急诊科创伤性休克急救规范

演讲人：日期:急诊科创伤性休克急救规范目录CATALOGUE01初步评估与识别02紧急处置措施03液体复苏策略04药物应用规范05综合支持治疗06转运与交接PART01初步评估与识别生命体征快速监测循环系统评估通过测量血压、心率及毛细血管再充盈时间，判断外周灌注是否充足，重点关注脉压差缩小及心动过速等早期休克征象。02040301神经系统筛查采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）快速评估意识状态，瞳孔对光反射异常可能提示颅内压增高或脑疝风险。呼吸功能监测观察呼吸频率、节律及血氧饱和度，评估是否存在通气不足或氧合障碍，尤其注意张力性气胸等致命性胸部创伤的影响。体温与皮肤表现低体温可加重休克，需监测核心体温并观察皮肤苍白、湿冷等微循环障碍表现。休克指数计算应用休克指数计算应用休克指数定义局限性说明动态趋势分析院前与院内衔接心率与收缩压的比值（SI=HR/SBP），数值＞1.0提示失血量可能超过30%，需紧急干预。连续监测休克指数变化比单次数值更具临床意义，指数持续上升反映进行性失血或液体复苏不足。休克指数在老年患者或高血压人群中可能低估休克程度，需结合乳酸水平等指标综合判断。院前急救阶段利用休克指数筛选高危患者，提前启动创伤团队响应机制。创伤严重程度分级解剖损伤评分（AIS）针对特定器官或区域损伤进行标准化分级，用于量化创伤的局部严重程度。创伤评分（TS）整合呼吸、循环及神经功能参数，总分≤12分提示严重创伤需优先处理。损伤严重度评分（ISS）基于AIS计算多系统损伤的综合评分，ISS＞15分需考虑转入创伤中心。生理性评分系统如APACHEII或SOFA评分，适用于合并基础疾病或复杂创伤患者的预后评估。PART02紧急处置措施立即检查患者口腔有无异物、分泌物或舌后坠，必要时采用仰头抬颏法或推举下颌法开放气道，确保氧气供应充足。快速评估气道通畅性对于低氧血症或呼吸窘迫患者，优先使用储氧面罩或无创通气设备，维持血氧饱和度≥94%，严重者需气管插管机械通气。高流量氧疗支持动态观察呼吸频率、节律及血氧变化，及时调整氧疗方案，避免高浓度氧疗导致的氧中毒或二氧化碳潴留。持续监测呼吸参数气道开放与氧疗管理对可见的外出血部位使用无菌敷料持续加压包扎，必要时叠加多层敷料并配合绷带固定，压力需均匀覆盖伤口边缘。直接压迫止血法四肢大动脉出血无法压迫控制时，选用专业止血带，记录使用时间并每隔一定周期松解一次，避免肢体缺血坏死。止血带规范应用对于深部脏器出血或复合伤患者，迅速启动多学科协作，做好急诊手术止血的术前准备，包括备血、影像学定位等。手术止血准备活动性出血控制技术初次全面伤情评估ABCDE系统化评估遵循气道（Airway）、呼吸（Breathing）、循环（Circulation）、神经功能（Disability）、暴露与环境（Exposure）流程，逐项排查危及生命的损伤。隐匿性损伤筛查通过床旁超声（FAST）或CT检查排除胸腔、腹腔内出血及脊柱骨折等潜在高风险损伤，避免漏诊延误救治。创伤评分工具应用采用CRAMS评分或ISS评分量化伤情严重程度，辅助判断预后及转归，指导后续治疗优先级划分。PART03液体复苏策略大静脉穿刺技术至少建立两条大口径（16G或以上）外周静脉通路，用于同步输注晶体液和血液制品，以应对严重失血性休克的紧急需求。外周静脉双通路原则骨髓腔输液技术在静脉通路难以建立时（如儿童或严重低血压患者），采用胫骨近端或肱骨骨髓腔穿刺输液，可达到与中心静脉相当的输注速率。优先选择颈内静脉、锁骨下静脉或股静脉等中心静脉穿刺，确保快速、稳定的液体输注通道，同时便于监测中心静脉压（CVP）。静脉通路快速建立乳酸林格液或醋酸钠林格液等平衡盐溶液可减少氯离子负荷，避免高氯性酸中毒，同时更接近生理性电解质组成。复苏液体选择标准平衡晶体液首选羟乙基淀粉等合成胶体可能增加急性肾损伤风险，仅在大量失血且血液制品未到位时短期使用，总量不超过1500ml。限制胶体液使用对于活动性出血患者，按1:1:1比例输注红细胞、血浆和血小板，纠正凝血功能障碍并维持携氧能力。早期输血策略动态参数优先每搏量变异度（SVV）、脉压变异度（PPV）等动态指标比静态CVP更能准确预测容量反应性，需结合超声心动图评估。乳酸清除率连续监测动脉血乳酸水平，2小时内乳酸下降≥20%提示复苏有效，反之需调整治疗方案。被动抬腿试验（PLR）通过抬高下肢快速增加回心血量，观察心输出量变化（如超声监测主动脉流速），无创且不受自主呼吸影响。容量反应性监测指标PART04药物应用规范血管活性药物使用原则个体化剂量调整根据患者血流动力学监测结果（如血压、心率、中心静脉压等）动态调整药物剂量，优先选择去甲肾上腺素或多巴胺，维持平均动脉压≥65mmHg。联合用药策略对于难治性休克，可联合使用血管加压素或肾上腺素，但需警惕心律失常和内脏缺血风险，必要时辅以正性肌力药物如多巴酚丁胺。微循环灌注评估在应用血管活性药物期间，需通过乳酸清除率、毛细血管再充盈时间等指标评估组织灌注改善情况，避免过度缩血管导致器官缺血。抗纤溶止血药物治疗血小板功能管理若血小板计数低于50×10⁹/L或存在血小板功能障碍，应输注血小板悬液，同时避免使用非甾体抗炎药等影响血小板功能的药物。凝血因子替代疗法针对凝血功能障碍患者，需补充新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物或纤维蛋白原浓缩剂，纠正凝血因子缺乏并监测PT/APTT指标。氨甲环酸早期应用对于存在活动性出血或高风险出血患者，应在创伤后尽早静脉输注氨甲环酸，剂量为1g负荷量后维持输注，抑制纤溶亢进并减少失血量。镇痛镇静方案制定阶梯式镇痛策略首选短效阿片类药物如芬太尼或瑞芬太尼，根据疼痛评分（如NRS量表）调整剂量，联合对乙酰氨基酚或非甾体抗炎药减少阿片类用量。目标导向镇静采用右美托咪定或丙泊酚实现浅镇静（RASS评分-1至0），保留患者自主呼吸与配合能力，避免深镇静导致的循环抑制和谵妄风险。神经肌肉阻滞慎用仅在严重低氧血症或机械通气不同步时短期使用肌松药，需持续监测肌松深度（TOF比值）并预防长时间制动并发症。PART05综合支持治疗目标体温维持措施主动加温技术应用采用加温毯、暖风设备或静脉输液加温装置，维持患者核心体温在正常范围，避免低体温加重凝血功能障碍和代谢紊乱。环境温度调控持续监测肛温或食管温度，动态调整加温策略，避免体温过高导致组织氧耗增加或体温过低抑制凝血因子活性。急诊抢救室需保持恒温环境，减少患者暴露时间，尤其对开放性创伤或大面积烧伤患者需优先覆盖保温材料。监测与反馈机制创伤性凝血病防治通过血栓弹力图（TEG）或标准凝血检测（PT/APTT）快速识别凝血异常，针对性补充凝血因子、血小板或冷沉淀。早期凝血功能评估抗纤溶药物干预限制晶体液过量输注对存在纤溶亢进的患者，及时静脉输注氨甲环酸，抑制纤溶酶原激活，减少出血量并改善预后。避免大量输注生理盐水等晶体液导致血液稀释，优先采用平衡盐溶液或胶体液维持循环容量。肺保护性通气策略通过容量管理及血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持平均动脉压≥65mmHg，避免肾前性急性肾损伤。肾脏灌注优化脑灌注监测与干预对颅脑创伤患者，结合颅内压（ICP）监测调整头位及脱水治疗，保证脑氧供需平衡，预防继发性脑损伤。对需机械通气的患者，采用低潮气量（6-8ml/kg）及适当PEEP，减少呼吸机相关性肺损伤，维持氧合指数。重要脏器功能保护PART06转运与交接转运前生命体征阈值02

03

意识状态分级01

血压稳定性评估采用GCS评分（格拉斯哥昏迷指数）评估，低于8分者需气管插管保护气道，确保转运中通气功能稳定。心率与氧饱和度标准心率应控制在60-120次/分，血氧饱和度不低于94%，异常值需通过吸氧或药物调整至安全范围。收缩压需维持在90mmHg以上，若低于此阈值需优先进行容量复苏或血管活性药物干预，避免转运途中循环崩溃。多学科交接关键信息创伤机制与损伤细节过敏史与基础疾病已实施干预措施明确致伤原因（如高处坠落、车辆碰撞等），详细交接已发现的骨折、内脏出血、颅脑损伤等部位及严重程度。包括输血量、血管活性药物使用剂量、气道管理方式（如插管深度、呼吸机参数）及影像学检查结果（如CT、超声）。交接患者已知药物过敏史、慢性病（如糖尿病、高血压）及当前用药情况，