下肢静脉血栓形成的护理个案

下肢静脉血栓形成的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，因“右侧gu骨颈骨折术后3天，左下肢肿胀、疼痛1天”于2025年3月10日入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病病史8年，口服“二甲双胍缓释片0.5gtid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，无药物过敏史，无下肢静脉血栓病史及家族史。患者此次因在家中不慎摔倒致右侧gu骨颈骨折，于当地医院行“右侧人工全髋关节置换术”，术后卧床休息，未进行规范的下肢功能锻炼。（二）入院时病情评估1.症状与体征：患者神志清楚，精神状态尚可，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg。左侧下肢明显肿胀，以小腿及大腿下段为主，左侧小腿周径（髌骨下缘10-处）为38-，右侧同部位周径为32-，差值6-；左侧大腿周径（髌骨上缘15-处）为52-，右侧同部位周径为45-，差值7-。左下肢皮肤温度较右侧升高约1.5℃，皮肤颜色潮红，触诊左下肢腓肠肌有明显压痛，Homans征阳性（患者仰卧，膝关节伸直，将踝关节背屈时，左小腿后侧肌肉出现疼痛），Neuhof征阳性（按压左小腿腓肠肌时出现疼痛）。右侧下肢术后伤口愈合良好，无红肿、渗液，右下肢活动受限，需助行器辅助。2.辅助检查：入院后急查血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒，凝血酶时间（TT）16.8秒，D-二聚体4.5mg/L（正常参考值＜0.5mg/L）。血生化：空腹血糖7.2mmol/L，甘油三酯2.1mmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，肝肾功能未见明显异常。下肢血管彩色多普勒超声（2025年3月10日）：左侧gu静脉、腘静脉及胫后静脉管腔内可见低回声充填，探头加压后管腔不能完全闭合，彩色血流信号中断，提示左侧下肢深静脉血栓形成（混合型）。3.心理社会评估：患者因术后出现下肢肿胀疼痛，担心病情加重及影响后续康复，表现出焦虑情绪，对疾病的相关知识了解较少，担心治疗效果及预后。家属对患者照顾较为细心，但同样对下肢静脉血栓的危险性认识不足，希望得到专业的护理指导。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.疼痛：与下肢静脉血栓形成导致静脉回流受阻、*局部组织缺血缺氧有关。2.肢体肿胀：与下肢静脉血栓形成致静脉回流障碍有关。3.有皮肤完整性受损的风险：与下肢肿胀、皮肤张力增高及活动受限有关。4.有出血的风险：与使用抗凝药物治疗有关。5.焦虑：与担心病情预后及康复效果有关。6.知识缺乏：与对下肢静脉血栓的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。7.有血栓脱落致肺栓塞的风险：与下肢静脉血栓不稳定有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度减轻，视觉模拟评分法（VAS）评分由入院时的6分降至3分以下。2.患者左下肢肿胀逐渐消退，双侧下肢周径差值缩小至2-以内。3.患者住院期间皮肤保持完整，无压疮、皮肤破损等情况发生。4.患者使用抗凝药物期间无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等。5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗与护理。6.患者及家属掌握下肢静脉血栓的相关知识，能正确进行自我护理及预防。7.患者住院期间无肺栓塞等严重并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.评估疼痛情况：每日定时采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛的部位、性质、持续时间及诱发因素。入院时患者VAS评分为6分，表现为左下肢持续性胀痛，活动后加重。2.体位护理：指导患者卧床休息，抬高左下肢20-30°，使患肢高于心脏水平，促进静脉回流，减轻*局部肿胀和疼痛。避免左下肢过度屈曲、受压，防止血栓脱落。3.*局部护理：禁止对左下肢进行按摩、热敷或冷敷，以免引起血栓脱落或加重*局部组织损伤。可给予患肢轻度保暖，促进血液循环，但温度不宜过高，避免烫伤。4.药物止痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，用药后观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应。用药3天后，患者VAS评分降至3分，疼痛症状明显减轻。（二）肢体肿胀护理1.肿胀评估：每日定时测量双侧下肢周径，记录测量部位（髌骨上缘15-、髌骨下缘10-）及数值，计算双侧周径差值，观察肿胀消退情况。入院时左侧髌骨上缘15-周径52-，右侧45-，差值7-；髌骨下缘10-左侧38-，右侧32-，差值6-。2.促进静脉回流：除抬高患肢外，指导患者进行踝关节的主动屈伸运动（踝泵运动），每日3-4次，每次15-20分钟，每个动作保持3-5秒，促进下肢静脉血液回流，减轻肿胀。同时，鼓励患者在床上进行深呼吸及咳嗽动作，增加胸腔负压，促进静脉回流。3.弹力袜的使用：在医生指导下，患者病情稳定后（入院后第5天），为患者选择合适型号的医用循序减压弹力袜（膝下型），指导患者正确穿着，每日白天穿着，夜间脱下，穿着时间不少于8小时。穿着过程中观察患肢皮肤情况，避免弹力袜过紧导致皮肤损伤。4.观察病情变化：密切观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及动脉搏动情况，如出现皮肤苍白、温度降低、感觉麻木、动脉搏动减弱或消失，提示可能出现下肢动脉缺血，及时报告医生处理。经过护理干预，入院后第7天，患者左侧髌骨上缘15-周径降至48-，右侧45-，差值3-；髌骨下缘10-左侧35-，右侧32-，差值3-；入院后第14天，双侧下肢周径差值缩小至2-以内，肿胀基本消退。（三）皮肤完整性护理1.皮肤评估：每日评估患者全身皮肤情况，重点检查左下肢肿胀部位、骶尾部、肩胛部等易受压部位的皮肤颜色、温度、有无压红、破损等。2.压疮预防：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在患者骶尾部、肩胛部等易受压部位放置气垫床或软枕，减轻*局部压力。保持床单位清洁、干燥、平整，无碎屑，避免皮肤受刺激。3.皮肤清洁：每日为患者进行温水擦浴，保持皮肤清洁。擦浴时注意水温适中（38-40℃），避免使用刺激性强的肥皂或沐浴露。擦干皮肤后，在易干燥部位涂抹润肤露，保持皮肤滋润。4.肿胀部位护理：对于左下肢肿胀部位，密切观察皮肤张力情况，如皮肤张力过高，及时报告医生，遵医嘱采取相应措施。避免在肿胀部位进行静脉穿刺或注射，防止药液外渗导致皮肤损伤。患者住院期间皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生。（四）出血风险护理1.抗凝药物护理：患者入院后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射q12h抗凝治疗，疗程7天，随后改为口服利伐沙班片15mgpoqd，连续服用3周后改为20mgpoqd。注射低分子肝素钙时，选择腹部脐周2-以外区域轮换注射，注射方法为垂直进针，深度为针头的1/2-2/3，注射后按压穿刺点5-10分钟，力度适中，避免揉搓。口服利伐沙班片时，指导患者每日固定时间服用，整片吞服，不可咀嚼或掰开。2.出血观察：密切观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、口腔黏膜出血、皮肤瘀斑、瘀点、鼻出血、血尿、黑便、呕血等。每日检查患者凝血功能指标，如PT、INR、APTT等，根据检查结果调整抗凝药物剂量。每周复查血常规，观察血小板计数变化，防止出现肝素诱导的血小板减少症。3.健康教育：告知患者及家属抗凝药物的作用及可能出现的不良反应，指导患者避免剧烈运动、碰撞、外伤等，防止出血。如出现异常出血情况，及时告知医护人员。患者在使用抗凝药物期间，未出现明显出血倾向，凝血功能指标维持在正常范围。（五）心理护理1.沟通交流：每日与患者进行沟通交流，耐心倾听患者的主诉及担忧，给予心理支持和安慰。向患者解释下肢静脉血栓的病因、治疗方法及预后情况，让患者了解疾病的可治性，减轻其焦虑情绪。2.情绪疏导：鼓励患者表达自己的情绪，对于患者的焦虑、恐惧等情绪，给予及时的疏导。可以通过转移患者注意力的方法，如让患者听音乐、看报纸、与家属聊天等，缓解其不良情绪。3.家属支持：与家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心和照顾，让患者感受到家庭的温暖和支持。指导家属如何与患者进行有效沟通，共同帮助患者缓解焦虑情绪。经过心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗与护理。（六）健康教育1.疾病知识宣教：向患者及家属讲解下肢静脉血栓的病因、危险因素（如手术、创伤、长期卧床、高血压、糖尿病、高血脂等）、临床表现及严重并发症（如肺栓塞）等知识，提高其对疾病的认识。2.治疗护理知识宣教：告知患者及家属抗凝药物的用法、用量、注意事项及不良反应观察方法。指导患者正确进行踝泵运动、gu四头肌收缩运动等下肢功能锻炼，讲解锻炼的重要性、方法及注意事项。告知患者弹力袜的正确穿着方法及注意事项。3.饮食指导：指导患者进食低脂、低糖、高蛋白、高维生素的饮食，如新鲜蔬菜、水果、瘦肉、鱼类、豆制品等。避免进食辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。控制盐分摄入，每日食盐摄入量不超过5g，控制血糖、血脂水平。4.出院指导：告知患者出院后需继续遵医嘱服用抗凝药物，不可自行停药或调整剂量。定期复查凝血功能、下肢血管超声等检查，出院后1周、2周、1个月、3个月各复查一次。指导患者避免长时间站立、久坐，适当进行户外活动，如散步等，但避免剧烈运动。如出现下肢肿胀、疼痛加重、呼吸困难、胸痛等症状，及时就医。（七）肺栓塞预防护理1.病情观察：密切观察患者有无肺栓塞的临床表现，如突发呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、晕厥、烦躁不安等。监测患者生命体征，如呼吸、脉搏、血压、血氧饱和度等，如出现呼吸急促（＞20次/分）、脉搏增快（＞100次/分）、血氧饱和度下降（＜95%）等情况，及时报告医生。2.活动指导：在血栓形成急性期（入院后前7天），指导患者绝对卧床休息，避免下床活动、剧烈咳嗽、用力排便等增加腹压的动作，防止血栓脱落。病情稳定后，逐渐增加活动量，先在床上进行肢体活动，再在医护人员协助下下床站立、行走，避免突然改变体位。3.应急准备：备好抢救物品及药品，如吸氧装置、吸痰器、气管插管、溶栓药物等，一旦发生肺栓塞，立即配合医生进行抢救。患者住院期间未发生肺栓塞等严重并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、既往病史及心理状态，制定了个性化的护理方案，针对性强，护理措施落实到位，患者病情恢复良好。例如，针对患者有高血压、糖尿病病史，在饮食护理、病情观察中重点关注血糖、血压变化，确保患者基础疾病得到有效控制。2.多维度疼痛管理：采用体位护理、药物止痛、心理疏导等多维度的疼痛管理措施，有效减轻了患者的疼痛症状，提高了患者的舒适度。通过VAS评分动态评估疼痛变化，及时调整护理措施，取得了良好的效果。3.细致的出血观察：在抗凝药物治疗期间，密切观察患者的出血倾向，定期监测凝血功能指标，及时发现潜在的出血风险，确保了抗凝治疗的安全有效。同时，加强对患者及家属的健康教育，提高了其对出血风险的认识和自我观察能力。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在内容的深度和广度上还存在不足。例如，对于下肢静脉血栓的长期预防措施、抗凝药物长期服用的注意事项等讲解不够详细，患者及家属的理解和掌握程度有待进一步提高。2.康复锻炼指导的细化程度不够：在下肢功能锻炼指导方面，虽然告知了患者锻炼的方法和频率，但对于不同阶段锻炼的强度、时间等细化不够，患者在锻炼过程中可能存在过度或不足的情况，影响康复效果。3.心理护理的持续性有待加强：在患者住院初期，心理护理措施落实较好，但随着患者病情的稳定，对患者心理状态的关注有所减少，心理护理的持续性不够，未能及时发现患者可能出现的新的心理问题。（三）改进措施1.优化健康宣教内容和方式：制定更加详细、全面的健康宣教手册，内容包括疾病知识、治疗护理、康复锻炼、饮食指导、出院后注意事项等。采用多种宣教方式，如口头讲解、图文并茂的手册、视频演示等，提高患者及家属的学习兴趣和理解程度。定期组织健康宣教讲座，邀请患者及家属参加，解答其疑问，强化健康知识的掌握。2.细化康复锻炼指导方案：根据患者的病情恢复情况，制定分阶段的康复锻炼指导方案，明确每个阶段锻炼的项目、强度、时间和频率。例如，在血栓形成急性期，以踝泵运动为主，每次10-15分钟，每日3次；病情稳定后，逐