急危重症护理学复习题与参考答案

急危重症护理学复习题与参考答案一、名词解释1.多器官功能障碍综合征（MODS）：指机体在严重感染、创伤、休克等急性危重病情况下，短时间内同时或序贯出现两个或两个以上器官或系统功能障碍或衰竭，不能维持其自身生理功能，从而影响机体内环境稳定的临床综合征。其特点为继发性、序贯性和进行性。2.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：由各种肺内或肺外致病因素（如严重感染、创伤、误吸等）导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭。主要病理特征为肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜形成，临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和双肺渗出性病变。3.中心静脉压（CVP）：指上腔静脉或下腔静脉与右心房交界处的压力，反映右心前负荷及血容量状态。正常范围为5-12cmH₂O，是评估循环血容量和右心功能的重要指标。4.急性中毒：指机体在短时间内接触大量毒物，或原有蓄积的毒物超过机体代谢能力，导致组织器官功能障碍或结构损伤的全身性疾病。常见表现为意识障碍、呼吸困难、循环衰竭等，需紧急救治。5.电除颤：通过应用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，使所有心肌细胞在瞬间同时除极，中断折返激动和异位心律，从而恢复窦性心律的急救技术。适用于心室颤动、心室扑动等致命性心律失常。6.张力性气胸：因胸壁或肺组织损伤形成单向活瓣，气体随呼吸进入胸膜腔但无法排出，导致胸膜腔内压力持续升高并超过大气压的病理状态。临床表现为进行性呼吸困难、皮下气肿、气管向健侧移位，需紧急穿刺排气。7.脑疝：颅内某分腔因占位性病变（如血肿、肿瘤）或脑水肿导致压力增高，迫使脑组织从高压区向低压区移位，嵌入颅内生理或病理孔道，压迫邻近脑组织和神经结构，引起严重临床症状的综合征。常见类型包括小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。8.弥散性血管内凝血（DIC）：由多种致病因素（如感染、创伤、恶性肿瘤）激活凝血系统，导致全身微血栓形成，消耗大量凝血因子和血小板，继之引发纤溶系统激活，出现以出血、微循环衰竭、器官功能障碍和溶血性贫血为特征的临床综合征。9.脓毒症（Sepsis）：由感染引起的全身炎症反应综合征（SIRS），伴有器官功能障碍、组织灌注不足（如乳酸升高、少尿、意识改变）或低血压。严重脓毒症可发展为脓毒性休克，需早期识别与干预。10.格拉斯哥昏迷评分（GCS）：通过评估患者睁眼反应、语言反应和运动反应三项指标进行昏迷程度量化评分的方法。总分3-15分，13-15分为轻度昏迷，9-12分为中度昏迷，3-8分为重度昏迷，≤8分提示需机械通气支持。二、简答题1.简述心肺复苏（CPR）的有效指标答：心肺复苏的有效指标包括：①大动脉（颈动脉、股动脉）搏动恢复，收缩压≥60mmHg；②自主呼吸恢复；③瞳孔由散大缩小，对光反射恢复；④皮肤、黏膜由发绀转为红润；⑤意识逐渐恢复（如眼球活动、呻吟、肢体抽动等）；⑥心电图显示窦性、房性或交界性心律（包括心房扑动）。2.休克患者的监测内容包括哪些？答：休克患者的监测内容需从全身状态、循环、呼吸、器官功能等多维度进行：（1）一般监测：意识状态（反映脑灌注）、皮肤温度与色泽（评估外周循环）、尿量（≥0.5ml/kg·h提示肾灌注良好）。（2）生命体征：心率（增快是早期代偿表现）、血压（收缩压＜90mmHg或脉压＜20mmHg为休克重要指标）、呼吸频率与节律（增快提示缺氧或代谢性酸中毒）。（3）循环监测：中心静脉压（CVP）反映血容量与右心功能；肺毛细血管楔压（PCWP）评估左心前负荷；心排血量（CO）及心脏指数（CI）反映心泵功能。（4）实验室指标：动脉血气分析（判断酸碱平衡与缺氧程度）、乳酸（＞2mmol/L提示组织灌注不足）、血常规（血红蛋白、血小板）、凝血功能（DIC筛查）。（5）器官功能监测：意识（GCS评分）、尿量与血肌酐（评估肾功能）、肝功能（转氨酶、胆红素）、心肌酶谱（评估心肌损伤）。3.机械通气患者的常见并发症及护理要点答：机械通气常见并发症包括：（1）呼吸机相关肺损伤（VILI）：如气压伤（气胸、纵隔气肿）、容积伤、萎陷伤。护理需注意控制潮气量（6-8ml/kg）、平台压＜30cmH₂O，采用肺保护性通气策略。（2）呼吸机相关性肺炎（VAP）：与人工气道建立、误吸、器械污染有关。护理需加强口腔护理（每2-4小时氯己定擦拭）、抬高床头30-45°、定期更换呼吸回路（避免频繁更换）、严格无菌操作。（3）血流动力学影响：正压通气可降低回心血量，导致低血压。护理需监测CVP、血压，调整通气参数（如降低呼气末正压PEEP），必要时补充血容量或使用血管活性药物。（4）气道并发症：如导管堵塞、脱管、气道黏膜损伤。护理需固定气管插管（每日评估深度）、及时吸痰（严格无菌）、湿化气道（温度37℃，湿度100%）。（5）氧中毒：高浓度氧（FiO₂＞0.6持续＞48小时）可导致肺损伤。护理需维持SpO₂92%-95%，避免长时间高浓度吸氧。4.急性左心衰竭的急救措施答：急性左心衰竭以急性肺水肿为主要表现，急救措施需快速缓解症状、改善氧合、减轻心脏负荷：（1）体位：取坐位或半卧位，双腿下垂，减少回心血量。（2）氧疗：高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），或面罩给氧（FiO₂40%-60%），严重者予无创正压通气（NIPPV）或气管插管机械通气（降低呼吸做功，改善氧合）。（3）药物治疗：①吗啡（3-5mg静注）：镇静、减轻焦虑、扩张小血管；②利尿剂（呋塞米20-40mg静注）：快速利尿，减少血容量；③血管扩张剂（硝酸甘油5-10μg/min起始静滴）：降低前后负荷；④正性肌力药（毛花苷丙0.2-0.4mg静注）：适用于房颤伴快速心室率或心脏扩大者；⑤氨茶碱（0.25g缓慢静注）：解除支气管痉挛，增强心肌收缩。（4）病因与诱因处理：控制高血压、纠正心律失常（如房颤）、处理感染或急性心肌梗死等。5.ARDS的诊断标准（柏林标准）答：ARDS的柏林诊断标准（2012年）需满足以下4项：（1）时间：已知诱因后1周内出现或新发的呼吸症状加重。（2）胸部影像：X线或CT显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释。（3）肺水肿原因：无法用心力衰竭或液体负荷过多完全解释的呼吸衰竭（若存在危险因素，需客观评估排除心源性肺水肿，如PCWP≤18mmHg或无左房高压临床证据）。（4）氧合指数（PaO₂/FiO₂）：①轻度：200mmHg＜PaO₂/FiO₂≤300mmHg（伴PEEP或CPAP≥5cmH₂O）；②中度：100mmHg＜PaO₂/FiO₂≤200mmHg（PEEP≥5cmH₂O）；③重度：PaO₂/FiO₂≤100mmHg（PEEP≥5cmH₂O）。6.中暑的分型及处理原则答：中暑按严重程度分为3型，处理原则需快速降温、纠正水盐紊乱、防治并发症：（1）先兆中暑：表现为头晕、头痛、口渴、多汗、乏力，体温正常或略升高（＜38℃）。处理：转移至阴凉处，口服淡盐水或藿香正气水，休息后可缓解。（2）轻症中暑：除先兆症状外，出现面色潮红、大量出汗、脉搏加快，体温升至38℃以上。处理：物理降温（冰袋敷颈部、腋窝）、口服或静脉补充生理盐水，必要时予氯丙嗪降温。（3）重症中暑：包括热痉挛、热衰竭、热射病（最严重）。-热痉挛：因大量出汗后盐丢失过多，表现为四肢肌肉、腹部痉挛性疼痛，体温正常或略高。处理：补充含盐饮料（0.9%盐水），静滴生理盐水。-热衰竭：因血容量不足导致循环衰竭，表现为头晕、恶心、血压下降、晕厥，体温38-40℃。处理：快速补液（生理盐水或林格液），纠正低血压。-热射病：因体温调节中枢功能障碍，体温＞40℃，伴意识障碍（如昏迷、抽搐）、多器官功能损伤。处理：①快速降温（冰盐水灌胃/灌肠、血管内降温、冰毯）；②机械通气（改善氧合）；③防治DIC（补充凝血因子）、急性肾损伤（CRRT）；④维持内环境稳定（纠正高钾血症、酸中毒）。7.脑出血患者的护理要点答：脑出血患者护理需重点关注颅内压控制、生命体征监测、并发症预防：（1）体位：绝对卧床，抬高床头15-30°，以利颅内静脉回流，降低颅内压。（2）生命体征监测：每15-30分钟监测血压、心率、呼吸、瞳孔（忽大忽小或不等大提示脑疝）、意识（GCS评分）。血压控制目标：收缩压维持在140-160mmHg（避免过低加重脑缺血）。（3）颅内压管理：观察头痛、呕吐（喷射性呕吐为颅内压增高典型表现）、视乳头水肿；遵医嘱使用甘露醇（0.25-0.5g/kg静滴q6-8h）或呋塞米脱水降颅压。（4）呼吸道管理：保持气道通畅，昏迷患者头偏向一侧，及时吸痰；必要时气管插管或气管切开，机械通气维持PaO₂＞90mmHg，PaCO₂35-40mmHg（适度低碳酸血症可收缩脑血管，降低颅内压）。（5）并发症预防：①肺部感染：定时翻身拍背，雾化吸入；②压疮：每2小时翻身，使用气垫床；③下肢深静脉血栓（DVT）：穿弹力袜，被动活动下肢；④上消化道出血（应激性溃疡）：予奥美拉唑等抑酸剂，观察呕吐物及大便颜色（黑便提示出血）。（6）康复护理：病情稳定后（一般出血后24-48小时）尽早开始肢体被动运动、语言训练，预防关节僵硬和肌肉萎缩。8.急性中毒的处理原则答：急性中毒的救治需遵循“终止接触→清除未吸收毒物→促进已吸收毒物排出→特效解毒→对症支持”的原则：（1）终止接触毒物：立即脱离中毒环境（如CO中毒时移至通风处），脱去污染衣物，用清水冲洗皮肤（腐蚀性毒物需冲洗15-30分钟），眼部污染用生理盐水冲洗。（2）清除未吸收毒物：①经口中毒：催吐（意识清醒且无禁忌）、洗胃（服毒6小时内最佳，洗至胃液澄清无味）、导泻（硫酸镁或硫酸钠20-30g口服）；②经呼吸道中毒：高流量吸氧（CO中毒予高压氧治疗）。（3）促进已吸收毒物排出：①利尿（呋塞米+补液）；②血液净化（血液透析用于分子量小、水溶性毒物；血液灌流用于脂溶性毒物；血浆置换用于蛋白结合率高的毒物）。（4）应用特效解毒剂：如有机磷中毒用阿托品+解磷定；阿片类中毒用纳洛酮；亚硝酸盐中毒用亚甲蓝（美蓝）；铅中毒用依地酸钙钠。（5）对症支持治疗：维持呼吸（机械通气）、循环（补液、血管活性药）、脑功能（亚低温治疗），防治脑水肿、ARDS、急性肾损伤等并发症。9.多器官功能障碍综合征（MODS）的防治原则答：MODS的防治需早期识别诱因，阻断炎症反应，保护器官功能：（1）控制原发病：积极处理感染（广谱抗生素+感染灶引流）、创伤（止血、清创）、休克（液体复苏+血管活性药）等诱因。（2）早期液体复苏：维持有效循环血量（CVP8-12cmH₂O，MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg·h），避免过度补液加重组织水肿。（3）器官功能支持：①呼吸支持：ARDS患者予肺保护性通气（潮气量6ml/kg，PEEP≥5cmH₂O）；②循环支持：维持心排血量（CO≥4L/min），必要时用多巴酚丁胺增强心肌收缩；③肾支持：少尿/无尿者予CRRT（连续性肾脏替代治疗），维持电解质平衡；④脑保护：控制体温（亚低温32-35℃），降低颅内压（甘露醇）。（4）抑制过度炎症反应：早期使用乌司他丁（蛋白酶抑制剂）、糖皮质激素（仅用于严重脓毒症），避免使用非甾体抗炎药（可能加重器官损伤）。（5）营养支持：早期肠内营养（发病24-48小时内），热量25-30kcal/kg·d，蛋白质1.2-2.0g/kg·d，避免肠外营养相关代谢并发症。10.创伤患者的现场急救原则答：创伤现场急救遵循“先救命、后治伤”的原则，按ABCDE顺序处理：（A）Airway：开放气道，清除口腔异物（如血块、呕吐物），怀疑颈椎损伤时用颈托固定，必要时行环甲膜穿刺。（B）Breathing：评估呼吸（频率、幅度、对称性），张力性气胸立即用粗针头（16G）在锁骨中线第2肋间穿刺排气；开放性气胸用无菌敷料封闭伤口（变开放性为闭合性）。（C）Circulation：控制外出血（直接压迫止血，止血带需记录时间，每1小时放松1-2分钟）；评估循环状态（脉搏、血压），休克者快速补液（晶体液为主，失血量＞30%需输红细胞）。（D）Disability：评估神经功能（GCS评分、瞳孔对光反射），怀疑颅内血肿或脑疝者需快速转运至有手术条件的医院。（E）Exposure：充分暴露患者（脱衣检查），避免低体温（覆盖保暖毯）。同时需注意：①避免随意搬动患者（尤其脊柱损伤）；②标记急救措施（如止血带时间）；③快速转运至最近的创伤中心（黄金1小时内）。三、案例分析题案例1：心肺复苏场景患者男性，65岁，因“突发意识丧失、呼之不应”被送入急诊科。家属诉患者有冠心病病史，2分钟前在客厅突然倒地。查体：意识丧失，无自主呼吸，颈动脉搏动未触及，双侧瞳孔散大固定（直径5mm），心电图示心室颤动。问题：（1）该患者的首要急救措施是什么？操作要点有哪些？（2）除颤后患者恢复自主心律，但仍无自主呼吸，下一步应如何处理？参考答案：（1）首要急救措施为立即进行心肺复苏（CPR），并尽早电除颤。操作要点：①确认环境安全后，快速判断意识（拍打双肩、呼喊）、呼吸（观察胸廓起伏5-10秒）及大动脉搏动（颈动脉）。②启动急救系统（呼叫同事或拨打120），取来AED（自动体外除颤器）。③开始胸外按压：部位为胸骨下半部（两乳头连线中点），手法为双手掌根重叠，手指翘起不接触胸壁，按压深度5-6cm，频率100-120次/分，按压与通气比为30:2（未建立人工气道前）。④开放气道：仰头提颏法（无颈椎损伤），清除口腔异物。⑤人工呼吸：每次送气时间1秒，潮气量500-600ml（可见胸廓抬起）。⑥AED到达后，立即连接电极片（右上胸锁骨下、左下胸心尖部），分析心律（提示室颤），充电至200J（双相波）后除颤1次，除颤后立即继续CPR（5个循环后重新评估）。（2）除颤后恢复自主心律（窦性或室性），但无自主呼吸，需立即进行气管插管，连接机械通气（模式选择同步间歇指令通气SIMV+压力支持PSV，初始参数：FiO₂100%，潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，PEEP5cmH₂O）。同时监测动脉血气（目标PaO₂＞60mmHg，PaCO₂35-45mmHg），观察胸廓起伏及呼吸机参数（如气道压、潮气量）。此外，需评估循环状态（监测血压、CVP），必要时予血管活性药（如去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg），并完善检查（心电图、心肌酶谱、头颅CT）明确病因（如急性心肌梗死、脑出血）。案例2：休克患者护理患者女性，32岁，因“车祸后腹痛、面色苍白2小时”入院。查体：T36.5℃，P125次/分，R28次/分，BP80/50mmHg，意识模糊，皮肤湿冷，全腹压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（+）。血常规：Hb75g/L，WBC12×10⁹/L，PLT150×10⁹/L；腹腔穿刺抽出不凝血。问题：（1）该患者最可能的诊断是什么？依据是什么？（2）请列出紧急处理措施及护理要点。参考答案：（1）最可能的诊断是失血性休克（腹腔内出血）。依据：①车祸外伤史；②休克表现（BP80/50mmHg，P125次/分，皮肤湿冷，意识模糊）；③腹腔穿刺抽出不凝血（提示实质性脏器破裂出血，如肝、脾破裂）；④血红蛋白降低（Hb75g/L）提示急性失血。（2）紧急处理措施及护理要点：①快速补液：建立2条大静脉通路（如肘正中静脉、股静脉），先输注晶体液（平衡盐溶液或0.9%盐水）1000-2000ml（45分钟内），随后补充胶体液（羟乙基淀粉500ml），根据CVP调整补液量（目标CVP8-12cmH₂O）。若Hb＜70g/L，输注红细胞悬液（2-4U）。②控制出血：立即联系外科急诊手术（剖腹探查+止血），术前予加压包扎腹部（减少活动出血），避免搬运时加重损伤。③监测生命体征：每15分钟监测BP、P、R、SpO₂（维持≥95%），观察意识变化（GCS评分）。④氧疗：面罩高流量吸氧（8-10L/min），改善组织缺氧。⑤导尿：留置尿管，监测尿量（目标≥0.5ml/kg·h），评估肾灌注。⑥保暖：加盖毛毯（避免使用热水袋，防止外周血管扩张加重休克）。⑦心理护理：向家属解释病情，缓解焦虑，取得手术同意。案例3：急性左心衰竭患者患者男性，70岁，因“反复胸闷、气促10年，加重伴端坐呼吸3小时”入院。有高血压病史20年（未规律服药）。查体：T36.8℃，P130次/分，R32次/分，BP180/110mmHg，半卧位，口唇发绀，双肺满布湿啰音及哮鸣音，心率130次/分，律齐，心尖部可闻及舒张期奔马律，双下肢中度水肿。问题：（1）该患者的初步诊断是什么？诊断依据有哪些？（2）请写出主要护理措施。参考答案：（1）初步诊断：急性左心衰竭（急性肺水肿）。诊断依据：①高血压病史（未控制，BP180/110mmHg）；②典型症状（端坐呼吸、口唇发绀）；③体征（双肺满布湿啰音及哮鸣音，心尖部舒张期奔马律）；④诱因（可能为血压骤升导致心脏后负荷增加）。（2）主要护理措施：①体位：协助患者取坐位，双腿下垂（减少回心血量），必要时轮流结扎四肢（每15分钟放松1个肢体）。②氧疗：高流量鼻导管吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加20%-30%乙醇（降低肺泡表面张力，改善通气）；若SpO₂＜90%或PaO₂＜60mmHg，予无创正压通气（模式CPAP或BiPAP，压力8-12cmH₂O）。③药物护理：-吗啡：3mg静注（缓慢，观察呼吸抑制），若呼吸＜12次/分需减量或停药。-呋塞米：40mg静注（记录2小时尿量，目标＞100ml）。-硝酸甘油：5μg/min起始静滴，每5分钟增加5μg/min（监测BP，收缩压≥90mmHg）。-毛花苷丙：0.4mg静注（稀释后缓慢推注，监测心率，＜60次/分停用）。④病情监测：每15分钟记录BP、P、R、SpO₂，观察咳嗽、咳痰情况（是否咳粉红色泡沫痰），听诊肺部啰音变化。⑤心理护理：陪伴患者，安抚情绪（焦虑可加重心脏负担），解释操作目的。⑥基础护理：