住院患者外出协议书

住院患者外出协议书甲方（医院）：名称：[医院全称]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或患者家属）：姓名：[患者姓名]（若为患者家属，填写家属姓名及与患者关系）身份证号码：[身份证号码]地址：[家庭住址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方作为住院患者（或患者家属），因[具体外出事由]需要暂时离开医院外出，为明确双方权利义务，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、标的物或服务具体描述1.外出情况说明乙方为[住院科室][病床号]的住院患者，因[外出具体原因，如家中突发紧急事务需本人处理等]，申请在[外出开始日期]至[外出结束日期]期间暂时离开医院。2.外出期间医院提供的基本服务甲方同意乙方外出，但在乙方外出期间，仍将为乙方保留基本的医疗服务通道，包括但不限于为乙方预留病床、保持医疗档案的连续性记录等。乙方可随时通过电话或其他约定方式与医院联系，咨询医疗相关问题。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定的时间和方式按时返回医院。对于乙方在外出期间因自身原因导致的病情变化、意外事故等情况可能引发的医疗风险及相应法律责任，甲方不承担额外的法律责任，但甲方应尽合理的协助义务（如提供远程医疗咨询等）。2.义务在乙方外出前，向乙方充分告知外出期间可能面临的医疗风险、注意事项等信息，并确保乙方理解相关内容。按照国家法律法规及医院内部规定，为乙方提供必要的医疗服务保障，如在乙方返回医院后及时安排检查、治疗等。（二）乙方权利义务1.权利在符合本协议约定的情况下，有权暂时离开医院外出处理相关事务。有权在外出期间就自身病情向医院咨询医疗建议。2.义务如实向甲方告知外出的具体事由、预计外出时间、联系方式等信息，并确保信息的真实性和有效性。严格按照本协议约定的时间按时返回医院，如有特殊情况需要延长外出时间，应提前[X]小时通知甲方，并获得甲方书面同意。在外出期间，自行承担因离开医院所带来的一切风险，包括但不限于病情加重、发生意外事故等。乙方应妥善保管自身财物，因自身原因导致财物丢失、损坏的，甲方不承担赔偿责任。乙方外出期间应遵守国家法律法规及社会公德，不得从事任何违法违规或损害医院及其他第三方利益的行为。三、违约条款（一）甲方违约若甲方未按照本协议约定履行义务，如未向乙方充分告知外出风险、拒绝为乙方提供必要的医疗服务保障等，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。赔偿范围包括但不限于乙方因甲方违约行为导致的直接经济损失、医疗费用增加等。（二）乙方违约1.若乙方未按照本协议约定的时间按时返回医院，每逾期一天，应向甲方支付违约金[X]元。逾期超过[X]天的，甲方有权解除本协议，并要求乙方立即返回医院。乙方除应支付违约金外，还应承担因逾期返回给甲方及其他患者造成的一切损失。2.若乙方在外出期间从事违法违规行为或违反本协议约定的其他义务，导致甲方名誉受损或遭受其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任，包括但不限于甲方因此支付的赔偿金、律师费、诉讼费等。四、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。五、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期至乙方外出返回医院并完成相关医疗事宜后终