白内障超声乳化吸出术+前房成形术个案护理

白内障超声乳化吸出术+前房成形术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本情况患者女性，72岁，因“双眼渐进性视力下降5年，加重1年”于2025年10月15日入院。患者5年前无明显诱因出现双眼视力逐渐下降，无眼痛、眼红、畏光流泪等不适，未予系统诊治。1年前自觉视力下降明显，日常生活如读书、看电视受到严重影响，遂来我院眼科就诊。门诊以“双眼年龄相关性白内障（右眼成熟期，左眼未成熟期）”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。（二）现病史患者5年前开始出现双眼视力缓慢下降，起初未重视，近1年右眼视力下降速度加快，目前右眼仅能辨认眼前x，左眼能看清近处物体但视物模糊。偶有双眼干涩感，无眼胀、头痛、恶心呕吐等症状。否认眼部外伤史、手术史及接触史。近期未使用过影响眼部的药物。（三）既往史患者有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认食物及药物过敏史，否认输血史。（四）身体评估1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。2.眼部评估：视力检查：右眼裸眼视力CF/30-，矫正视力无提高；左眼裸眼视力0.3，矫正视力0.5。眼压检查：右眼15mmHg，左眼14mmHg（非接触式眼压计）。裂隙灯检查：右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体呈乳白色完全混浊（成熟期）；左眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，晶状体皮质不均匀混浊，核呈棕黄色（未成熟期）。眼底检查：右眼因晶状体混浊无法窥见眼底；左眼眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区中心凹反光可见。眼位正常，眼球运动自如，无复视及眼震。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板计数210×10⁹/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，指标正常。空腹血糖5.3mmol/L，正常。2.影像学检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。心电图：窦性心律，心率78次/分，各导联P-QRS-T波正常，未见ST-T段异常改变。眼部B超：右眼玻璃体轻度混浊，视网膜在位，未见明显视网膜脱离及占位性病变；左眼玻璃体轻度混浊，视网膜在位。角膜内皮镜检查：右眼角膜内皮细胞密度2100个/mm²，六边形细胞比例65%；左眼角膜内皮细胞密度2300个/mm²，六边形细胞比例68%。（六）心理社会评估患者为退休教师，文化程度高中，家庭经济状况良好，子女均在本地工作，对其关心照顾周到。患者因视力下降影响日常生活，渴望通过手术改善视力，但对手术过程及术后效果存在担忧和焦虑，担心手术疼痛、术后恢复不佳或出现并发症。入院后能主动与医护人员沟通，询问手术相关事宜，情绪略显紧张。二、护理计划与目标（一）术前护理计划1.心理护理：针对患者的焦虑情绪，主动与患者及家属沟通，详细介绍白内障超声乳化吸出术+前房成形术的手术原理、过程、优点及安全性，展示同类手术成功案例，解答患者提出的疑问，缓解其紧张焦虑心理，增强手术信心。指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松技巧，保持良好的心理状态。2.眼部准备：术前3天遵医嘱给予患者右眼左氧氟沙星滴眼液滴眼，4次/日，预防感染。术前1天协助患者完成眼部冲洗，包括结膜囊冲洗和泪道冲洗，观察泪道有无异常分泌物，如有异常及时报告医生。术前1小时给予患者右眼散瞳滴眼液滴眼，每隔15分钟1次，共3次，确保瞳孔充分散大（直径≥6mm），以利于手术操作。指导患者术前避免用手揉眼，保持眼部清洁。3.全身准备：监测患者生命体征，尤其是血压，确保血压控制在140/90mmHg以下。协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸部X线片等，确认患者无手术禁忌症。指导患者术前晚餐宜清淡易消化，避免进食过饱，术前8小时禁食、4小时禁水，以防术中呕吐引起窒息或误吸。术前晚保证患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。指导患者术前排便，更换手术衣，取下义齿、眼镜、首饰等物品。4.健康宣教：向患者及家属讲解术前注意事项，如术前用药方法、饮食禁忌、休息要求等。指导患者练习术中配合动作，如眼球固视训练（注视前方目标，避免术中眼球随意转动）、头部固定训练（保持头部不动），以提高手术配合度。告知患者术后可能出现的不适症状，如眼部异物感、轻微疼痛、流泪等，属于正常现象，避免其过度紧张。（二）术后护理计划1.病情观察：术后密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，避免血压骤升导致术眼出血。观察术眼有无疼痛、肿胀、出血、分泌物增多等情况，注意视力变化。观察患者有无头痛、恶心呕吐等不适，警惕眼压升高的发生。定期查看伤口敷料，保持敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。2.体位护理：术后指导患者采取半坐卧位或仰卧位，避免低头弯腰、剧烈运动及长时间低头活动，如阅读、看电视、玩手机等，以防眼压升高或人工晶状体移位。睡觉时可适当抬高头部，减轻眼部水肿。避免压迫术眼，睡觉时尽量取健侧卧位。3.眼部护理：遵医嘱给予患者术眼抗生素滴眼液、糖皮质激素滴眼液及非甾体类抗炎滴眼液滴眼，严格按照医嘱规定的次数和剂量使用，注意滴药方法正确，避免污染瓶口。指导患者不要用手揉眼，避免眼部外伤。术后24小时内可给予术眼冷敷，减轻眼部疼痛和水肿，每次15-20分钟，间隔3-4小时1次。4.并发症预防与护理：密切观察有无术后并发症，如角膜水肿、前房出血、眼压升高、感染等。若患者出现术眼剧烈疼痛、视力突然下降、眼压升高（眼压＞21mmHg）等情况，及时报告医生处理。指导患者保持大便通畅，避免用力排便，以防腹压升高导致术眼出血或人工晶状体移位，必要时遵医嘱给予缓泻剂。5.饮食护理：术后指导患者进食清淡、易消化、富含维生素和蛋白质的食物，如新鲜蔬菜、水果、鸡蛋、牛奶、瘦肉等，以促进伤口愈合。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免吸烟饮酒。鼓励患者多饮水，保持身体水分充足。6.生活护理：协助患者完成日常生活活动，如洗漱、进食、如厕等，避免患者自行活动时碰撞术眼。保持病房环境安静、整洁、光线柔和，避免强光刺激术眼。指导患者保证充足睡眠，避免劳累，促进身体恢复。（三）出院指导计划1.用药指导：详细告知患者出院后所用药物的名称、剂量、用法、频次及注意事项，指导患者正确滴药，强调按时按量用药的重要性，不可自行增减药量或停药。告知患者药物的保存方法，如避光、冷藏等。2.眼部护理指导：指导患者出院后继续保持眼部清洁，避免用手揉眼，避免眼部外伤。术后1个月内避免游泳、洗澡时污水进入眼内，避免眼部化妆。避免长时间低头、弯腰、剧烈运动及重体力劳动，如提重物、跑步、跳跃等，以防人工晶状体移位或术眼出血。3.饮食与生活指导：指导患者出院后保持清淡饮食，多吃富含维生素和蛋白质的食物，避免辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。保证充足睡眠，避免劳累，保持心情舒畅。注意眼部休息，避免长时间看电视、电脑、手机等电子产品，每次用眼30分钟后休息5-10分钟。4.复查指导：告知患者出院后复查的时间和重要性，术后1天、3天、1周、2周、1个月、3个月需按时来院复查。复查项目包括视力、眼压、裂隙灯检查等，以便医生了解术后恢复情况，及时调整治疗方案。如出现术眼疼痛加剧、视力突然下降、分泌物增多、畏光流泪等异常情况，应及时来院就诊。（四）护理目标1.术前患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合各项术前准备和手术操作。2.术前患者眼部准备符合手术要求，无眼部感染迹象。3.术后患者生命体征平稳，术眼无明显疼痛、出血、感染等并发症发生。4.术后患者视力逐渐改善，出院时右眼裸眼视力达到0.5以上。5.患者及家属掌握术后用药、眼部护理、饮食及生活注意事项，能按时复查。三、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预患者于2025年10月15日10:00入院，责任护士立即接待患者，进行入院评估，向患者及家属介绍病房环境、规章制度、主管医生及责任护士，协助患者办理入院手续。针对患者的焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其担忧，详细讲解手术的必要性、安全性及手术过程，展示了3例同类手术成功患者的恢复案例，并解答了患者关于手术时间、疼痛程度、术后恢复时间等疑问。患者情绪逐渐平稳，表示愿意配合治疗。入院当日14:00，责任护士协助患者完成各项实验室检查及辅助检查，检查结果均正常，无手术禁忌症。16:00，遵医嘱给予患者右眼左氧氟沙星滴眼液滴眼，向患者示范正确的滴药方法：洗净双手，头向后仰，眼睛向上看，用手指轻轻拉开下眼睑，将药液滴入下结膜囊内，每次1滴，滴药后闭眼5-10分钟，避免药液流出。患者当场练习滴药方法，直至掌握。术前1天（10月16日）上午，责任护士协助患者进行结膜囊冲洗和泪道冲洗。冲洗时患者取坐位，头偏向一侧，用治疗巾铺于颌下，嘱患者眼睛向上看，用冲洗液缓慢冲洗结膜囊，观察冲洗液是否清亮，有无异常分泌物。泪道冲洗时，将冲洗针头轻轻插入下泪点，缓慢注入冲洗液，患者无不适，冲洗液均从鼻腔流出，无反流及脓性分泌物。下午，责任护士指导患者练习术中配合动作，如眼球固视训练和头部固定训练，患者能较好地配合。晚上，责任护士再次强调术前饮食禁忌，告知患者术前8小时禁食、4小时禁水，并协助患者做好个人卫生，保证患者充足睡眠。手术当日（10月17日）7:00，责任护士监测患者生命体征，血压1x/80mmHg，脉搏76次/分，呼吸18次/分，体温36.4℃，生命体征平稳。协助患者更换手术衣，取下义齿、眼镜等物品，指导患者排便。8:00，遵医嘱给予患者右眼散瞳滴眼液滴眼，每隔15分钟1次，共3次。每次滴药后均观察患者瞳孔散大情况，第三次滴药后瞳孔直径约7mm，对光反射迟钝，符合手术要求。8:45，患者被接入手术室，责任护士与手术室护士进行交接，详细告知患者病情、术前准备情况及过敏史等。（二）术中配合与护理患者进入手术室后，巡回护士热情接待患者，协助患者平卧于手术床上，给予吸氧，监测生命体征。安慰患者不要紧张，告知患者手术过程中如有不适可及时告知。手术医生进行术眼消毒、铺巾，巡回护士协助医生准备手术器械和物品。术中，护士密切观察患者生命体征变化，血压维持在130-140/75-85mmHg，心率70-80次/分，呼吸16-18次/分，生命体征平稳。同时观察患者眼部情况及情绪反应，患者能按照术前指导进行眼球固视和头部固定，配合良好。手术过程顺利，历时约25分钟，于9:10结束。手术结束后，巡回护士为患者术眼覆盖无菌敷料，协助患者整理衣物，将患者安全送回病房，并与责任护士进行交接。（三）术后护理过程与干预患者术后返回病房，责任护士立即安置患者取半坐卧位，监测生命体征，血压135/82mmHg，脉搏78次/分，呼吸18次/分，体温36.5℃，生命体征平稳。向患者及家属告知手术顺利完成，嘱咐患者保持术眼敷料清洁干燥，避免压迫术眼。观察患者术眼有无疼痛、渗血等情况，患者主诉术眼有轻微异物感，无明显疼痛，敷料干燥无渗血。术后2小时，患者主诉术眼异物感加重，伴有轻微疼痛，责任护士遵医嘱给予术眼冷敷，每次15分钟，间隔3小时1次。冷敷后患者疼痛缓解，异物感减轻。术后4小时，监测患者眼压，右眼眼压18mmHg，在正常范围。指导患者进食少量流质饮食，如米汤、稀粥等，患者无恶心呕吐等不适。术后第1天（10月18日），责任护士协助患者取下术眼敷料，进行眼部检查：右眼裸眼视力0.4，角膜轻度水肿，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，人工晶状体在位，伤口无渗血渗液。遵医嘱给予患者右眼妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液滴眼，各4次/日，指导患者正确滴药。患者主诉术眼异物感明显减轻，无疼痛。指导患者进行适当活动，如在病房内缓慢行走，但避免低头弯腰。饮食上给予富含维生素和蛋白质的食物，如鸡蛋羹、蔬菜粥等。术后第2天（10月19日），患者右眼裸眼视力0.5，角膜水肿较前减轻，眼压16mmHg。患者无明显不适，能自行完成洗漱、进食等日常生活活动。责任护士再次强调术后体位和活动注意事项，避免患者过度活动。指导患者保持大便通畅，告知患者如有便秘及时告知护士。术后第3天（10月20日），患者右眼裸眼视力0.6，角膜水肿基本消退，前房情况良好，伤口愈合良好。责任护士为患者进行出院指导，详细讲解出院后用药方法、眼部护理、饮食及生活注意事项和复查时间。患者及家属认真倾听，并表示已掌握相关知识。遵医嘱为患者办理出院手续，嘱咐患者按时复查，如有不适及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化心理护理：针对患者的焦虑情绪，责任护士不仅详细讲解手术相关知识，还通过展示成功案例、耐心解答疑问等方式，缓解患者的紧张焦虑，增强了患者的手术信心。患者在术前能积极配合各项准备工作，术中配合良好，术后情绪稳定，促进了术后恢复。2.细致的病情观察：术后责任护士密切监测患者生命体征、术眼情况及视力变化，及时发现患者术眼异物感和疼痛，并给予冷敷等干预措施，有效缓解了患者的不适症状。同时，定期监测眼压，警惕眼压升高的发生，确保了患者术后安全。3.规范的健康宣教：从入院到出院，责任护士分阶段对患者及家属进行健康宣教，包括术前准备、术中配合、术后护理、出院指导等内容，宣教内容具体、实用，并且采用示范、讲解、提问等多种方式，确保患者及家属能够掌握相关知识和技能，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.术后康复锻炼指导不够细致：在术后护理过程中，虽然指导患者避免低头弯腰、剧烈运动等，但对于患者术后适当的眼部康复锻炼，如眼球运动训练等，指导不够具体和系统，不利于患者眼部功能的快速恢复。2.对患者家属的参与度重视不足：在护理过程中，更多地关注患者本人的护