玻璃体硅油取出术+气体填充术个案护理

玻璃体硅油取出术+气体填充术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者王某，女，55岁，因“左眼玻璃体切割硅油填充术后1年，视力下降1月”于2025年10月8日入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，空腹血糖6.2mmol/L（既往有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid控制血糖，血糖控制尚可）。（二）主诉与现病史患者1年前因“左眼孔源性视网膜脱离”在外院行“左眼玻璃体切割+硅油填充术”，术后定期复查，视网膜复位良好。1月前无明显诱因出现左眼视力逐渐下降，伴视物变形，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等不适。为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“左眼硅油填充眼、左眼视网膜复位术后、2型糖尿病”收入院。患者自发病以来，食欲睡眠可，二便正常，体重无明显变化。（三）既往史既往有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，血糖控制在空腹5.8-6.5mmol/L，餐后2小时7.5-8.5mmol/L；高血压病史3年，最高血压150/90mmHg，口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（四）体格检查眼部检查：右眼视力1.0，左眼视力0.05（矫正不提高）。右眼眼压15mmHg，左眼眼压18mmHg。右眼眼前节未见明显异常，晶状体轻度混浊；眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜平伏，血管走行正常。左眼眼睑无红肿，结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清亮，虹膜纹理清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体混浊（C2N1P1）。眼底检查：玻璃体腔内可见硅油填充，视网膜平伏，黄斑区可见牵拉皱褶，未见明显裂孔及出血。（五）辅助检查1.眼科专科检查：光学相干断层扫描（OCT）示左眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，可见囊样水肿，黄斑中心凹形态改变，视网膜色素上皮层连续。眼底血管造影（FFA）示左眼视网膜血管走行正常，未见明显渗漏点，黄斑区染料轻度积存。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比62%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。尿常规：尿糖（-），尿蛋白（-）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。空腹血糖6.2mmol/L，糖化血红蛋白6.3%。3.影像学检查：胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显实变影。心电图示窦性心律，大致正常心电图。（六）护理评估1.生理评估：患者左眼视力0.05，视物变形，眼压18mmHg，存在视力障碍问题；眼部结膜轻度充血，术后可能出现疼痛、感染等风险。同时患有糖尿病和高血压，需密切监测血糖、血压变化，防止术中术后并发症。2.心理评估：患者因视力下降明显，担心手术效果及术后恢复，表现出焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分58分（中度焦虑）。3.社会支持系统评估：患者有配偶及1名子女，均身体健康，能够给予患者生活照顾及情感支持，家庭经济条件良好，医疗费用无明显压力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关，表现为SAS评分58分，情绪紧张、睡眠稍差。2.疼痛：与手术创伤、术后眼压升高有关，可能表现为眼部胀痛、头痛等。3.有感染的风险：与手术操作、眼部创伤、糖尿病基础疾病有关，可能出现结膜充血加重、分泌物增多、视力下降等感染表现。4.视力障碍：与硅油填充、黄斑水肿、视网膜牵拉有关，表现为左眼视力0.05，视物变形。5.知识缺乏：与对玻璃体硅油取出术+气体填充术的手术过程、术后体位要求、护理要点及并发症预防知识不了解有关。6.潜在并发症：高眼压、视网膜再次脱离、黄斑水肿加重、角膜内皮损伤等。7.血糖、血压异常的风险：与患者有2型糖尿病、高血压病史有关，可能因手术应激导致血糖、血压波动。（二）护理目标1.患者焦虑情绪得到缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗护理。2.患者术后疼痛得到有效控制，视觉模拟评分法（VAS）评分≤3分。3.患者术后未发生眼部感染，眼部结膜充血减轻，无异常分泌物。患者术后视力稳定或有所改善，视物变形症状减轻。5.患者及家属能掌握手术相关知识、术后体位要求、护理要点及并发症预防措施，能正确复述并执行。6.患者术后未发生高眼压、视网膜再次脱离等并发症，或并发症发生后能得到及时发现和处理。7.患者住院期间血糖、血压控制在目标范围内，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L，血压≤140/90mmHg。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理：责任护士主动与患者及家属沟通交流，详细介绍主管医生的技术水平、手术成功率及同类手术患者的康复案例，增强患者对手术的信心。采用倾听、共情等方式，了解患者的担忧，针对性地进行心理疏导，向患者解释手术的必要性、手术过程、术后注意事项及可能出现的情况，让患者有充分的心理准备。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧缓解焦虑情绪。术前1天再次评估患者焦虑程度，SAS评分降至52分（轻度焦虑）。2.术前准备：（1）眼部准备：术前3天遵医嘱给予左氧氟沙星滴眼液点左眼，4次/日，预防感染；复方托吡ka胺滴眼液术前1小时点左眼，每15分钟1次，共4次，充分散大瞳孔。术前用生理盐水进行左眼结膜囊冲洗，冲洗时协助患者取仰卧位，头偏向右侧，用无菌纱布蘸生理盐水轻柔擦拭眼睑及周围皮肤，然后用冲洗针头连接注射器，缓慢冲洗结膜囊，冲洗液接于弯盘内，冲洗完毕用无菌纱布擦干眼部。（2）全身准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、血糖、血压、心电图、胸部X线片等，确保手术安全。监测患者血糖、血压，术前空腹血糖控制在6.5mmol/L，血压1x/82mmHg。指导患者术前12小时禁食，4小时禁饮，术前晚保证充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。术前取下患者的眼镜、义齿、首饰等物品，更换手术衣。（3）物品准备：准备好术后所需物品，如眼垫、眼罩、枕头（根据术后体位要求准备荞麦枕或专用体位枕）、消毒湿巾等。3.健康宣教：向患者及家属讲解术前注意事项，如禁食禁饮时间、眼部用药方法及目的、术前避免剧烈活动等。介绍术后体位的重要性，因术后需填充气体（惰性气体，如C3F8），为保证气体顶压视网膜，促进视网膜复位，术后需保持面向下体位（俯卧位或低头坐位），指导患者提前练习该体位，每天练习3-4次，每次30-60分钟，逐渐适应，避免术后因体位不适影响恢复。（二）术后护理1.病情观察：患者术后返回病房，责任护士立即监测生命体征，T36.6℃，P80次/分，R20次/分，BP140/85mmHg，血糖6.8mmol/L。密切观察眼部情况，如眼睑有无肿胀、结膜充血程度、角膜透明度、前房情况、瞳孔大小及对光反射等，观察患者有无眼痛、头痛、恶心呕吐等症状，及时发现眼压升高迹象。术后1小时患者诉左眼轻度胀痛，VAS评分2分，给予半卧位休息后缓解。术后6小时监测左眼眼压20mmHg，遵医嘱给予布林佐胺滴眼液点左眼1次，1小时后复查眼压17mmHg。术后第一天晨，患者左眼视力0.1，较术前有所改善，视物变形症状减轻，结膜充血较前减轻，无异常分泌物。2.体位护理：这是术后护理的重点内容。术后需保持面向下体位，使填充的气体始终顶压在视网膜裂孔及变性区，促进视网膜复位。责任护士向患者及家属强调体位的重要性，告知患者每天保持面向下体位不少于16小时，包括睡眠时。协助患者采取合适的体位，如俯卧位时，在胸部、额部垫软枕，减轻*局部压迫；低头坐位时，可将下巴放在特制的体位枕上。每2小时协助患者变换一次体位姿势，防止*局部皮肤压疮。定时巡视病房，观察患者体位保持情况，及时纠正不正确的体位。术后第三天，患者诉俯卧位时胸部不适，责任护士调整软枕高度，增加舒适度，患者能坚持保持正确体位。3.疼痛护理：评估患者术后疼痛情况，采用VAS评分法，每4小时评估一次。若患者疼痛较轻（VAS≤3分），可通过听音乐、聊天等方式转移注意力，缓解疼痛；若疼痛较明显（VAS4-6分），遵医嘱给予非甾体类抗炎药，如布洛芬缓释胶囊0.3g口服；若疼痛剧烈（VAS≥7分），应警惕眼压升高或其他并发症，及时报告医生处理。术后患者疼痛评分多在1-3分之间，未给予止痛药物，通过非药物方法缓解良好。4.感染预防：严格执行无菌操作技术，术后每天为患者更换眼部敷料，更换前洗手，戴无菌手套。指导患者勿用手揉眼，避免眼部受压。保持眼部清洁，若有分泌物，用无菌棉签蘸生理盐水轻柔擦拭。遵医嘱按时给予抗生素滴眼液（左氧氟沙星滴眼液）、糖皮质激素滴眼液（妥布霉素地塞米松滴眼液）点眼，每次点眼后按压泪囊区3-5分钟，减少药物全身吸收。注意观察眼部有无感染迹象，如结膜充血加重、分泌物增多、视力突然下降、眼部疼痛加剧等，一旦出现及时报告医生。术后患者未发生眼部感染。5.并发症观察与护理：（1）高眼压：这是气体填充术后常见的并发症之一。密切监测眼压变化，术后24小时内每2小时监测一次，24-48小时每4小时监测一次，之后每天监测2次。若患者出现眼痛、头痛、恶心呕吐、视力模糊等症状，应立即测量眼压。如眼压升高，遵医嘱给予降眼压药物，如布林佐胺滴眼液、噻吗洛尔滴眼液等，必要时给予甘露醇快速静脉滴注。术后患者眼压有两次轻度升高（分别为20mmHg、19mmHg），经药物治疗后均降至正常范围。（2）视网膜再次脱离：观察患者视力变化、视物变形情况及眼底情况。若患者出现视力突然下降、视物遮挡感、闪光感等症状，提示可能发生视网膜再次脱离，应立即报告医生，及时进行检查和处理。术后患者视力逐渐改善，未出现视网膜再次脱离的迹象。（3）黄斑水肿加重：通过OCT检查监测黄斑区情况，观察患者视物变形症状是否加重。遵医嘱给予黄斑水肿治疗药物，如雷珠单抗注射液玻璃体腔内注射（术后一周已行该治疗）。术后一周复查OCT示左眼黄斑区囊样水肿较前减轻。（4）角膜内皮损伤：观察角膜透明度，若出现角膜水肿、混浊，应及时报告医生，给予对症治疗，如高渗盐水点眼等。术后患者角膜始终保持透明，未发生角膜内皮损伤。6.饮食护理：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，防止眼部充血加重。多饮水，保持大便通畅，避免便秘时用力排便导致眼压升高。患者血糖偏高，给予糖尿病饮食指导，控制主食摄入量，少食多餐，避免高糖、高脂食物，监测血糖变化，术后空腹血糖控制在5.9-6.8mmol/L，餐后2小时血糖控制在7.8-9.5mmol/L。7.生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，避免患者因体位限制导致跌倒、坠床等意外。保持病房环境安静、整洁、光线柔和，温度适宜（22-24℃），湿度50-60%。指导患者保证充足睡眠，每天睡眠时间不少于8小时，促进身体恢复。（三）出院指导1.用药指导：向患者及家属详细说明出院后所用药物的名称、剂量、用法、作用及注意事项。左氧氟沙星滴眼液点左眼4次/日，妥布霉素地塞米松滴眼液点左眼4次/日，布林佐胺滴眼液点左眼2次/日，均连续使用2周，之后遵医嘱逐渐减量。指导患者正确的点眼方法：取坐位或仰卧位，头向后仰，用手指拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴后闭眼3-5分钟，按压泪囊区。不同药物之间间隔5-10分钟。告知患者不要擅自停药或增减药量，如有药物不良反应及时就医。2.体位指导：出院后仍需保持面向下体位2-3周，每天保持时间不少于12小时，具体时间根据复查时眼底情况由医生决定。指导患者在家中继续保持正确体位，可采用俯卧位、低头坐位或行走时低头等方式，避免仰卧位或侧卧位压迫眼部。家属协助x患者体位保持情况。3.复查指导：告知患者出院后按时复查，术后1周、2周、1个月、3个月各复查一次，之后根据病情遵医嘱复查。复查项目包括视力、眼压、眼前节、眼底、OCT等。如出现视力突然下降、视物变形加重、眼痛、头痛、恶心呕吐、眼部红肿、分泌物增多等情况，应立即到医院就诊。4.生活指导：出院后注意休息，避免剧烈运动、重体力劳动，避免眼部受到外伤或碰撞。保持眼部清洁，勿用手揉眼，避免长时间用眼，如看电视、玩手机、看书等，每次用眼时间不超过30分钟，休息5-10分钟。饮食仍以高蛋白、高维生素、易消化的糖尿病饮食为主，保持大便通畅。控制血糖、血压，按时服用降糖、降压药物，定期监测血糖、血压变化。5.心理指导：鼓励患者保持积极乐观的心态，避免焦虑、紧张情绪，告知患者术后恢复需要一定时间，只要遵医嘱进行护理和康复，视力会逐渐改善。如有心理困扰，可及时与家人、朋友沟通，或寻求医护人员的帮助。四、护理反思与改进（一）护理效果总结患者王某在住院期间，经过积极的治疗和全面的护理，取得了较好的护理效果。患者焦虑情绪得到明显缓解，出院时SAS评分降至45分（无焦虑）；术后疼痛得到有效控制，VAS评分始终≤3分；未发生眼部感染及其他严重并发症；术后左眼视力由0.05提升至0.15，视物变形症状明显减轻；患者及家属掌握了手术相关知识、术后体位要求、护理要点及并发症预防措施，能正确复述并执行；住院期间血糖、血压控制在目标范围内，未出现明显波动。患者于2025年10月15日顺利出院，出院时患者及家属对护理工作表示满意。（二）存在的问题分析1.体位护理的依从性有待进一步提高：虽然患者在住院期间能基本保持正确体位，但在夜间睡眠时偶尔会出现体位偏移的情况，需要家属及护士多次提醒和纠正。分析原因可能是患者长时间保持面向下体位容易疲劳，睡眠时无意识改变体位。2.疼痛评估的精准度不够：术后主要采用VAS评分法评估患者疼痛情况，但该方法主要依赖患者的主观感受，缺乏客观指标辅助评估，可能存在一定的误差。对于一些疼痛表达不明确的患者，难以准确判断疼痛程度。3.糖尿病饮食指导的深度和广度不足：虽然对患者进行了糖尿病饮食指导，但指导内容多为一般性原则，缺乏个性化的饮食方案。患者及家属对食物的具体摄入量、食物交换份等知识掌握不够透彻，可能影响血糖的长期控制。4.出院后的延续性护理措施不够完善：患者出院后仍需长期保持特殊体位和进行自我护理，但目前缺乏有效的出院后随访和x机制，难以确保患者在家中能严格遵守护理要求，可能影响术后恢复效果。（三）改进措施1.加强体位护理的管理：（1）术前增加体位练习的强度和时间，让患者提前适应长时间面向下体位的感觉。可采用循序渐进的方式，从每次30分钟逐渐增加到1小时，每天练习4-5次。（2）术后为患者提供更舒适的体位辅助工具，如定制的俯卧位床垫、头枕等，减轻*局部压迫感。夜间可在患者身体两侧放置沙袋或靠垫，限制患者体位改变，同时加强家属的培训，指导家属夜间定时观察患者体位情况，及时纠正偏移。（3）采用体位提醒装置，如智能手环，设定定时提醒功能，每隔1-2小时提醒患者检查体位，确保体位保持正确。2.提高疼痛评估的精准度：（1）联合使用多种疼痛评估方法，除VAS评分法外，增加面部表情疼痛x（FPS-R）、行为疼痛评估x等，结合患者的主观感受和客观行为表现，更准确地判断疼痛程度。（2）加强护士对疼痛评估知识的培训，提高护士的评估技能和沟通能力，能够引导患者准确表达疼痛感受，对于疼痛表达困难的患者，通过观察其面部表情、肢体动作、睡眠情况等间接指标进行综合评估。3.深化糖