经皮肝固有动脉栓塞术个案护理

经皮肝固有动脉栓塞术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，56岁，因“右上腹隐痛不适2月余，加重1周”入院。患者缘于2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无发热、黄疸，未予重视。1周前上述疼痛症状加重，伴食欲减退，体重较前下降约3kg，为求进一步诊治来我院就诊。门诊行腹部超声检查提示：肝右叶占位性病变，大小约5.2-×4.8-，考虑肝癌可能。遂以“肝占位性病变”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠欠佳，大小便正常。（二）主诉与现病史主诉：右上腹隐痛不适2月余，加重1周。现病史：患者2月前无明显诱因出现右上腹隐痛，疼痛程度较轻，VAS评分3分，呈持续性，活动后无明显加重或缓解，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无发热、寒战，无皮肤、巩膜黄染。自行口服“胃药”（具体不详）后症状无明显改善。1周前上述疼痛症状加重，VAS评分升至6分，仍为持续性隐痛，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，体重在2月内下降约3kg。为明确诊断，于我院门诊行腹部增强CT检查示：肝右叶见一大小约5.5-×5.0-的低密度灶，边界欠清，动脉期明显强化，门脉期及延迟期强化程度下降，符合肝癌影像学表现；肝硬化表现，脾轻度肿大。门诊遂以“肝恶性肿瘤、肝硬化”收入院。（三）既往史患者既往有“慢性乙型病毒性肝炎”病史15年，长期口服“恩替ka韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，自述乙肝病毒DNA控制在正常范围（具体数值不详）。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高172-，体重65kg，BMI21.8kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数120×10⁹/L。肝功能：谷丙转氨酶58U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶45U/L（参考值0-40U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.3μmol/L（参考值0-12μmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（参考值20-35g/L），白球比1.36（参考值1.2-2.5），碱性磷酸酶85U/L（参考值40-150U/L），γ-谷氨酰转肽酶65U/L（参考值7-45U/L）。肿瘤标志物：甲胎蛋白（AFP）450ng/ml（参考值0-25ng/ml），癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）28U/ml（参考值0-37U/ml）。乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原阳性，乙肝表面抗体阴性，乙肝e抗原阴性，乙肝e抗体阳性，乙肝核心抗体阳性，乙肝病毒DNA定量2.3×10³copies/ml（参考值＜5×10²copies/ml）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-35秒），纤维蛋白原2.5g/L（参考值2-4g/L）。肾功能、电解质、血糖、血脂等检查结果均在正常范围。2.影像学检查：腹部超声：肝右叶可见一大小约5.2-×4.8-的低回声结节，边界欠清，形态不规则，内部回声不均匀，CDFI示其内可见少许血流信号；肝内回声增粗、不均匀，考虑肝硬化改变；脾厚约4.2-，肋下未探及；胆囊、胰腺、双肾未见明显异常。腹部增强CT：肝右叶见一大小约5.5-×5.0-的低密度灶，边界欠清，动脉期病灶明显强化，门脉期及延迟期强化程度迅速下降，呈“快进快出”表现；肝内可见多发小囊肿；肝硬化表现，肝裂增宽，肝表面凹凸不平；脾轻度肿大；腹腔内未见积液。胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（六）手术适应症与禁忌症评估1.适应症评估：患者诊断为肝恶性肿瘤（肝癌），肿瘤*局限于肝右叶，大小约5.5-×5.0-，无远处转移征象，肝功能Child-Pugh分级为A级（谷丙转氨酶轻度升高，白蛋白正常，无腹水、黄疸），体力状况ECOG评分1分，符合经皮肝固有动脉栓塞术（TAE）的适应症，该手术可通过栓塞肿瘤供血动脉，使肿瘤缺血坏死，达到控制肿瘤x、延长患者生存期的目的。2.禁忌症评估：患者无严重心、肺、肾等重要脏器功能衰竭；无严重凝血功能障碍（凝血酶原时间及INR正常）；无急性感染或发热；无严重肝功能不全（Child-PughA级）；无对比剂过敏史，故无明显手术禁忌症。二、护理计划与目标（一）术前护理计划1.心理护理：患者因确诊肝癌，担心手术效果及预后，易出现焦虑、恐惧情绪。护理人员需主动与患者沟通交流，耐心倾听其内心感受，向患者及家属详细介绍经皮肝固有动脉栓塞术的手术原理、过程、优点、预期效果及可能出现的并发症和应对措施，展示成功案例，增强患者对手术的信心，缓解其焦虑恐惧情绪，使其积极配合治疗。2.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是体温、脉搏、血压变化；观察患者右上腹疼痛的性质、程度、持续时间及有无缓解因素，及时记录疼痛评分；监测肝功能、凝血功能、血常规等实验室指标变化，及时发现异常并报告医生处理；观察患者有无黄疸、腹水等肝功能恶化的表现。3.术前准备：（1）完善相关检查：协助患者完成心电图、胸部X线片、腹部增强CT等影像学检查，以及血常规、肝肾功能、凝血功能、传染病筛查等实验室检查，确保检查结果齐全，为手术提供依据。（2）皮肤准备：术前一日为患者清洁双侧腹gu沟区皮肤，备皮范围为双侧腹gu沟至大腿上1/3处，避免剃破皮肤，以防感染；指导患者洗澡，更换清洁病号服。（3）胃肠道准备：术前6小时禁食、禁水，以防术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎；术前一晚给予患者缓泻剂（如乳果糖口服液）口服，清洁肠道，减少术中肠道积气对手术操作的影响。（4）药物准备：遵医嘱术前30分钟给予患者静脉输注抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注；准备好术中所需的对比剂、栓塞剂等药物，并检查药物的有效期、质量等。（5）其他准备：指导患者练习床上排便、排尿，以防术后卧床期间出现尿潴留、便秘；准备好监护仪、吸氧设备、急救药品等，确保术中术后监护及急救工作顺利进行。（二）术后护理计划1.病情监测：术后严密监测患者生命体征，每30分钟测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，平稳后改为每1-2小时测量一次，直至术后24小时；监测患者意识状态、精神状况；观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状；监测肝功能、血常规、凝血功能等实验室指标变化，尤其是谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素等肝功能指标，以及白细胞计数、中性粒细胞比例等感染指标；观察患者有无出血倾向，如皮肤黏膜出血点、牙龈出血、呕血、黑便等。2.穿刺部位护理：术后患者返回病房后，协助其取平卧位，穿刺侧下肢伸直制动6-8小时，避免弯曲，以防穿刺部位出血或血肿形成；穿刺部位用沙袋压迫6小时，观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀、疼痛等情况，定期更换敷料，保持穿刺部位清洁干燥，预防感染。3.疼痛护理：术后患者可能出现右上腹疼痛，多为栓塞后肿瘤缺血坏死及肝脏肿胀所致。护理人员需密切观察患者疼痛的性质、程度、持续时间，采用VAS评分法每4小时评估一次疼痛程度，并记录。根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如疼痛评分≤3分，可给予心理疏导、放松疗法等非药物镇痛；疼痛评分4-6分，遵医嘱给予口服镇痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h；疼痛评分≥7分，遵医嘱给予静脉注射镇痛药，如地佐辛注射液5mgivq6h。4.饮食护理：术后6小时如患者无恶心、呕吐等不适症状，可给予少量温开水；术后12小时可给予流质饮食，如米汤、菜汤等；术后24小时可逐渐过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等；术后3-4天可过渡到软食，如软饭、馒头等。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，少量多餐，避免暴饮暴食。同时，指导患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml，以促进对比剂的排出，减轻肾脏负担。5.并发症护理：（1）栓塞后综合征：是术后常见的并发症，主要表现为发热、腹痛、恶心、呕吐、食欲不振等。护理人员需密切观察患者体温变化，如体温＜38.5℃，可给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；如体温≥38.5℃，遵医嘱给予退热药物，如对乙酰氨基酚片0.5gpoprn。观察患者恶心、呕吐的次数、量、性质，遵医嘱给予止吐药物，如甲氧氯普胺注射液10mgimq8h。（2）出血：包括穿刺部位出血和内脏出血。穿刺部位出血表现为穿刺部位渗血、肿胀、疼痛，严重时可形成血肿；内脏出血表现为呕血、黑便、腹痛加剧等。护理人员需密切观察穿刺部位情况及患者有无内脏出血的症状，如发现异常及时报告医生处理，必要时做好手术止血的准备。（3）肝功能损害：术后由于栓塞剂对肝脏的影响，可能导致肝功能进一步损害，表现为谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高，黄疸加重等。护理人员需密切监测肝功能指标变化，遵医嘱给予保肝药物治疗，如还原型谷胱甘肽注射液1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注qd，多烯磷脂酰胆碱注射液465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注qd。（4）感染：包括穿刺部位感染和全身感染。护理人员需保持穿刺部位清洁干燥，定期更换敷料，观察穿刺部位有无红、肿、热、痛等感染征象；监测患者体温、白细胞计数等感染指标，如发现感染迹象，遵医嘱及时给予抗生素治疗。（三）护理目标1.患者术前焦虑、恐惧情绪得到缓解，能够积极配合手术治疗。2.术前各项准备工作完善，患者顺利进行手术。3.术后患者生命体征平稳，无严重并发症发生。4.术后患者穿刺部位愈合良好，无渗血、渗液、感染等情况。5.术后患者疼痛得到有效控制，VAS评分≤3分。6.患者及家属掌握术后康复知识，能够正确进行饮食、活动等自我护理。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预患者入院当日，责任护士主动向患者及家属进行自我介绍，介绍病房环境、规章制度、主管医生及护士，帮助患者尽快熟悉环境，消除陌生感。通过与患者沟通交流，发现患者因担心手术效果及预后，情绪较为焦虑，VAS焦虑评分7分。针对此情况，责任护士向患者及家属详细讲解了经皮肝固有动脉栓塞术的相关知识，包括手术的必要性、手术过程、安全性、术后恢复过程及成功案例，并耐心解答患者及家属提出的疑问。同时，鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰。经过多次沟通交流后，患者焦虑情绪明显缓解，VAS焦虑评分降至3分，表示愿意积极配合治疗。术前期间，责任护士密切监测患者生命体征，每日测量体温、脉搏、呼吸、血压4次，结果均在正常范围。观察患者右上腹疼痛情况，每日评估疼痛VAS评分，波动在3-6分之间，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3gq12h止痛治疗，患者疼痛症状得到一定缓解。定期复查肝功能、凝血功能等实验室指标，术前一日复查肝功能示谷丙转氨酶62U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素19.2μmol/L，较入院时略有升高，及时报告医生，医生考虑为肿瘤本身对肝脏的影响，给予保肝药物治疗后，指标无明显进一步升高。术前一日，责任护士协助患者完成各项术前准备工作。为患者进行双侧腹gu沟区备皮，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤，备皮后指导患者洗澡，更换清洁病号服。术前一晚给予患者乳果糖口服液30ml口服，患者于次日凌晨排出稀便2次，肠道准备良好。术前6小时告知患者禁食、禁水，术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，预防感染。同时，指导患者练习床上排便、排尿，患者能够熟练掌握。准备好术中所需的监护仪、吸氧设备、急救药品等，确保设备性能良好，药品齐全。（二）术中配合与护理手术当日，责任护士协助患者更换手术衣，护送患者至介入手术室。在介入手术室，与手术医生、麻醉师共同核对患者信息，包括姓名、性别、年龄、x、手术名称等，确保信息无误。协助患者取平卧位，建立静脉通路，连接监护仪，监测患者生命体征，此时患者体温36.7℃，脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。为患者吸氧，氧流量2L/min。手术过程中，密切观察患者生命体征变化，每15分钟记录一次体温、脉搏、呼吸、血压。患者在注射对比剂时出现轻微恶心，无呕吐，及时告知医生，医生给予放慢对比剂注射速度后，患者恶心症状缓解。手术历时约90分钟，过程顺利，术中患者生命体征平稳，无明显不适症状。手术结束后，协助医生对穿刺部位进行压迫止血，用沙袋压迫穿刺部位，协助患者整理衣物，护送患者返回病房。（三）术后护理干预1.病情监测：患者返回病房后，责任护士立即协助其取平卧位，穿刺侧下肢伸直制动，告知患者及家属制动的重要性及时间。连接监护仪，监测生命体征，每30分钟测量一次，直至术后24小时。术后1小时患者体温37.2℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压125/80mmHg；术后2小时体温37.5℃，脉搏82次/分，呼吸20次/分，血压123/78mmHg；术后4小时体温37.8℃，脉搏85次/分，呼吸21次/分，血压120/75mmHg，给予温水擦浴物理降温后，体温逐渐降至37.2℃。术后密切观察患者意识状态，患者始终神志清楚，精神状态尚可。观察患者有无腹痛、腹胀等症状，术后6小时患者出现右上腹隐痛，VAS评分4分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g后，疼痛症状缓解，VAS评分降至2分。2.穿刺部位护理：术后密切观察穿刺部位有无渗血、渗液、肿胀、疼痛等情况，每小时观察一次。术后2小时发现穿刺部位敷料有少量渗血，立即报告医生，医生检查后给予重新压迫止血5分钟，并更换敷料，之后穿刺部位无再渗血。术后6小时去除沙袋压迫，继续观察穿刺部位情况，无肿胀、疼痛等异常。术后24小时更换穿刺部位敷料，穿刺部位皮肤完整，无红、肿、热、痛等感染征象。3.疼痛护理：术后采用VAS评分法每4小时评估患者疼痛程度。术后6小时患者右上腹疼痛VAS评分4分，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，服药后1小时疼痛VAS评分降至2分。术后12小时患者疼痛VAS评分3分，再次给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g后缓解。术后24小时患者疼痛VAS评分2分，无需再给予镇痛药物。术后48小时患者疼痛症状基本消失，VAS评分0分。4.饮食护理：术后6小时患者无恶心、呕吐等不适症状，给予少量温开水50ml，患者无不适。术后12小时给予米汤100ml，患者进食后无恶心、呕吐。术后24小时给予粥200ml，术后36小时给予烂面条150g，患者进食良好，无腹胀、腹痛等不适。术后3天患者过渡到软食，给予软饭、炒青菜等，患者食欲逐渐恢复，每日进食3-4次，每次进食量约200-300g。同时，指导患者多饮水，每日饮水量约2500ml，促进对比剂排出。5.并发症护理：（1）栓塞后综合征：术后患者出现低热，体温最高37.8℃，给予温水擦浴物理降温后，体温逐渐降至正常范围，未给予退热药物。术后12小时患者出现恶心，无呕吐，遵医嘱给予甲氧氯普胺注射液10mgim，注射后30分钟恶心症状缓解。术后24小时患者恶心、呕吐症状消失，食欲逐渐恢复。（2）肝功能损害：术后第1天复查肝功能示谷丙转氨酶120U/L，谷草转氨酶95U/L，总胆红素22.5μmol/L，较术前升高，遵医嘱给予还原型谷胱甘肽注射液1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注qd，多烯磷脂酰胆碱注射液465mg加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注qd。术后第3天复查肝功能示谷丙转氨酶85U/L，谷草转氨酶65U/L，总胆红素20.1μmol/L，较术后第1天有所下降。术后第5天复查肝功能示谷丙转氨酶60U/L，谷草转氨酶48U/L，总胆红素18.8μmol/L，逐渐恢复至术前水平。（3）感染：术后密切观察患者体温、白细胞计数等感染指标，患者体温波动在36.5-37.8℃之间，术后第1天白细胞计数6.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.3%，无明显感染迹象，术后未发生感染并发症。（4）出血：术后密切观察患者穿刺部位及有无内脏出血症状，穿刺部位仅在术后2小时出现少量渗血，经重新压迫止血后无再出血；患者无呕血、黑便、腹痛加剧等内脏出血症状，未发生出血并发症。6.康复指导：术后指导患者适当活动，穿刺侧下肢制动6-8小时后，可在床上进行踝关节屈伸、足背伸屈等活动，术后24小时可在床上坐起，术后48小时可在床边站立、行走，逐渐增加活动量，避免剧烈运动及长时间站立。指导患者保持心情舒畅，避免情绪激动。告知患者术后继续口服恩替ka韦片0.5mgqd抗病毒治疗，不可自行停药或调整剂量。指导患者定期复查肝功能、乙肝病毒DNA、甲胎蛋白、腹部超声或CT等检查，了解病情变化及治疗效果，术后1个月、3个月、6个月各复查一次，之后每6个月复查一次。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：术前针对患者的焦虑情绪，护理人员采取了个性化的心理护理措施，通过详细讲解手术相关知识、展示成功案例、耐心解答疑问等方式，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合手术治疗。术后及时与患者沟通交流，了解其内心感受，给予心理支持，促进了患者的心理康复。2.病情观察细致：在术前、术中、术后各个阶段，护理人员都密切观察患者的病情变化，包括生命体征、症状、体征、实验室指标等，及时发现异常情况并报告医生处理，为患者的治疗和康复提供了保障。例如，术后及时发现患者穿刺部位少量渗血，经及时处理后无再出血；发现患者肝功能指标升高，及时给予保肝治疗，促进了肝功能的恢复。3.并发症预防及时有效：针对术后可能出现的栓塞后综合征、出血、肝功能损害、感染等并发症，护理人员制定了详细的护理计划和干预措施，并严格按照计划执行。通过密切观察、及时处理，患者术后仅出现轻微的栓塞后综合征和肝功能损害，无严重并发症发生，促进了患者的顺利康复。（二）存在的不足1.疼痛管理不够精准：术后患者出现疼痛时，虽然给予了相应的镇痛措施，但在疼痛评估的频率和镇痛药物的调整方面还存在不足。例如，术后患者疼痛VAS评分在4-6分之间波动时，仅给予了口服布洛芬缓释胶囊，未根据患者的疼痛变化及时调整镇痛药物的剂量或种类，导致患者疼痛缓解不够迅速。2.康复指导的深度和广度不够：术后虽然对患者进行了康复指导，但指导的内容还不够深入和全面，尤其是在饮食营养的具体搭配、活动量的具体控制、术后长期自我护理的注意事项等方面还存在欠缺。例如，在饮食指导方面，仅告知患者饮食宜清淡、易消化、富含营养，但未具体指导患者每日各种营养素的摄入量和食物的选择；在活动指导方面，仅告知患者逐渐增加活动量，但未具体告知患者不同时间