经导管上肢血管栓塞术个案护理

经导管上肢血管栓塞术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，因“右侧上肢肿胀、疼痛伴皮肤温度升高3天”于2025年5月10日入院。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍肠溶片（0.5g，每日3次），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现右侧上肢肿胀，以肘部以下为著，伴持续性胀痛，活动时疼痛加剧，夜间难以入眠。同时发现右侧上肢皮肤温度较左侧升高约1.5℃，无皮肤发红、破溃，无麻木、感觉异常。自行口服布洛芬缓释胶囊（0.3g，每日2次），疼痛稍有缓解，但肿胀无明显减轻。为求进一步诊治，来我院就诊，门诊行右侧上肢血管超声检查提示：右侧肱动脉远端分支假性动脉瘤形成，大小约2.5-×1.8-，内可见血流信号，考虑破裂风险。门诊以“右侧上肢假性动脉瘤”收入血管外科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。神志清楚，精神状态尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。右侧上肢肘部以下明显肿胀，周径较左侧粗4-（肘上10-处左侧周径22-，右侧26-；腕关节处左侧周径16-，右侧20-），皮肤张力增高，皮温较左侧升高，触诊可及轻微压痛，无明显波动感。右侧桡动脉搏动减弱，搏动频率88次/分，左侧桡动脉搏动有力，频率86次/分。右侧手指活动尚可，但握拳时疼痛加剧，感觉无明显异常。左侧上肢及双下肢无肿胀、畸形，活动自如，末梢血液循环良好。心肺腹查体未见明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。血糖：空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。2.影像学检查：右侧上肢血管超声（2025年5月10日，门诊）：右侧肱动脉远端距肘部约5-处可见一囊状无回声区，大小约2.5-×1.8-，边界清，壁薄，与肱动脉相通，相通处宽约0.5-，内可见五彩镶嵌血流信号，呈“往返”血流特征，提示右侧肱动脉远端分支假性动脉瘤形成。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，大致正常心电图。（五）护理评估1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），患者入院时疼痛评分为6分，主要表现为右侧上肢持续性胀痛，活动时加重。2.肿胀评估：右侧上肢肘部以下明显肿胀，皮肤张力高，周径较左侧明显增粗，影响肢体活动。3.血液循环评估：右侧桡动脉搏动减弱，皮温升高，末梢血运尚可，手指活动及感觉无明显异常。4.心理状态评估：患者因突然出现肢体肿胀疼痛，担心病情严重程度及治疗效果，存在焦虑情绪，焦虑自评x（SAS）评分55分，属于轻度焦虑。5.自理能力评估：采用Barthelx评分，患者因右侧上肢肿胀疼痛，穿衣、洗漱等日常生活活动部分受限，评分为70分，属于中度依赖。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与右侧上肢假性动脉瘤导致*局部组织压迫及炎症反应有关。2.肢体肿胀：与假性动脉瘤形成导致*局部血液循环障碍有关。3.有出血的风险：与经导管血管栓塞术操作、患者高血压病史及凝血功能改变有关。4.有肢体功能障碍的风险：与肢体肿胀疼痛、活动受限有关。5.焦虑：与担心病情及治疗效果有关。6.知识缺乏：与对经导管上肢血管栓塞术的治疗过程、术后护理及康复知识不了解有关。7.有感染的风险：与手术操作及穿刺部位有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下。2.右侧上肢肿胀逐渐减轻，周径恢复至接近左侧水平，皮肤张力正常。3.术后未发生穿刺部位出血、血肿及其他部位出血并发症。4.患者右侧上肢功能逐渐恢复，能够完成日常生活活动，无功能障碍发生。5.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。6.患者及家属掌握经导管上肢血管栓塞术的治疗过程、术后护理及康复知识。7.术后未发生穿刺部位感染及其他感染并发症。（三）护理措施1.疼痛护理：（1）遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，观察药物疗效及不良反应。（2）指导患者采取舒适体位，避免右侧上肢受压，可适当抬高患肢，高于心脏水平15-30°，促进静脉回流，减轻疼痛。（3）采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸放松训练等，转移患者注意力，缓解疼痛。（4）密切观察患者疼痛变化，每4小时评估一次疼痛评分，并记录于护理记录单中。2.肿胀护理：（1）抬高右侧上肢，高于心脏水平15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。（2）避免右侧上肢过度活动，减少*局部刺激。（3）密切观察患肢肿胀情况，每日测量患肢周径（肘上10-、肘下10-、腕关节处），并与左侧对比，记录变化情况。（4）遵医嘱给予冷敷（术后48小时内）或热敷（术后48小时后），促进*局部血液循环，减轻肿胀。3.出血风险护理：（1）术前完善凝血功能检查，评估患者出血风险。（2）术后密切观察穿刺部位有无出血、血肿，穿刺点加压包扎6-8小时，每30分钟观察一次穿刺部位情况，记录敷料渗血情况。（3）指导患者术后避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，防止穿刺点出血。（4）遵医嘱使用抗凝药物时，严格掌握药物剂量、用法及给药时间，观察有无出血倾向，如皮肤黏膜出血点、牙龈出血、鼻出血等。（5）密切监测患者血压变化，每2小时测量一次血压，保持血压稳定，避免血压过高导致穿刺点出血。4.肢体功能障碍预防护理：（1）在患者疼痛和肿胀缓解后，指导患者进行右侧上肢功能锻炼，如握拳、伸指、屈伸肘关节等，循序渐进，逐渐增加活动量。（2）协助患者进行日常生活活动，如穿衣、洗漱等，避免因肢体活动受限导致功能退化。（3）定期评估患者肢体功能恢复情况，及时调整康复训练计划。5.焦虑情绪护理：（1）主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者解释病情及治疗方案，让患者了解疾病的治疗过程及预后，减轻患者的担忧。（2）向患者介绍成功案例，增强患者治疗信心。（3）鼓励患者家属给予患者心理支持，多陪伴、关心患者，缓解患者焦虑情绪。（4）必要时请心理医生会诊，给予专业的心理干预。6.健康教育：（1）向患者及家属讲解经导管上肢血管栓塞术的目的、方法、手术过程及注意事项。（2）术后告知患者穿刺部位护理要点，如保持敷料清洁干燥，避免穿刺部位沾水，观察穿刺部位有无异常等。（3）指导患者正确服用降压药、降糖药及其他药物，告知药物的作用、剂量、用法及不良反应。（4）向患者及家属介绍术后康复训练的方法、时间及注意事项，强调循序渐进的重要性。（5）告知患者定期复查的时间及项目，如上肢血管超声、血常规、凝血功能等。7.感染预防护理：（1）术前严格执行皮肤准备，清洁穿刺部位皮肤，避免皮肤感染。（2）术后保持穿刺部位敷料清洁干燥，如有渗血、渗液及时更换敷料，严格执行无菌操作。（3）密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，如体温超过38.5℃，及时通知医生处理。（4）遵医嘱合理使用抗生素，预防感染。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.患者准备：（1）完善各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸部X线片等，确保患者身体状况符合手术要求。（2）术前一天进行皮肤准备，范围为右侧腹gu沟区及会阴部（因手术通常经gu动脉穿刺），剃毛后用肥皂水清洗，再用碘伏消毒。（3）术前禁食8小时，禁饮4小时，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。（4）术前遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，镇静催眠，减少患者紧张情绪。（5）术前测量患者生命体征，记录于护理记录单中，如血压、脉搏、呼吸、体温等。（6）指导患者术前排空膀胱，更换手术衣，取下首饰、义齿等物品。2.物品准备：准备好经导管血管栓塞术所需的器械和物品，如导管、导丝、栓塞材料（明胶海绵颗粒、弹簧圈等）、穿刺针、注射器、消毒用品、敷料、监护仪、抢救药品等，确保物品齐全、性能良好。3.环境准备：调节介入手术室温度至22-25℃，湿度50%-60%，保持手术间清洁、安静、无菌。4.心理护理：术前再次与患者沟通，向患者详细介绍手术过程、麻醉方式及术中配合要点，解答患者的疑问，缓解患者的紧张焦虑情绪。患者SAS评分由入院时的55分降至50分。（二）术中护理1.患者体位：协助患者取平卧位，右侧腹gu沟区常规消毒铺巾，建立静脉通路，连接输液器，遵医嘱给予补液。2.生命体征监测：术中密切监测患者生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等，每5-10分钟记录一次。患者术中血压维持在130-140/80-90mmHg，脉搏80-90次/分，呼吸18-20次/分，血氧饱和度98%-99%。3.手术配合：协助医生进行穿刺操作，当医生穿刺gu动脉成功后，插入导管鞘，送入导管和导丝，在DSA引导下将导管送至右侧肱动脉假性动脉瘤处。过程中密切观察患者有无不适反应，如疼痛、头晕、恶心等。当导管到达病变部位后，协助医生注入造影剂，观察假性动脉瘤的位置、大小、形态及供血动脉情况。然后遵医嘱准备栓塞材料，医生将明胶海绵颗粒（1mm×1mm）和弹簧圈（直径2mm）通过导管送入假性动脉瘤内进行栓塞，栓塞过程中密切观察患者反应，确保栓塞材料准确到位，无异位栓塞。4.并发症观察与处理：术中密切观察患者有无造影剂过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，如有异常及时通知医生处理。本例患者术中未出现造影剂过敏反应及其他并发症。5.手术结束：手术结束后，协助医生拔出导管鞘，对穿刺点进行压迫止血15-20分钟，然后用无菌敷料加压包扎，并用沙袋压迫6小时。协助患者整理衣物，将患者送回病房。（三）术后护理1.生命体征监测：术后返回病房后，给予患者持续心电监护，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每30分钟测量一次，平稳后改为每2小时测量一次。患者术后血压波动在125-135/75-85mmHg，脉搏75-85次/分，呼吸16-18次/分，血氧饱和度98%-99%，生命体征平稳。2.穿刺部位护理：术后穿刺点用沙袋压迫6小时，患者取平卧位，右侧下肢制动6小时，避免弯曲。每30分钟观察一次穿刺部位有无出血、血肿，敷料是否干燥清洁。术后2小时发现穿刺点敷料有少量渗血，及时更换敷料，并重新加压包扎，告知患者避免活动右侧下肢。术后6小时去除沙袋，继续观察穿刺部位情况，至术后24小时无再出血。3.患肢护理：（1）术后抬高右侧上肢，高于心脏水平15-30°，促进静脉回流，减轻肿胀。（2）术后48小时内给予患肢冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，减少*局部出血和肿胀。48小时后改为热敷，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。（3）每日测量患肢周径，与左侧对比，记录变化情况。术后第一天患肢肘上10-处周径24-，较入院时减少2-；肘下10-处周径22-，减少2-；腕关节处周径18-，减少2-。术后第三天患肢周径基本恢复至左侧水平，肿胀明显减轻。（4）密切观察患肢皮肤温度、颜色、感觉及桡动脉搏动情况，术后第一天右侧桡动脉搏动较前增强，皮温恢复正常，手指活动自如，感觉无异常。4.疼痛护理：术后患者疼痛较前明显缓解，NRS评分降至3分。遵医嘱继续给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次，术后第二天患者疼痛评分降至2分，遵医嘱停用止痛药物。继续采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸等，患者疼痛控制良好。5.并发症预防与护理：（1）出血：术后密切观察患者有无皮肤黏膜出血点、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等出血倾向，本例患者术后未出现上述出血情况。（2）感染：术后保持穿刺部位敷料清洁干燥，每日测量体温4次，患者术后体温维持在36.5-37.2℃，无发热症状，未发生感染。（3）血栓形成：指导患者术后适当活动右侧下肢（制动6小时后），如踝关节屈伸运动，促进下肢血液循环，防止下肢深静脉血栓形成。术后第二天协助患者下床活动，患者无下肢肿胀、疼痛等不适。（4）假性动脉瘤复发：告知患者术后避免右侧上肢过度用力，定期复查上肢血管超声，监测假性动脉瘤有无复发。6.饮食与排便护理：术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、普食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等，保持大便通畅。术后患者排便正常，无便秘发生。7.康复训练指导：术后第一天开始指导患者进行右侧上肢功能锻炼，先进行握拳、伸指动作，每次10-15分钟，每日3-4次。术后第二天增加屈伸肘关节动作，逐渐增加活动量和活动时间。术后第三天患者右侧上肢活动基本正常，能够完成穿衣、洗漱等日常生活活动。8.心理护理：术后及时告知患者手术效果，患者得知假性动脉瘤栓塞成功后，焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分。鼓励患者积极配合术后护理和康复训练，增强患者康复信心。9.健康教育强化：术后再次向患者及家属强调术后注意事项，如穿刺部位护理、患肢保护、药物服用、康复训练及复查时间等。患者及家属表示理解并掌握相关知识。四、护理反思与改进（一）护理成效本次经导管上肢血管栓塞术个案护理中，通过全面的护理评估、科学的护理计划制定及有效的护理干预措施，患者的护理目标基本达成。患者术后疼痛得到有效控制，NRS评分由术前6分降至2分以下；右侧上肢肿胀逐渐消退，术后第三天周径恢复至接近左侧水平；术后未发生穿刺部位出血、血肿、感染及血栓形成等并发症；右侧上肢功能逐渐恢复，术后第三天能够完成日常生活活动，自理能力Barthelx评分由入院时70分提升至90分，属于轻度依赖；患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分由55分降至45分；患者及家属掌握了经导管上肢血管栓塞术的相关知识和术后护理要点，能够积极配合护理工作。（二）存在的问题1.疼痛评估的频次有待优化：术前患者疼痛评分较高，每4小时评估一次疼痛评分，在患者疼痛加剧时未能及时捕捉到疼痛变化，可能影响疼痛干预的及时性。2.康复训练的个性化程度不足：术后康复训练计划是按照常规流程制定的，未能充分考虑患者的个体差异，如患者的年龄、身体状况、对疼痛的耐受程度等，可能影响康复训练的效果。3.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但内容多停留在表面，对于患者术后长期的患肢保护、饮食管理、药物调整等方面的指导不够深入，患者及家属对部分知识点的理解和掌握还不够透彻。4.多学科协作不够紧密：在患者的护理过程中，与营养师、康复师等其他学科的沟通协作较少，未能充分发挥多学科协作的优势，为患者提供更全面、个性化的护理服务。（三）改进措施1.优化疼痛评估频次：对于疼痛评分≥4分的患者，将疼痛评估频次调整为每2小时一次，如患者出现疼痛加剧，及时进行评估并采取相应的干预措施，确保疼痛得到及时有效的控制。同时，采用多种疼痛评估工具相结合的方式，如数字疼痛评分法、面部表情疼痛评分法等，提高疼痛评估的准确性。2.制定个性化康复训练计划：在患者术后康复训练前，对患者的身体