复发切口疝补片修补术个案护理

复发切口疝补片修补术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，65岁，因“腹部术后切口处可复性肿块2年，加重1个月”于2025年3月10日入院。患者身高172-，体重85kg，体重x（BMI）28.5kg/m²，为超重体型。否认药物过敏史，有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid）控制，血压控制在130-145/80-90mmHg；有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5g，tid），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L。（二）主诉与现病史患者2年前因“胆囊结石伴胆囊炎”行腹腔镜下胆囊切除术，术后3个月发现腹部切口处出现一大小约3-×2-的可复性肿块，站立或用力时突出，平卧后可回纳，无明显疼痛、腹胀等不适，未予特殊处理。近1个月来，肿块逐渐增大至5-×4-，站立时明显突出，伴有轻微腹胀、隐痛，平卧后肿块回纳时间延长，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“复发切口疝”收入我科。患者自发病以来，精神状态尚可，食欲正常，睡眠稍受影响，大小便正常，体重无明显变化。（三）既往史既往于2018年因“胃溃疡穿孔”行开腹胃穿孔修补术；2023年因“胆囊结石伴胆囊炎”行腹腔镜下胆囊切除术，术后恢复良好。高血压病史10年，2型糖尿病病史8年，均规律服药控制。否认冠心病、慢性支气管炎等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史随当地。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，精神可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，于上腹部正中见一长约5-的陈旧性手术瘢痕，瘢痕下方可触及一大小约5-×4-的肿块，质软，边界清，无压痛，站立时突出明显，平卧后用手推挤可回纳，回纳后可触及腹壁缺损约2-×1.5-。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒；血糖：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L；糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素18μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。2.影像学检查：腹部超声检查示：上腹部正中腹壁肌层连续性中断，缺损处可见网膜组织回声突入皮下，范围约5.2-×4.1-，疝囊颈宽约2.0-。腹部CT检查示：上腹部正中腹壁缺损，大小约2.1-×1.6-，疝内容物为网膜组织，周围脂肪间隙清晰，未见明显积液及炎症征象，肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常。（六）护理评估1.生理功能评估：患者目前生命体征平稳，但超重（BMI28.5kg/m²），高血压、糖尿病控制尚可但未达理想水平；腹部有可复性肿块，伴有轻微腹胀、隐痛，睡眠质量稍受影响；日常生活能力基本正常，但站立或活动时肿块突出需用手按压回纳。2.心理状态评估：患者因既往两次腹部手术，此次再次面临手术，担心手术效果及术后恢复，害怕疝再次复发，存在焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为55分（中度焦虑）。同时对手术过程、术后护理及康复知识了解较少，存在知识缺乏。3.社会支持评估：患者配偶身体健康，能够给予生活上的照顾和情感支持，子女均在本地工作，可定期前来探望，家庭经济条件良好，能够承担手术及治疗费用，社会支持系统完善。二、护理计划与目标（一）总体目标患者顺利完成复发切口疝补片修补术，术后未发生切口感染、补片移位、腹腔内出血等并发症，疼痛得到有效控制，胃肠道功能恢复良好，焦虑情绪缓解，掌握术后康复知识和技能，顺利出院并按时随访。（二）具体目标1.生理方面：（1）术前患者血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下；（2）术后6小时生命体征平稳，体温≤38.0℃，脉搏60-100次/分，呼吸16-22次/分，血压120-140/70-85mmHg；（3）术后24小时内疼痛评分≤3分；（4）术后48小时内肛门排气，72小时内排便；（5）术后切口敷料干燥，无渗血、渗液，切口愈合良好，无红肿、感染征象；（6）术后7天内下床活动自如，无明显不适。2.心理方面：（1）术前患者焦虑评分（SAS）降至50分以下（轻度焦虑或无焦虑）；（2）术后患者能够积极配合治疗和护理，情绪稳定。3.社会支持方面：患者及家属能够正确认识疾病和手术，积极参与护理过程，掌握术后家庭照护要点。4.康复指导方面：患者出院前能够正确掌握术后活动、饮食、伤口护理及复查等相关知识和技能。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理患者因多次手术史，对此次手术存在明显焦虑，责任护士主动与患者及家属沟通，采用倾听、共情的方式，了解患者的担忧和顾虑。向患者详细介绍复发切口疝补片修补术的手术方式、手术优势（如补片修补术复发率低，约为5%-10%，较传统手术复发率明显降低）、手术过程、麻醉方式及术后恢复过程。邀请同病区术后恢复良好的患者进行现身说法，分享治疗经验和感受，增强患者对手术的信心。同时向患者说明术前各项准备工作的目的和重要性，让患者了解自己在治疗过程中的角色和配合要点。每天与患者沟通交流不少于30分钟，密切观察患者情绪变化，及时给予心理疏导。经过3天的心理干预后，患者焦虑评分（SAS）降至45分，焦虑情绪明显缓解。2.术前准备（1）胃肠道准备：为减少术中污染和术后胃肠道并发症，术前3天指导患者进食流质饮食（如米汤、藕粉、菜汁等），术前1天进食无渣流质饮食（如清汤、果汁等），并于术前1天下午16:00口服聚乙二醇电解质散（2000ml）进行肠道清洁，指导患者在2小时内喝完，观察患者排便情况，确保排出物为清水样便。术前8小时禁食、4小时禁水，术晨常规放置胃管，胃肠减压，减少胃内容物，防止术中呕吐和误吸。（2）皮肤准备：手术区域为上腹部，术前1天为患者进行皮肤清洁，剃除手术区域及会阴部毛发，并用温水擦拭干净。因患者有糖尿病病史，皮肤抵抗力较差，需特别注意皮肤有无破损、湿疹等情况，发现异常及时报告医生处理。术晨用聚维酮碘溶液对手术区域皮肤进行消毒，范围上至剑突，下至脐下5-，两侧至腋中线，消毒后用无菌敷料覆盖。（3）功能锻炼指导：术前指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，方法为：患者取坐位或半卧位，双手交叉放于胸前，深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出，每天训练3次，每次10-15分钟，以预防术后肺部感染。同时指导患者进行床上翻身、四肢活动训练，为术后早期活动做准备。（4）基础疾病控制：密切监测患者血压和血糖变化，每天测量血压4次（6:00、12:00、18:00、24:00），测量血糖4次（空腹、三餐后2小时）。根据血压和血糖结果及时与医生沟通，调整治疗方案。术前3天，患者血压波动在135-140/80-85mmHg，遵医嘱将硝苯地平缓释片剂量调整为30mg，bid，同时指导患者低盐饮食，每日食盐摄入量控制在5g以下。血糖方面，空腹血糖波动在7.5-8.0mmol/L，餐后2小时血糖波动在10.5-11.5mmol/L，遵医嘱加用胰岛素注射液（诺和灵R），餐前30分钟皮下注射，剂量根据血糖结果调整，术前1天空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至9.5mmol/L，达到手术要求。（二）术后护理1.病情观察术后将患者安置在监护病房，给予心电监护，密切监测生命体征变化，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，平稳后改为每1小时测量1次，4小时后改为每2小时测量1次，24小时后改为每4小时测量1次。观察患者意识状态、面色、皮肤温度及末梢循环情况。密切观察腹部体征，注意有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，观察腹部切口有无渗血、渗液，腹部有无压痛、反跳痛及肌紧张等腹膜刺激征。记录24小时出入量，包括尿量、胃液量、引流液量等。术后6小时患者生命体征平稳，体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压130/80mmHg，意识清楚，无明显腹痛、腹胀等不适。2.体位护理术后6小时内患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。6小时后协助患者取半卧位（床头抬高30°-45°），这样有利于呼吸和引流，减轻腹部切口张力，缓解疼痛。告知患者避免剧烈翻身和突然改变体位，翻身时用手按压腹部切口，防止切口裂开和补片移位。术后第1天协助患者在床上进行翻身、四肢活动，术后第2天协助患者坐起，床边站立，术后第3天在家人陪同下在病房内行走，逐渐增加活动量。3.疼痛护理术后疼痛是患者常见的不适症状，会影响患者的休息和康复。采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估1次。术后6小时患者疼痛评分为4分，给予非药物止痛措施，如播放舒缓的音乐、分散患者注意力、调整体位等，疼痛评分降至3分。术后12小时患者疼痛评分再次升至4分，遵医嘱给予曲马多缓释片50mg口服，30分钟后疼痛评分降至2分。术后24小时疼痛评分稳定在2-3分，术后48小时疼痛评分降至1-2分，患者未再诉明显疼痛。告知患者避免用力咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作，必要时用手按压腹部切口，减轻疼痛。4.切口及引流管护理术后切口处放置无菌敷料，密切观察敷料有无渗血、渗液，如有渗湿及时更换。术后24小时内切口有少量淡红色渗液，及时更换敷料，保持切口干燥清洁。术后第1天更换切口敷料时，观察切口无红肿、压痛，愈合良好。术后切口处放置腹腔引流管1根，妥善固定引流管，防止扭曲、受压、脱落，标明引流管的名称和留置时间。观察引流液的颜色、性质和量，做好记录。术后第1天引流液为淡红色，量约50ml；术后第2天引流液为淡黄色，量约30ml；术后第3天引流液量约10ml，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔除后用无菌敷料覆盖穿刺点，观察有无渗液。5.胃肠道护理术后保持胃肠减压通畅，观察胃液的颜色、性质和量，妥善固定胃管，防止脱出。术后第1天胃液为墨绿色，量约150ml；术后第2天胃液为淡黄色，量约80ml，患者肛门未排气，遵医嘱给予足三里穴位注射新斯的明0.5mg，促进肠蠕动恢复。术后第2天下午患者肛门排气，遵医嘱拔除胃管，给予少量温开水口服，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。术后第3天给予流质饮食（米汤、藕粉等），术后第4天给予半流质饮食（粥、烂面条等），术后第5天给予软食（馒头、蔬菜等），逐渐过渡到普通饮食。指导患者少量多餐，细嚼慢咽，避免进食生冷、油腻、辛辣刺激性食物，防止腹胀、腹泻等胃肠道不适。术后第3天患者排便，大便为黄色软便，无腹痛、腹胀等不适。6.并发症预防（1）切口感染：患者有糖尿病病史，切口感染风险较高。术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，qd，预防感染，用药期间观察患者有无药物不良反应。保持切口清洁干燥，严格执行无菌操作，定期更换切口敷料。密切观察切口有无红肿、热痛等感染征象，监测体温和白细胞计数变化。术后患者体温波动在36.8-37.5℃，白细胞计数逐渐恢复正常，切口无感染征象。（2）肺部感染：术后鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，每2小时协助患者翻身、拍背1次，促进痰液排出。给予超声雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），bid，稀释痰液，便于咳出。患者术后咳嗽有力，痰液易咳出，双肺呼吸音清晰，未发生肺部感染。（3）深静脉血栓形成：患者术后卧床时间较长，活动减少，易发生深静脉血栓。指导患者在床上进行踝关节屈伸、旋转运动，每小时1次，每次10分钟。协助患者进行下肢按摩，从脚踝向大腿方向按摩，促进下肢血液循环。术后第2天开始使用间歇充气加压装置，每天2次，每次1小时，预防深静脉血栓形成。密切观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高及色泽改变等情况，测量双下肢腿围，发现异常及时报告医生处理。患者术后双下肢无肿胀、疼痛等不适，未发生深静脉血栓。（4）补片移位或排斥反应：告知患者术后避免剧烈运动、用力排便、咳嗽等增加腹压的动作，防止补片移位。密切观察患者有无持续性腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状，观察切口有无异常分泌物。术后患者未出现上述症状，复查腹部超声示补片位置正常，无移位及排斥反应。7.心理护理术后继续关注患者的心理状态，患者因术后疼痛和身体不适，情绪有轻微波动。责任护士及时与患者沟通，告知患者术后疼痛是暂时的，随着病情恢复会逐渐缓解，鼓励患者积极配合治疗和护理。向患者介绍术后恢复情况，让患者了解自己的病情x，增强康复信心。患者家属能够给予患者充分的关心和支持，患者情绪逐渐稳定，能够积极配合各项治疗和护理措施。8.康复指导（1）活动指导：告知患者术后3个月内避免剧烈运动、重体力劳动（提重物不超过5kg），避免长时间站立、行走和久坐。术后1个月内以休息为主，适当进行散步等轻度活动；术后1-3个月逐渐增加活动量，但仍需避免增加腹压的动作。指导患者正确的咳嗽、打喷嚏方法，即用手按压腹部切口，减轻腹压。（2）饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，促进切口愈合。保持大便通畅，避免便秘，必要时可口服乳果糖口服液等缓泻剂。避免进食产气食物（如豆类、牛奶等），防止腹胀。（3）伤口护理指导：告知患者术后保持切口清洁干燥，避免沾水，术后7天拆线，拆线后1周内仍需注意保护切口，避免摩擦和抓挠。如切口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。（4）基础疾病管理：指导患者继续规律服用降压药和降糖药，监测血压和血糖变化，定期复查肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白等指标。告知患者低盐、低脂、糖尿病饮食，适当运动，控制体重，保持良好的生活习惯。（5）复查指导：告知患者术后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括腹部超声、血常规、血糖等，以便医生了解切口愈合情况和补片位置，及时发现并处理可能出现的问题。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.术前多学科协作控制基础疾病：患者有高血压、糖尿病等基础疾病，术前联合医生、营养师等多学科团队，制定个性化的治疗和饮食方案，密切监测血压和血糖变化，及时调整药物剂量，使患者术前基础疾病得到有效控制，达到手术要求，降低了手术风险。2.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，采用倾听、共情、现身说法等多种方式进行心理干预，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的手术配合度。3.精细化并发症预防：术后针对切口感染、肺部感染、深静脉血栓、补片移位等常见并发症，制定了详细的预防措施，密切观察病情变化，及时采取干预措施，患者术后未发生任何并发症，康复顺利。4.系统化康复指导：术后为患者制定了系统化的康复指导计划，包括活动、饮食、伤口护理、基础疾病管理和复查等方面，采用口头讲解、书面资料、示范操作等多种方式，确保患者和家属能够正确掌握康复知识和技能，为患者术后长期康复奠定了基础。（二）护理不足1.疼痛评估的频次和深度有待加强：虽然术后每4小时评估1次疼痛，但在患者睡眠期间未及时评估疼痛情况，可能导致患者睡眠时疼痛未得到及时处理。同时，对疼痛的影响因素（如情绪、体位等）评估不够全面，针对性的止痛措施有待进一步优化。2.患者对康复知识的掌握程度有待提高：虽然术后给予了