经皮腹膜活组织检查个案护理

经皮腹膜活组织检查个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李女士，女，52岁，因“腹胀、腹痛2月余，加重伴乏力1周”于2025年5月10日入院。患者既往有2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；否认高血压、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。患者已婚，育有1子，家庭关系和睦，经济状况良好，对疾病认知程度较低，存在焦虑情绪。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因出现腹胀，呈持续性，无阵发性加重，伴上腹部隐痛，疼痛程度较轻，NRS评分2分，可忍受，未予重视。近1周来腹胀、腹痛症状加重，腹痛NRS评分升至4分，同时出现乏力、食欲减退，进食量较前减少约1/3，体重下降约3kg。为明确病因，遂来我院就诊，门诊以“腹腔积液原因待查”收入消化内科。入院时患者精神状态欠佳，神志清楚，查体合作。（三）身体评估T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，面色略苍白，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，全腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白105g/L，红细胞压积32%，血小板计数230×10⁹/L。尿常规：尿糖（+），其余未见异常。粪便常规+潜血：未见异常。生化检查：白蛋白30g/L，球蛋白35g/L，白球比0.86，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，谷丙转氨酶40U/L，谷草转氨酶35U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%。肿瘤标志物：CA12585U/ml（正常参考值0-35U/ml），CEA5.0ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），CA19-930U/ml（正常参考值0-37U/ml）。腹水检查：外观淡黄色，浑浊，比重1.018，李凡他试验阳性，白细胞计数800×10⁶/L，中性粒细胞比例40%，淋巴细胞比例55%，间皮细胞5%，腹水总蛋白32g/L，腺苷脱氨酶25U/L，腹水细胞学检查未找到肿瘤细胞。2.影像学检查：腹部超声：腹腔内可见大量液性暗区，最大深度约8-，腹膜弥漫性增厚，厚度约0.8-，回声不均匀，未见明显占位性病变；肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常；双肾大小形态正常，未见结石及积水。腹部CT：腹膜弥漫性增厚伴强化，腹腔大量积液，肠管未见明显扩张及梗阻征象，肝脏、胰腺、脾脏、双肾未见明确占位性病变，盆腔未见明显异常。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利。（五）病情评估与诊断根据患者临床表现、体格检查及辅助检查结果，目前初步诊断为：腹腔积液原因待查（结核性腹膜炎可能性大？恶性腹膜间皮瘤不排除）；2型糖尿病。为明确腹腔积液及腹膜增厚的病因，经科室讨论后，决定为患者行超声引导下经皮腹膜活组织检查。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理目标：（1）患者焦虑情绪缓解，能积极配合检查；（2）患者及家属掌握经皮腹膜活组织检查的相关知识，包括检查目的、过程、注意事项及可能的并发症；（3）患者身体状况符合检查要求，血糖控制在适宜范围，无检查禁忌证。2.护理计划：（1）心理护理：与患者及家属充分沟通，了解其焦虑原因，耐心解答疑问，介绍检查的必要性、安全性及成功案例，缓解焦虑情绪；（2）健康宣教：采用口头讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属讲解检查的具体流程、术前准备内容、术中配合要点及术后注意事项；（3）身体准备：协助患者完成术前相关检查，如血常规、凝血功能、传染病筛查等；做好皮肤准备，清洁穿刺部位皮肤；遵医嘱控制血糖，调整降糖药物剂量；术前禁食禁水4-6小时；（4）用物准备：准备好经皮腹膜活组织检查所需的器械、敷料、麻醉药物及急救药品等。（二）术中护理计划与目标1.护理目标：（1）患者生命体征平稳，无明显不适症状；（2）患者能配合医护人员完成检查操作；（3）检查过程顺利，无严重并发症发生。2.护理计划：（1）体位护理：协助患者取适宜的穿刺体位，通常为侧卧位或仰卧位，确保患者舒适且便于操作；（2）病情观察：密切监测患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等，观察患者的面色、意识状态及有无腹痛、恶心、呕吐等不适症状；（3）操作配合：协助医生进行皮肤消毒、铺巾、*局部麻醉等操作，传递所需器械和物品，确保操作顺利进行；（4）急救准备：备好急救药品和器械，如出现异常情况，立即配合医生进行抢救。（三）术后护理计划与目标1.护理目标：（1）患者伤口愈合良好，无出血、感染等并发症；（2）患者腹胀、腹痛等症状得到缓解；（3）患者掌握术后自我护理知识，能正确进行伤口护理和饮食、活动指导。2.护理计划：（1）病情监测：密切监测患者的生命体征，观察伤口有无渗血、渗液，腹部有无压痛、反跳痛等症状；（2）伤口护理：定期更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥，避免感染；（3）疼痛护理：评估患者术后疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的镇痛措施；（4）并发症护理：密切观察有无出血、感染、脏器损伤等并发症，一旦发生，及时报告医生并配合处理；（5）饮食护理：根据患者的恢复情况，指导患者逐渐恢复饮食，从流食、半流食过渡到普食，避免辛辣、刺激性食物；（6）活动指导：指导患者术后适当休息，逐渐增加活动量，避免剧烈运动和过度劳累；（7）心理护理：继续关注患者的心理状态，给予心理支持，缓解患者的担忧和焦虑。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.心理护理：患者入院后因对疾病病因不明确，担心检查结果及检查过程中的疼痛，出现明显的焦虑情绪，夜间睡眠质量差。责任护士每日与患者沟通交流不少于30分钟，耐心倾听其诉求，向其详细介绍经皮腹膜活组织检查的必要性，说明该检查是明确诊断的重要手段，只有明确病因才能进行针对性治疗。同时，向患者介绍我院开展该检查的经验丰富，医生技术娴熟，安全性高，并分享了类似患者的成功案例。通过沟通，患者焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善，能主动与护士交流病情，并表示愿意配合检查。2.健康宣教：责任护士采用口头讲解结合宣传手册的方式，向患者及家属进行健康宣教。详细讲解检查流程：患者进入介入室后，协助取侧卧位，医生在超声引导下确定穿刺点，进行皮肤消毒、铺巾、*局部麻醉，然后将穿刺针插入腹膜取组织标本，整个过程约15-20分钟。术前准备内容：术前1天需清洁穿刺部位皮肤（下腹部），术前4-6小时禁食禁水，术前需排空膀胱；告知患者术前血糖控制的重要性，因其有2型糖尿病史，血糖过高可能增加感染风险。术中配合要点：术中需保持体位不动，如有不适及时告知医生。术后注意事项：术后需平卧6-8小时，避免剧烈活动；观察伤口有无渗血渗液，保持伤口清洁干燥；术后可能出现轻微腹痛，属正常现象，如腹痛加剧或出现其他不适及时报告医护人员。患者及家属认真倾听，提出疑问并得到解答后，表示已理解相关知识，会积极配合。3.身体准备：（1）协助患者完成术前相关检查，如血常规、凝血功能（凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，均在正常范围）、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体等，结果均未见明显异常，无检查禁忌证。（2）皮肤准备：术前1天，责任护士协助患者进行下腹部皮肤清洁，范围为剑突下至大腿上1/3，两侧至腋中线，并用温水擦拭干净，告知患者避免抓伤皮肤。（3）血糖控制：患者入院时空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%，内分泌科会诊后，调整降糖方案为二甲双胍缓释片0.5gtid，联合胰岛素注射液（短效）餐前30分钟皮下注射，根据血糖情况调整胰岛素剂量。责任护士每日监测患者空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化情况，及时向医生反馈。经过3天的调整，患者空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-9.0mmol/L，血糖水平基本符合检查要求。（4）术前禁食禁水：告知患者检查前一天晚20:00后禁食，24:00后禁水，术前排空膀胱，避免术中膀胱充盈影响操作或导致膀胱损伤。4.用物准备：介入室护士准备好经皮腹膜活组织检查包（内有穿刺针、活检枪、消毒用品、铺巾等）、2%利多ka因注射液、生理盐水、标本固定液（10%甲醛溶液）、急救药品（如肾上腺素、多巴胺、阿托品等）及急救器械（如心电监护仪、除颤仪、吸痰器等），并检查所有物品的有效期及无菌状态，确保用物准备齐全、合格。（二）术中护理干预2025年5月15日上午10:00，患者在责任护士的陪同下进入介入室。入室后，责任护士协助患者取左侧卧位，背部垫软枕，使患者舒适且便于医生操作。连接心电监护仪，监测患者生命体征：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，血氧饱和度98%，生命体征平稳。医生进行超声定位，确定穿刺点为左下腹麦氏点外侧约2-处。责任护士协助医生进行皮肤消毒，以穿刺点为中心，由内向外螺旋式消毒，消毒范围直径约15-，共消毒3遍。消毒完毕后，协助医生铺无菌洞巾，暴露穿刺部位。医生抽取2%利多ka因注射液5ml进行*局部麻醉，责任护士在旁密切观察患者反应，询问患者有无不适，患者表示无明显疼痛。麻醉完毕后，医生将活检枪连接穿刺针，在超声引导下缓慢刺入腹膜，当穿刺针到达指定位置后，扣动活检枪扳机取组织标本，共取3块组织，放入装有10%甲醛溶液的标本瓶中固定，并做好标记。整个操作过程中，责任护士始终陪伴在患者身边，密切观察患者的生命体征及面色、意识状态，患者生命体征保持平稳，未出现腹痛、恶心、呕吐等不适症状，能积极配合医生保持体位不动。检查结束后，医生拔出穿刺针，责任护士立即用无菌纱布按压穿刺点5-10分钟，直至无渗血为止，然后用无菌透明敷料覆盖伤口。协助患者整理衣物，将其护送回病房，途中继续观察患者病情变化，患者无明显不适。（三）术后护理干预1.病情监测：患者返回病房后，责任护士将其安置平卧，告知患者需平卧6-8小时，避免翻身及坐起。连接心电监护仪，每30分钟监测一次体温、脉搏、呼吸、血压，共监测4小时，生命体征均平稳：T36.5-36.8℃，P80-85次/分，R18-20次/分，BP115-125/70-80mmHg。之后改为每1小时监测一次，监测至术后24小时。同时，密切观察患者腹部症状及体征，询问患者有无腹痛、腹胀加重，观察腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张。术后2小时，患者诉穿刺部位轻微胀痛，NRS评分1分，无其他不适，告知患者为术后正常反应，无需特殊处理，嘱其放松心情。2.伤口护理：术后每2小时观察一次穿刺部位伤口情况，查看敷料有无渗血、渗液。术后6小时更换一次敷料，观察伤口无红肿、渗血、渗液，伤口愈合良好。之后每日更换敷料一次，直至术后3天伤口拆线。告知患者保持伤口敷料清洁干燥，避免摩擦、搔抓伤口，如有敷料潮湿、脱落及时告知护士更换。3.疼痛护理：采用数字评分法（NRS）每4小时评估患者术后疼痛程度。术后2小时疼痛NRS评分1分，术后6小时疼痛缓解，NRS评分0分。告知患者如出现疼痛加剧，及时告知医护人员，将根据疼痛评分给予相应的镇痛措施，如口服布洛芬缓释胶囊等。患者术后未出现明显疼痛加剧情况。4.并发症护理：（1）出血：密切观察患者有无伤口出血、腹腔内出血迹象，如伤口敷料渗血增多、面色苍白、头晕、心慌、血压下降、腹痛加剧等。术后24小时内，患者伤口无明显渗血，生命体征平稳，未出现腹腔内出血症状。（2）感染：监测患者体温变化，术后每日监测体温4次，患者体温均在36.5-37.0℃之间，无发热症状。观察伤口有无红肿、热痛等感染迹象，术后3天伤口无感染表现。遵医嘱术后给予头孢呋辛钠注射液1.5givgttbid预防感染，共使用3天。（3）脏器损伤：观察患者有无恶心、呕吐、便血、血尿等症状，术后患者无上述症状，未发生脏器损伤并发症。5.饮食护理：术后6小时，患者无恶心、呕吐等不适，遵医嘱给予少量温开水。术后8小时，给予流质饮食，如米汤、稀藕粉等，告知患者少量多餐，每次饮用量不超过200ml。术后第1天，患者无腹胀、腹痛等不适，改为半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等。术后第2天，过渡到软食，如馒头、米饭、炒青菜等。术后第3天，恢复普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、生冷、刺激性食物，戒烟戒酒。同时，继续监测患者血糖变化，根据血糖情况调整饮食量及胰岛素剂量，术后患者血糖控制良好。6.活动指导：术后6-8小时，协助患者在床上进行轻微的翻身活动，指导患者翻身时动作缓慢，避免用力过猛。术后8小时，协助患者坐起，在床边适当活动。术后第1天，鼓励患者在病房内缓慢行走，每次行走时间不超过15分钟，每日行走3-4次。术后第2天，逐渐增加活动量，每次行走时间延长至20-30分钟，每日行走4-5次。术后第3天，患者活动自如，可在病区内自由活动，但避免剧烈运动、跑步、跳跃等，防止伤口裂开或出血。7.心理护理：术后患者担心检查结果，出现轻微的紧张情绪。责任护士及时与患者沟通，告知患者病理检查结果一般需要3-5天才能出来，在此期间要保持良好的心态，安心养病。向患者介绍术后恢复情况良好，无并发症发生，增强患者的信心。患者紧张情绪逐渐缓解，能积极配合术后治疗和护理。术后第3天，患者伤口拆线，伤口愈合良好，无红肿、渗液。腹胀、腹痛症状明显缓解，食欲恢复，精神状态良好。病理检查结果回报：（腹膜组织）镜下可见肉芽肿性炎伴干酪样坏死，符合结核性腹膜炎改变。医生根据病理结果，给予抗结核药物治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四联抗结核治疗），患者及家属表示理解并愿意配合治疗。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前血糖管理到位：患者有2型糖尿病史，血糖控制不佳会增加术后感染风险。责任护士密切监测患者血糖变化，及时与医生沟通调整降糖方案，通过口服降糖药联合胰岛素治疗，使患者术前血糖控制在适宜范围，为检查的顺利进行和术后恢复奠定了良好基础。2.术中密切配合与病情观察：术中责任护士始终陪伴在患者身边，密切观察患者的生命体征和病情变化，及时与医生沟通，协助医生顺利完成检查操作。患者在术中未出现明显不适症状，生命体征平稳，检查过程顺利。3.术后并发症预防及时：术后责任护士严格按照护理计划进行病情监测和护理干预，密切观察有无出血、感染、脏器损伤等并发症。通过及时的伤口护理、合理的抗生素应用、密切的病情观察等措施，患者术后未发生任何并发症，伤口愈合良好。（二）护理不足1.健康宣教形式不够丰富：术前健康宣教主要采用口头讲解和发放宣传手册的方式，形式较为单一，可能导致部分患者理解和记忆不够深刻。对于文化程度较低的患者，这种宣教方式的效果可能不够理想。2.术后疼痛评估不够细致：虽然术后每4小时评估一次患者疼痛程度，但对于患者疼痛的性质、持续时间等细节记录不够详细，未能根据患者的个体差异制定更加个性化的疼痛护理方案。3.出院随访计划不够完善：患者明确诊断后需进行长期的抗结核治疗，出院后的护理指导和随访至关重要。