第7版日本胃癌治疗指南重要临床问题外科更新

最新：第7版日本胃癌治疗指南重要临床问题外科更新第97届日本胃癌学会年会(JCOG97)发布了第7版《日本胃癌治疗指南》(2025年3月修订，第7版),融合了胃癌诊治领域的最新进展，就17个重要临床问题进行专家投票推荐。本版指南涉及外科部分的更新共有9个部分：微创手术的适应证；保留功能的胃癌手术；联合脏器切手术；高龄患者；胃切除术后的治疗以及围手手术作为标准治疗的选择〔同意率100%(10/10)〕,证据等级A级；对于临床分期(cStage)I期的胃癌，强烈推荐腹腔镜全胃切除术与近端胃切除术〔同意率78%(7/9)〕,证据等级C级。对术者资质要求：所有术式均需由日本内窥镜外科学会技术认证医师全胃切除术〔同意率90%(9/10)〕,证据等级C级。推荐依据的JLSSG0901研究共纳入502例胃癌患者，开放远端胃切除术(ODG)组有254例，腹腔镜辅助远端胃切除术(LADG)组有248例。在安全性分析中，两组患者的严重术后并义[ODG组为4.7%(11/233例),LADG组为3.5%(8/227例),P=0.64]。ODG组和LADG组的5年无复发生存率分别为73.9%(95%置信区间：68.7%~79.5%)和75.7%(95%置信区间：70.5%~81.2%),HR为0.96(90%置信区间：0.72~1.26,单侧非劣效性检验P=0.03)。此外，两组患者的总生存时间差异无统计学意义，HR为0.83(95%置信区间：0.57~1.21,P=0.34)。两组的复发模式相似。在对无复发生存期结清扫术被证实与ODG的效果相当[1]。相较于第6版指南，本版指南扩大了腹腔镜手术的适应证，对于进展期远端胃癌强烈推荐行腹腔镜远端胃切除术。对于cStageI2.机器人手术：对于可切除的胃癌，弱推荐实施机器人辅助手术。但的要求进行〔同意率100%(10/10)〕,证据等级C级。对于术前行新辅助化疗的病例，弱推荐实施微创手术(如腹腔镜手术或达芬奇手术),该手术需由日本内窥镜外科学会技术认证医师或具备同等技能的术者完成，或在其指导下进行〔同意率100%(10/10)〕,证据等级C级。目前备受关注的日本JCOG1907研究(MONALISA研究)是一项针对胃癌微创手术的国际多中心Ⅲ期临床试验行远端胃切除术或全胃切除术(D2淋巴结清扫)。主要研究终点为术后30d内腹腔感染并发症(如腹腔脓肿、吻合口漏)的发生率。次要终点包括手术时间、出血量、淋巴结清扫数目、术后3年无复发生存率、总生存率、生活质量评分(如术后进食功能、疼痛程度)。计划纳入1040例患者，2020年启动，预计2028年完成随访[2]。该研究是全球首次大规模验证机器人手术的优势，首个针对机器人胃癌手术的Ⅲ期RCT研究，对于机器人手术，日本于2018年将机器人手术纳入医保，目前已经在各大医疗中心广泛开展，机器人手术例数逐年增加，第7版指南的适应证相较于第6版指南的适应证有所扩大。二、保留功能的胃癌手术对于胃上部的癌，如果确保有合适的切缘，弱推荐实施保留贲门侧小胃囊的幽门侧胃次全切除术〔同意率100%(10/10)〕,证据等级C级。同样，在胃癌手术的种类中增加胃次全切除术，定义为沿小弯侧几乎全长进行离断，并离断部分胃短动脉的幽门侧以上，即使肿瘤位于胃上部(U),也能够保留贲门侧的极小部分胃壁组关于保留功能的胃癌手术，本版指南更新的这一新的术式在本次大会亦有口头报告，目前日本的研究多由Hiki教授和Nunobe教授对于伴有十二指肠浸润、胰头部浸润的进展期胃癌，弱推荐在一定条件下实施胰头十二指肠切除术〔同意率100%(10/10)〕,证据等级C因原发灶浸润十二指肠或胰头部而进行胰头十二指肠切除的没有广泛的淋巴结转移，实行RO切除有可能获得长期生存。因此，在现阶段针对这种情况需要综合考虑患者的全身状况与手术创伤之间的平衡，并且应与专科手术团队共同协商来全面考量[4]。1.转化手术(包括术后化疗)是否被推荐?对于IV期胃癌病例目前证据不足，无法明确推荐进行转化手术〔同意率7.9%(15/19)〕,证据术后辅助化疗给出明确的推荐意见〔同意率79%(15/19)〕,证据等级C级。转化手术的定义：在初诊时诊断为无法行根治性切除并开始药物治疗(CONVO-GC-1)结果显示，实施RO手术的患者获得了长期生存，提示了转化手术的有效性。然而，目前尚无关前在期待日本临床肿瘤研究组正在进行的临床试验(JCOG2301)的结果[5-6]。2.对于细胞学阳性(CY1),如果在行胃切除手术时发现CY1,弱推荐先进行手术，然后进行术后化疗〔同意率95%(18/19)〕,证据等级C级；如果在初次治疗开始前通过腹腔镜检查发现CY1,弱推荐在化疗后达到CYO时进行胃切除术〔同意率100%(19/19)〕,证据等级对于CY1期胃癌的胃切除手术，虽然有可能取得与RO切除类似的治疗效果，目前尚无统一的观点。关于术后进行化疗也可能会有治疗效果，五、食管胃结合部癌的手术1.在对食管胃结合部癌进行联合食管切除的手术中，考虑到整体手术的创伤，弱推荐不进行腹主动脉周围淋巴结(No.16a2)清扫〔同意率100%(10/10)],证据等级C级。日本《食道癌处理规约第12版》中规定：“将食管胃接合部上下2cm巴结清扫下的术后并发症、手术时间以及术后生活质量进行比较。然而，积进的纵隔淋巴结清扫可能会导致并发症增加会增加喉返神经麻痹的风险。单中心的回顾性研意率70%(7/10)〕,证据等级D级。有研究显示腹腔镜手术与开腹手术在食管胃结合部癌的总生存期和无病生存期方面相当。腹腔镜手术的出血量较少，间没有明显差异。对于机器人辅助手术，虽然没报道，但有研究表明在生存率和术后并发症方面与腹腔镜手术等效[8]。给出明确的推荐意见〔同意率70%(7/10)〕,证据等级D级。针对残胃癌，目前尚无关于开腹手术和腹腔镜手术比较的随机对照试Ota等[9]报道了一项回顾性研究，对15例开腹全胃切除术和7例腹腔镜全胃切除术进行了比较，结果显示，腹腹腔镜组出血量更少。两组之间术后并发症发扫〔同意率100%(10/10)〕,证据等级C级。Hayashi等[10]报道了79例残胃癌病例，其中毕罗I术式36例，毕罗Ⅱ术式34例，Roux-en-Y术式7例，其他术式2例。在这些病例中，9例(11%)发现有空肠系膜淋巴结转移。在病理分期为pT3的病例中，空肠系膜淋巴结转移率为25%,pT4病例中为17%,在进展期胃癌的病在观察性研究中，显示出在进展期胃癌中较高的空肠系膜淋巴结转移对照研究，就证据强度而言，对效果估计值的可数研究采用维生素B12补充治疗。传统推荐方案1000μg维生素B12,但近期研究表明：口服500~1500μg/d维生常范围[11-13]。虽然相较于与内因子结合后经远端回肠吸收的途径，正常后，贫血及周围神经病变可获得改善或消失[11-12,14]。但需注意的是，现有证据仅基于1项三中心双臂随机对照试验[14]、2项单中心单臂前瞻性干预研究[12-13]以及2项单中心单臂回顾性观察研究[11,15],并且多数研究样本量不足50例，因此存在较高的偏倚风推荐意见〔同意率100%(11/11)〕,证据等级C级。韩国一项单中心队列研究对1031例HP阳性胃切除术后患者进行分组分析(分为根除成功组比根除失败/未根除组),结果表明HP阳性状态是胃癌特异性死亡[调整风险比3.41(1.68~6.94),P=0.001]及胃癌复发(排除异时性多发)[调整风险比为2.70(1.35~5.38),P=0.005]的独立危险因素[16]。中国一项单中心队列研究对1293例HP阳性胃切除患者进行分析[17],将其中125例在术前、术后或随访期间接受HP根除治疗与1168例未接受HP根除治疗患者进行比较。结果显示：根除治疗组3年生存率达95.9%(95%CI:92.5%~99.5%),5年生存率为94.1% (89.3%~99.2%);而非根除组3年生存率为81.4%(79.0%~83.8%),5年生存率为73.8%(70.7%~77.0%),差异具有统计学意义[HR=0.33(0.18~0.60),P<0.001]。根除治疗组3年无病生存率达94.5%(95%CI:90.3%~98.9%),5年无病生存率为84.9%(75.6%~95.4%);而非根除组3年无病生存率为70.0%(67.1%~73.1%),5年无病生存率为59.2%(55.4%~63.3%),差异具有统计学意义[HR=0.29(0.17~0.50),P<0.001][7]。观察性研究结果显示HP根除组与非根除组相比能显日本老年医学会采用以下分类标准：65~74岁为“准高龄者”,75~89岁为“高龄者”,90岁以上为“超高龄者”[18]。由于高龄人群常伴有多种合并症，且时序年龄与生物学年龄往将老年患者群体划分为“fit”(体能良好)、“vulnerable”(体能尚可)年患者相同的标准治疗；“vulnerable”群体：虽无法耐受与fit群体相同的治疗强度，但仍适合接受某种程度的治疗；“frail”群体：不适合接1.在决定手术方式时，是否推荐考虑年龄因素?对于高龄患者荐实施缩小淋巴结清扫范围的缩小手术或微创手术〔同意率100%(19/19)],证据等级D级。在比较D2淋巴结清扫(标准手术)与D1或D【_1^+】淋巴结清扫 (缩小手术)方面目前尚缺乏随机对照试验证据，现有研究多为单中心回顾性分析及其Meta分析，证据等级相对较低。关于长期生存结局，3项Meta分析均显示标准手术与缩小手术的生存率无显著差异[19-21]。在术后并发症方面，虽有少数研究报道缩小手术认为两者无差异，因此未能确认缩小手术具有项基于3项研究的Meta分析显示，缩小手术组的腹腔脓肿(并发症Clavien-Dindo分级≥2级)发生率显著低于标准手术组(P<0.05),但两组在住院时间和再入院率方面差异均无统计学意义(均P>0.05)。2.对于高龄者、肌少症患者是否推荐围手术期的营养/运动治疗方案，尚无法给出明确的推荐意见〔同意率95%(18/19)〕,证据等级D级。响，该研究采用倾向评分匹配方法进行分析，结果显示两组患者在3年无复发生存率和3年总生存率方面差异均无统计学意义(均P>0.05)[22]。明确的推荐意见〔同意率90%(17/19)〕,证据等级C级。标准的两药联合术后辅助化疗方案，术前辅助化疗仍被视为试验性治疗。为此，日本JCOG开展了JCOG1509Ⅲ期随机对照试验，旨在比较围手术期化疗与单纯术后辅助化疗对局部进展期入标准包括：年龄20~79岁、PS评分0~1分、未经治疗的cT3-4N1-3期胃癌患者[排除cMO(CY1除外)、BulkyN2、Borrmann3/4型大病灶],所有患者均接受SOX方案术后辅助化疗，随机分组比较是否加用术前SOX方案化疗。值得注意的是，当将围手术期辅助化疗作为整体治疗策略评估时，FLOT4试验证实FLOT方案(氟尿嘧啶+奥沙利铂+多西他赛)围手术期化疗具有生存优势[23]。韩国PRODIGY试验显示DOS方案(多西他赛+奥沙利铂+S-1)术前化疗可改善总生存期[24],但需特别指出的是，这两个具有阳性结果的研究均和紫杉类(多西他赛)的三药联合方案，这一共性特征值得临床关注。目前，日本国内正在开展一项针对预后较差的食管胃结合部腺癌(与胃癌相比)的随机Ⅱ/Ⅲ期临床试验(JCOG2203)[25]。该研究采用方案两种术前辅助化疗的疗效差异。在欧美险获益比已得到明确证实。然而，