、放松训练等多种心理护理方法，多维度缓解患者焦虑情绪。通过SAS评分的动态监测，及时了解患者心理状态变化，调整护理措施，取得了良好的心理护理效果。4.全程化健康教育：将健康教育贯穿于入院初期、中期及出院前各个阶段，从基础的瘢痕护理知识到复杂的功能锻炼方法，从短期的注意事项到长期的复查安排，确保患者及家属全面掌握相关知识，为出院后的自我护理奠定了坚实基础。（二）护理不足1.疼痛评估的及时性有待提高：在入院初期，虽然每日进行疼痛评分，但对于患者疼痛症状的动态变化观察不够密切，有时未能在患者疼痛评分刚超过3分时及时给予干预，导致患者短暂出现疼痛不适。2.功能锻炼的x力度不够：由于护理人员工作繁忙，在患者进行功能锻炼时，未能做到全程x指导，部分患者在训练过程中存在动作不标准的情况，如直腿抬高训练时腰部代偿明显，影响了锻炼效果，增加了受伤风险。3.对患者家属的健康教育深度不足：虽然对患者及家属进行了健康教育，但更多地侧重于患者本人，对家属的指导不够深入，导致家属在协助患者进行家庭护理及功能锻炼时，有时不能准确掌握方法和要点。4.瘢痕护理效果的动态评估工具单一：主要采用温哥华瘢痕x进行瘢痕评估，该x虽然较为常用，但在评估瘢痕的柔软度、弹性等方面不够细致，未能全面反映瘢痕的恢复情况。（三）改进措施1.加强疼痛动态监测：建立疼痛动态监测表，每4小时对患者疼痛评分进行记录，当疼痛评分≥3分时，立即给予相应的干预措施，并记录干预效