子宫阔韧带良性肿瘤的护理个案

子宫阔韧带良性肿瘤的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，45岁，汉族，已婚，育有1子，职业为中学教师。因“发现盆腔包块3月余，加重伴下腹部坠胀1周”于2025年8月15日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经为2025年8月1日，量色如常。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。个人史无特殊，家族中无肿瘤病史。（二）主诉与现病史患者3月前于单位体检时行妇科超声检查，提示“盆腔左侧可见一大小约5.2-×4.8-×4.0-的低回声包块，边界清，形态规则，考虑子宫阔韧带肿瘤可能”，当时无明显自觉症状，未予特殊处理。1周前无明显诱因出现下腹部坠胀感，呈持续性，活动后加重，休息后稍缓解，无腹痛、阴道流血、异常分泌物等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“子宫阔韧带良性肿瘤”收入妇科病房。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（三）身体评估1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg，体重65kg，身高162-，BMI24.8kg/m²。2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。3.腹部检查：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块。肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。4.妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式。阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量中，色白，无异味。宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛。子宫前位，大小正常，质地中等，活动度可，无压痛。左侧附件区可触及一大小约6-×5-×4-的包块，质韧，边界清，活动度尚可，轻压痛；右侧附件区未触及明显异常。（四）辅助检查1.妇科超声（2025年8月14日，我院）：子宫前位，大小约5.5-×4.8-×4.2-，肌层回声均匀，内膜厚约0.8-，回声均匀。左侧阔韧带内可见一大小约6.1-×5.3-×4.5-的低回声包块，边界清，形态规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号。右侧附件区未见明显异常。子宫直肠陷凹未见液性暗区。提示：左侧子宫阔韧带良性肿瘤（考虑肌瘤可能性大）。2.肿瘤标志物（2025年8月14日，我院）：CA12518.5U/ml（参考值0-35U/ml），CA1998.2U/ml（参考值0-37U/ml），CEA1.2ng/ml（参考值0-5ng/ml），AFP2.3ng/ml（参考值0-20ng/ml），均在正常范围内。3.血常规（2025年8月15日，入院时）：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例30.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L，各项指标均正常。4.凝血功能（2025年8月15日，入院时）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L，均在正常范围。5.肝肾功能、电解质、血糖（2025年8月15日，入院时）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素9.3μmol/L，尿素氮4.5mmol/L，肌酐68μmol/L，尿酸320μmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯102mmol/L，血糖5.2mmol/L，各项指标均正常。6.心电图（2025年8月15日，入院时）：窦性心律，心率82次/分，心电图大致正常。7.胸部X线片（2025年8月15日，入院时）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，提示心肺未见明显异常。（五）心理社会评估患者为中学教师，文化程度较高，对疾病有一定的认知，但因担心肿瘤性质及手术风险，出现焦虑情绪，表现为入睡困难、反复向医护人员询问病情及手术相关事宜。患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心体贴，愿意全程陪伴照顾，经济条件良好，能够承担医疗费用。患者所在单位同事也给予了关心和支持，使其具有一定的社会支持系统。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑与担心肿瘤性质、手术风险及术后恢复有关。2.知识缺乏与对子宫阔韧带良性肿瘤的疾病知识、手术治疗过程及术后护理要点不了解有关。3.疼痛与肿瘤压迫周围组织及术后伤口疼痛有关。4.有感染的风险与手术创伤、术后留置导尿管及机体抵抗力下降有关。5.有体液不足的风险与手术出血、术后禁食水有关。6.活动无耐力与手术创伤、术后疼痛及卧床休息有关。7.潜在并发症：下肢深静脉血栓形成与术后卧床活动减少、血液高凝状态有关。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和护理。2.患者能够掌握子宫阔韧带良性肿瘤的疾病知识、手术治疗过程及术后护理要点。3.患者疼痛得到有效控制，疼痛评分≤3分。4.患者术后未发生感染，体温正常，伤口愈合良好，无红肿、渗液，血常规等感染指标正常。5.患者术后体液维持平衡，无脱水及电解质紊乱表现，尿量正常。6.患者术后活动耐力逐渐恢复，能够根据护理指导进行适当活动。7.患者术后未发生下肢深静脉血栓形成，下肢感觉、运动正常，无肿胀、疼痛。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者进行沟通交流，耐心倾听其内心的担忧和顾虑。向患者详细讲解子宫阔韧带良性肿瘤的性质、治疗方法及预后，告知患者目前肿瘤考虑为良性，手术技术成熟，风险较低，让患者了解疾病的相关知识，减轻其对肿瘤性质的担忧。同时，向患者介绍手术医生的资质和经验、手术室环境及术后护理团队，让患者对治疗团队充满信心。此外，鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。通过以上措施，患者焦虑情绪逐渐缓解，能够积极配合各项检查和治疗。2.知识宣教责任护士采用口头讲解、发放健康宣教手册等方式，向患者及家属进行知识宣教。内容包括：子宫阔韧带良性肿瘤的病因、临床表现、诊断方法、治疗原则；手术的目的、方式、时间、术前准备内容及注意事项；术后可能出现的不适及应对措施、术后饮食、活动、伤口护理等要点。同时，耐心解答患者及家属提出的疑问，确保患者及家属能够充分了解相关知识。例如，向患者说明术前禁食8小时、禁水4小时的目的是为了防止麻醉时呕吐引起窒息或吸入性肺炎；术前备皮、清洁灌肠的目的是为了减少手术感染的风险。通过知识宣教，患者及家属对疾病和手术有了更全面的认识，能够积极配合术前准备工作。3.术前准备（1）完善各项检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸部X线片等术前检查，确保检查结果准确无误，并及时将检查结果汇报给医生，为手术方案的制定提供依据。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行备皮，范围上至剑突下，下至会阴部、肛门周围，两侧至腋中线。备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤，备皮后协助患者进行全身清洁，更换干净的病号服。（3）肠道准备：术前1天晚餐给予患者流质饮食，晚8时遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温开水中，让患者在2小时内匀速服完，促进肠道排空。服药过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不适，若出现不适及时报告医生处理。术前晚10时后禁食，术前4小时禁水。术晨为患者进行清洁灌肠，直至排出液为清水样，确保肠道清洁，减少手术感染风险。（4）阴道准备：术前1天遵医嘱为患者进行阴道冲洗，每日2次，冲洗液为0.05%聚维酮碘溶液，冲洗过程中动作轻柔，避免损伤阴道黏膜，保持阴道清洁，预防术后感染。（5）留置导尿管：术晨术前30分钟为患者留置导尿管，严格执行无菌操作，妥善固定导尿管，保持引流通畅，观察尿液的颜色、性质和量，并做好记录。（6）药物准备：术前遵医嘱为患者注射术前针，如苯巴比妥钠0.1g肌内注射，以镇静、抗焦虑；阿托品0.5mg肌内注射，以减少呼吸道分泌物，防止麻醉时发生窒息。（7）其他准备：协助患者取下义齿、眼镜、手表、首饰等物品，妥善保管。准备好手术所需的病历、影像学资料等，护送患者至手术室。（二）术后护理1.病情观察患者术后返回病房，责任护士立即协助患者取去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予持续心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等生命体征，每30分钟测量1次，平稳后改为每1小时测量1次，直至术后6小时，之后根据病情改为每2-4小时测量1次，并做好记录。密切观察患者意识状态、面色、皮肤黏膜颜色等，观察伤口敷料有无渗血、渗液，渗血渗液的颜色、量和性质，若发现伤口敷料渗血较多或生命体征异常，及时报告医生处理。观察导尿管引流情况，记录尿量、颜色和性质，术后24小时内尿量应不少于500ml，若尿量过少或尿液颜色异常，及时查找原因并报告医生。观察腹部体征，有无腹痛、腹胀等不适，听诊肠鸣音恢复情况，一般术后6-8小时肠鸣音开始恢复，若术后24小时仍未恢复肠鸣音或出现明显腹胀，及时报告医生。2.疼痛护理术后疼痛是患者常见的不适症状，责任护士采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，每4小时评估1次，并做好记录。对于疼痛评分≤3分的患者，给予非药物镇痛措施，如协助患者调整舒适的体位、分散注意力（听音乐、与家属聊天等）、深呼吸放松训练等。对于疼痛评分＞3分的患者，遵医嘱给予镇痛药物，如盐酸哌替啶50mg肌内注射或氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注。用药后30分钟再次评估疼痛程度，观察镇痛效果及药物不良反应，如有无恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制等。本例患者术后返回病房时疼痛评分4分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，30分钟后疼痛评分降至2分，患者疼痛得到有效缓解。之后通过非药物镇痛措施，患者疼痛评分维持在1-2分，无明显不适。3.伤口护理保持伤口敷料清洁干燥，避免污染。每日观察伤口有无红肿、渗液、压痛等感染迹象，若发现伤口敷料渗湿，及时更换。更换敷料时严格执行无菌操作，动作轻柔，避免损伤伤口。术后第3天为患者更换伤口敷料时，见伤口愈合良好，无红肿、渗液，压痛不明显。术后7天拆线，拆线时伤口愈合良好，无裂开、感染等情况。4.引流管护理术后患者留置导尿管，妥善固定导尿管，避免扭曲、受压、脱落，保持引流通畅。每日用0.05%聚维酮碘溶液清洁尿道口2次，防止尿路感染。观察尿液的颜色、性质和量，做好记录。术后24小时拔除导尿管，拔除前夹闭导尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱功能。拔除导尿管后，协助患者多饮水，观察患者排尿情况，有无排尿困难、尿频、尿急、尿痛等不适。本例患者术后24小时拔除导尿管，拔除后自行排尿顺利，无排尿不适症状。5.饮食护理术后禁食水，待肠鸣音恢复、肛门排气后开始进食。遵循循序渐进的原则，先给予少量流质饮食，如米汤、稀藕粉等，观察患者有无腹胀、腹痛等不适。若无不适，逐渐过渡到半流质饮食，如小米粥、鸡蛋羹、烂面条等，再过渡到软食，最后恢复普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，避免食用辛辣、油腻、生冷、产气等食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、豆类等，以防引起腹胀。鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于1500ml，以促进排尿，预防尿路感染。本例患者术后6小时肠鸣音开始恢复，术后12小时肛门排气，开始给予流质饮食，无不适，逐渐过渡到半流质饮食、软食，术后3天恢复普通饮食。6.活动护理术后早期活动有助于促进肠蠕动恢复、预防下肢深静脉血栓形成、减少肺部并发症等。责任护士根据患者的病情和耐受情况，指导患者进行适当的活动。术后6小时协助患者翻身，每2小时翻身1次，预防压疮。术后12小时协助患者坐起，在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节，按摩下肢肌肉等。术后24小时协助患者下床站立，在床边缓慢行走，逐渐增加活动量和活动时间。活动过程中密切观察患者的面色、呼吸、心率等情况，若出现头晕、乏力、心慌等不适，立即停止活动，协助患者卧床休息。鼓励患者逐渐增加活动自理能力，如自行洗漱、进食等。本例患者术后活动x顺利，术后24小时下床行走，术后3天能够自主活动，无明显不适。7.预防感染护理严格执行无菌操作技术，加强病房管理，保持病房空气清新，每日开窗通风2次，每次30分钟。保持床单位清洁干燥，定期更换床单、被套。密切观察患者体温变化，每日测量体温4次，直至术后3天，若体温正常改为每日测量2次。观察患者血常规等感染指标变化，术后第1天复查血常规，白细胞计数7.2×10⁹/L，中性粒细胞比例65.1%，均在正常范围。遵医嘱给予抗生素预防感染，如头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日1次，共使用3天。鼓励患者勤漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。通过以上措施，患者术后未发生感染，体温正常，伤口愈合良好。8.预防下肢深静脉血栓形成护理术后患者卧床活动减少，血液处于高凝状态，容易发生下肢深静脉血栓形成。责任护士采取以下措施预防：①评估患者发生下肢深静脉血栓形成的风险，本例患者为中年女性，无血栓病史，风险较低，但仍需加强预防。②鼓励患者早期活动，如前所述，促进下肢血液循环。③指导患者进行下肢肌肉收缩锻炼，如踝关节背伸、跖屈，膝关节屈伸等，每小时进行1次，每次10-15分钟。④观察下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高、肤色改变等症状，每日测量下肢腿围（髌骨上缘15-、髌骨下缘10-处），并做好记录。⑤遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000U皮下注射，每日1次，共使用5天，以预防血栓形成。本例患者术后未出现下肢深静脉血栓形成的症状，下肢腿围无明显变化。（三）出院指导1.休息与活动：出院后注意休息，避免劳累，保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时。术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，如跑步、跳绳、提重物等，可适当进行散步等轻度活动，逐渐增加活动量。术后3个月内避免性生活及盆浴，以防感染。2.饮食指导：保持饮食清淡、易消化、富含营养，多吃新鲜蔬菜、水果，补充维生素和膳食纤维，预防便秘。避免食用辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。3.伤口护理：出院后保持伤口清洁干燥，若伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时到医院就诊。术后7天拆线，拆线后1周内避免伤口沾水。4.用药指导：若出院时带药，严格按照医嘱服药，不可自行增减药量或停药。告知患者药物的用法、用量及注意事项。5.复查指导：术后1个月到医院复查，复查项目包括妇科超声、血常规等，以了解伤口愈合情况及身体恢复情况。若出现阴道流血、腹痛、发热等不适症状，及时到医院就诊。6.心理调适：保持心情舒畅，避免情绪波动过大，可通过与家人朋友沟通、听音乐、阅读等方式缓解压力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，责任护士采取了多种沟通方式，耐心倾听患者的顾虑，详细讲解疾病知识和手术相关信息，并鼓励家属给予情感支持，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。2.疼痛管理有效：采用数字评分法动态评估患者疼痛程度，及时采取非药物和药物镇痛措施，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。3.并发症预防措施得当：通过早期活动、下肢肌肉锻炼、使用抗凝药物等措施，有效预防了下肢深静脉血栓形成；通过严格无菌操作、加强伤口护理、合理使用抗生素等措施，预防了感染的发生。4.健康宣教全面：采用多种方式向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、手术前后护理要点、出院指导等，使患者及家属能够充分了解