CT导航辅助颅海绵状血管瘤切除术个案护理

CT导航辅助颅海绵状血管瘤切除术个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者女性，45岁，因“反复头痛3年，加重伴左侧肢体麻木1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，营养中等，睡眠质量差，食欲正常，二便通畅。（二）病史采集患者3年前无明显诱因出现头痛，呈持续性胀痛，以右侧额颞部为主，疼痛VAS评分4-5分，休息后可缓解，未予系统诊治。1周前患者头痛症状加重，VAS评分升至7-8分，同时出现左侧肢体麻木，以左上肢及左下肢远端明显，伴轻微乏力，无头晕、呕吐、视物模糊、抽搐等症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行头颅CT检查提示“右侧额颞叶占位性病变，考虑海绵状血管瘤可能”，门诊以“右侧额颞叶海绵状血管瘤”收入神经外科。（三）身体评估入院查体：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，言语流利，对答切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各向运动正常，无复视。面部感觉对称，咀嚼肌力量正常。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧肢体感觉正常。四肢肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。颈软，无抵抗，Kernig征、Brudzinski征阴性。（四）辅助检查1.头颅CT检查（2025年3月8日，门诊）：右侧额颞叶可见类圆形高密度影，大小约2.5-×2.0-×1.8-，边界尚清，周围脑组织轻度水肿，中线结构无明显移位。CT值约65Hu，增强扫描病灶轻度强化。2.头颅MRI检查（2025年3月11日，入院后）：右侧额颞叶见类圆形异常信号影，T1WI呈等低信号，T2WI及FLAIR呈高低混杂信号，病灶周围可见含铁血黄素环，大小约2.6-×2.1-×1.9-，周围脑组织水肿带较明显，范围约3.0-×2.5-。DWI序列病灶内未见明显弥散受限。增强扫描病灶呈不均匀强化。脑血管造影（MRA）示病灶血供不丰富，与周围血管无明显交通。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂等均在正常范围。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。4.神经功能评估：简易精神状态检查表（MMSE）评分28分，蒙特利尔认知评估x（MoCA）评分27分，提示认知功能基本正常。左侧肢体感觉功能评分（采用感觉功能评定x）：左上肢5分，左下肢4分（正常均为6分），提示左侧肢体感觉轻度障碍。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与颅内血管瘤压迫周围脑组织及颅内压轻度升高有关。2.有受伤的风险：与左侧肢体感觉、运动功能障碍有关。3.焦虑：与对手术疗效及疾病预后不确定有关。4.睡眠形态紊乱：与头痛及担心病情有关。5.知识缺乏：与对疾病相关知识、手术过程及术后护理要点不了解有关。6.潜在并发症：颅内出血、脑水肿、颅内感染、癫痫发作、神经功能障碍加重等。（二）护理目标1.整体目标：患者顺利完成CT导航辅助颅海绵状血管瘤切除术，术后恢复良好，无严重并发症发生，神经功能得到改善或恢复正常，患者及家属对护理工作满意。2.具体目标：（1）患者头痛症状缓解，VAS评分降至3分以下。（2）患者住院期间无跌倒、坠床等意外伤害发生。（3）患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。（4）患者睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-8小时。（5）患者及家属掌握疾病相关知识、手术过程及术后护理要点。（6）患者术后无颅内出血、脑水肿、颅内感染等严重并发症发生，左侧肢体感觉、运动功能逐渐恢复。（三）护理计划1.术前护理：重点围绕缓解疼痛、预防受伤、减轻焦虑、改善睡眠、健康宣教等方面开展护理工作，为手术做好充分准备。2.术后护理：密切观察病情变化，加强并发症的预防与护理，做好体位护理、饮食护理、伤口护理、神经功能评估与康复指导等，促进患者术后恢复。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理评估患者头痛的性质、部位、程度、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。指导患者采取舒适的体位，如半坐卧位，避免强光、噪音刺激，保持病室安静、整洁。给予头部冷敷，每次15-20分钟，每日3次，以缓解疼痛。密切观察用药后疼痛缓解情况，记录VAS评分变化。经过护理，患者入院3天后头痛症状明显缓解，VAS评分降至2-3分。2.安全护理由于患者左侧肢体感觉、运动功能障碍，存在受伤风险。病房内设置防滑标识，保持地面干燥、整洁，避免障碍物。将患者常用物品放置在右侧易于取用的位置。协助患者翻身、起床、行走，必要时使用助行器。告知患者及家属避免单独活动，防止跌倒、坠床。每日评估患者左侧肢体肌力及感觉变化，加强巡视，每1-2小时巡视一次。患者住院期间未发生任何意外伤害。3.心理护理主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，了解其焦虑的原因。向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、CT导航辅助手术的优点、手术过程、手术成功率及术后恢复情况，展示同类手术成功案例，增强患者对手术的信心。鼓励患者表达内心感受，给予心理支持与安慰。指导患者采用放松训练的方法，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。经过心理干预，患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗与护理。4.睡眠护理创造良好的睡眠环境，保持病室安静，温度适宜（22-24℃），湿度适中（50%-60%），光线柔和。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动。睡前给予温水泡脚，促进睡眠。遵医嘱给予口服佐匹克隆片3mg，每晚一次，帮助患者入睡。密切观察患者睡眠情况，记录睡眠时间及睡眠质量。患者睡眠质量逐渐改善，每晚睡眠时间可达7-8小时。5.术前准备（1）完善各项术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸片等检查，确保检查结果准确无误，为手术提供可靠依据。（2）皮肤准备：术前1天剃除患者头部毛发（范围为术区周围10-15-），清洁头皮，并用碘伏消毒，无菌敷料包扎。告知患者术前洗澡，更换干净病号服。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，防止术中呕吐、误吸。术前晚给予肥皂水灌肠，清洁肠道。（4）药物准备：术前遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，阿托品0.5mg肌内注射，以镇静、抗胆碱，减少呼吸道分泌物。（5）物品准备：准备好手术所需的病历、影像学资料（头颅CT、MRI片）等，带入手术室。（二）术后护理1.病情观察（1）意识状态：术后患者返回病房后，立即给予多功能监护仪监测生命体征，重点观察意识状态。采用Glasgow昏迷评分x（GCS）每30分钟评估一次，记录患者的睁眼反应、语言反应及运动反应。术后6小时患者意识清楚，GCS评分15分，之后改为每1小时评估一次，病情稳定后改为每2-4小时评估一次。（2）生命体征：密切监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，每30分钟测量一次，平稳后改为每1-2小时测量一次。术后患者体温波动在36.5-37.5℃之间，脉搏70-85次/分，呼吸18-22次/分，血压120-135/75-85mmHg，生命体征平稳。（3）瞳孔变化：每30分钟观察一次瞳孔大小、形状及对光反射，记录于护理单上。术后患者双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，无瞳孔异常变化。（4）颅内压监测：术后遵医嘱给予颅内压监测，监测值维持在10-15mmHg之间（正常范围5-15mmHg）。密切观察颅内压变化，若颅内压超过20mmHg，及时报告医生处理。（5）引流管护理：患者术后留置头部引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免扭曲、受压、脱落。观察引流液的颜色、性质及量，每小时记录一次。术后引流液为淡红色血性液体，第一天引流量约80ml，第二天约50ml，第三天约20ml，术后第四天遵医嘱拔除引流管。2.体位护理术后患者取平卧位，头偏向健侧（右侧），床头抬高15-30°，以利于颅内静脉回流，降低颅内压。避免头部剧烈转动，防止引流管脱落及颅内出血。协助患者每2小时翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推，防止皮肤压疮。3.饮食护理术后6小时患者意识清楚，无恶心、呕吐等不适，可给予少量温开水。术后第一天给予流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食（粥、烂面条等）、软食，术后第三天改为普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，多吃新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。避免辛辣、油腻、刺激性食物，防止便秘。4.伤口护理观察手术切口有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥。每日更换切口敷料一次，严格执行无菌操作。术后切口无渗血、渗液，愈合良好，无红肿、疼痛等感染迹象。5.并发症的预防与护理（1）颅内出血：密切观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，若出现意识障碍加重、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等颅内压增高症状，应立即报告医生，及时行头颅CT检查，明确诊断并处理。术后遵医嘱给予止血药物（氨甲环酸0.5g静脉滴注，每日两次），避免剧烈咳嗽、用力排便等增加颅内压的因素。患者术后未发生颅内出血。（2）脑水肿：术后遵医嘱给予20%甘露醇250ml快速静脉滴注，每8小时一次，以减轻脑水肿，降低颅内压。密切观察患者有无头痛、呕吐、视物模糊等脑水肿症状，监测颅内压变化。术后第三天复查头颅CT示脑水肿较前明显减轻。（3）颅内感染：保持病室空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。严格执行无菌操作，加强切口护理及引流管护理。监测患者体温变化，若体温超过38.5℃，及时给予物理降温或遵医嘱给予抗生素治疗。术后遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，每日一次，预防感染。患者术后体温正常，无颅内感染发生。（4）癫痫发作：术后遵医嘱给予丙戊酸钠缓释片0.5g口服，每日两次，预防癫痫发作。密切观察患者有无癫痫发作先兆，如头晕、头痛、烦躁不安等，若出现癫痫发作，立即将患者平卧，头偏向一侧，解开衣领，保持呼吸道通畅，防止舌咬伤，遵医嘱给予地西泮10mg静脉注射。患者术后未发生癫痫发作。（5）神经功能障碍加重：术后每日评估患者左侧肢体肌力及感觉变化，指导患者进行肢体功能锻炼。给予左侧肢体按摩，每次15-20分钟，每日3次，促进血液循环，防止肌肉萎缩。术后第一天患者左侧肢体肌力3级，感觉较前无明显变化；术后第三天左侧肢体肌力恢复至4级，感觉有所改善；术后一周左侧肢体肌力恢复至5级，感觉基本正常。6.康复指导（1）肢体功能锻炼：指导患者进行左侧肢体主动及被动功能锻炼，如屈伸肘关节、腕关节、膝关节、踝关节，进行抓握训练等。逐渐增加锻炼强度和时间，促进肢体功能恢复。（2）语言训练：虽然患者术后语言功能正常，但鼓励患者多与家属沟通交流，保持语言表达能力。（3）生活自理能力训练：指导患者逐渐完成穿衣、进食、洗漱等日常生活活动，提高生活自理能力。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理个性化：针对患者头痛症状，采用药物治疗与物理治疗相结合的方法，密切观察疼痛缓解情况，及时调整护理措施，有效缓解了患者的疼痛。2.安全护理到位：充分评估患者受伤风险，采取了一系列安全防护措施，如设置防滑标识、协助患者活动、加强巡视等，确保患者住院期间无意外伤害发生。3.心理护理及时有效：通过与患者沟通交流，了解其心理需求，给予心理支持与安慰，帮助患者缓解焦虑情绪，积极配合治疗与护理。4.并发症预防措施得力：术后密切观察病情变化，严格执行医嘱，采取有效的预防措施，如止血、脱水、抗感染、抗癫痫等，患者未发生严重并发症。（二）护理不足1.术前健康宣教不够全面：虽然向患者及家属介绍了疾病相关知识和手术护理要点，但在术后康复锻炼的具体方法和注意事项方面讲解不够详细，导致患者术后初期对康复锻炼的重视程度不够。2.术后引流管护理记录不够详细：虽然记录了引流液的颜色、性质及量，但对引流管的固定情况、患者活动时引流管的保护等细节记录不够完善。3.与患者家属的沟通不够深入：在护理过程中，更多地关注患者的病情变化和护理措施的落实，与家属的沟通主要集中在病情告知方面，对家属的心理需求和护理疑问关注不够。（三）改进措施1.完善术前健康宣教内容：制定详细的健康宣教计划，增加术后康复锻炼的具体方法、步骤、注意事项及预期效果等内容，采用图文并茂的方式向患者及家属讲解，提高患者对康复锻炼的认识