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文档简介
工伤赔偿和解协议书范本甲方(用人单位):__________统一社会信用代码:__________地址:__________________法定代表人:______________乙方(受伤职工):__________身份证号:________________地址:__________________鉴于甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上,就乙方在甲方工作期间发生的工伤事故赔偿事宜,达成如下和解协议:一、事故经过1.1乙方于______年______月______日在甲方工作期间,因工作原因不幸发生工伤事故。1.2事故发生后,甲方及时将乙方送往__________医院进行救治,并支付了部分医疗费用。1.3乙方在治疗期间,甲方按照国家有关规定支付了乙方工资待遇。二、赔偿项目及金额2.1医疗费用:甲方一次性赔偿乙方医疗费用(包括但不限于医疗费、护理费、交通费、住宿费等)共计人民币______元。2.2工伤补助金:甲方一次性赔偿乙方工伤补助金共计人民币______元。2.3误工费:甲方一次性赔偿乙方因工伤事故导致的误工费共计人民币______元。2.4护理费:甲方一次性赔偿乙方因工伤事故导致的护理费共计人民币______元。2.5残疾赔偿金:根据乙方工伤鉴定结果,甲方一次性赔偿乙方残疾赔偿金共计人民币______元。2.6精神损害抚慰金:甲方一次性赔偿乙方精神损害抚慰金共计人民币______元。2.7其他赔偿:甲方一次性赔偿乙方其他合理费用(如:康复费、安装假肢费等)共计人民币______元。三、赔偿方式3.1甲方在本协议签订之日起______个工作日内,一次性支付乙方赔偿金共计人民币______元(大写:__________________________元整)。3.2乙方收到赔偿金后,应向甲方出具收据,并承诺不再就本次工伤事故向甲方主张任何权利。四、双方权利义务4.1甲方应按照本协议约定及时足额支付赔偿金。4.2乙方应遵守国家有关法律法规,不得再就本次工伤事故向甲方提出其他赔偿要求。4.3双方应保守本协议内容,未经对方同意,不得向第三方披露。五、违约责任5.1如甲方未按照本协议约定支付赔偿金,应承担逾期付款的违约责任,向乙方支付逾期付款金额的______%作为违约金。5.2如乙方违反本协议第四条第2款的约定,向甲方主张其他赔偿要求,应退还甲方已支付的赔偿金,并承担违约责任,向甲方支付赔偿金金额的______%作为违约金。六、争议解决6.1本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。6.2双方在履行本协议过程中发生的争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,可以向甲方所在地人民法院提起诉讼。七、其他约定7.1本协议一式两份,甲乙双方各执一份。7.2本协议自双方签字(或盖章)之日起生效。甲方(盖章):__________乙方(签字):__________法定代表人(签字):_______签订日期
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