先天性并趾伴骨连接的护理个案

先天性并趾伴骨连接的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患儿男性，3岁5个月，因“发现双足并趾3年余”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生时其父母即发现双足第3-4趾并趾，无红肿、渗液，无明显畸形x，未予特殊处理。随着患儿生长发育，家长发现双足并趾部位活动稍受限，行走时步态无明显异常，但为改善外观及避免后续功能影响，遂来我院就诊，门诊以“先天性双足第3-4趾并趾伴骨连接”收入骨科病房。（二）主诉与现病史主诉：发现双足第3-4趾并趾3年余，为求手术治疗入院。现病史：患儿出生时即被发现双足第3-4趾皮肤及趾骨相连，无疼痛、瘙痒，无异常分泌物。家属未予重视，未行任何检查及治疗。近半年来，患儿行走时偶诉双足疲劳感，无明显疼痛，无跛行。为进一步诊治，今日来我院门诊，行双足X线片检查提示：双足第3-4趾近节趾骨骨性融合，远节趾骨部分融合，余趾骨及跖骨未见明显异常。门诊以“先天性双足并趾畸形（Ⅲ型，伴骨连接）”收入院。患儿自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重随年龄正常增长。（三）既往史、个人史及家族史既往史：无手术史、外伤史，无药物过敏史，无传染病史，按国家计划免疫程序完成预防接种。个人史：足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育曲线位于第50百分位，现能独立行走、跑跳，语言表达清晰。家族史：父母非近亲结婚，否认家族中有类似畸形病史，否认遗传性疾病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：98次/分，R：22次/分，BP：95/60mmHg，体重15kg，身高98-。神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形。四肢检查：双上肢无畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。双足外观：双足第3-4趾自趾根至趾尖皮肤完全融合，呈蹼状，趾甲部分融合，双足第3-4趾活动受限，被动活动时趾间关节活动度约10°（正常约30°），主动活动能力减弱。双足背动脉搏动良好，皮肤温度正常，感觉无异常，末梢循环可。其余各趾无畸形，活动正常。（五）辅助检查1.双足正侧位X线片（2025年3月10日，门诊号：XXX）：双足第3-4趾近节趾骨骨性连接，骨皮质连续，骨髓腔相通；远节趾骨远端部分骨性融合，余趾骨形态、结构正常，跖骨排列整齐，关节间隙正常，未见骨质增生或破坏。印象：先天性双足第3-4趾并趾畸形（伴骨连接）。2.血常规（2025年3月10日）：WBC6.8×10⁹/L，N45%，L52%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L，各项指标均在正常范围。3.凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L，均正常。4.肝肾功能、电解质：ALT25U/L，AST22U/L，BUN3.5mmol/L，Cr45μmol/L，K⁺4.2mmol/L，Na⁺1xmmol/L，Cl⁻102mmol/L，各项指标正常。5.心电图：窦性心律，心率95次/分，心电图正常范围。（六）护理评估1.躯体功能评估：患儿双足第3-4趾并趾伴骨连接，活动受限，行走时易出现疲劳感，但日常生活基本能自理。肌力：双下肢肌力V级，肌张力正常。疼痛评分：采用FLACC疼痛评估x，患儿安静时评分为0分，按压并趾部位时评分为1分。2.心理社会评估：患儿年龄较小，对疾病及手术认知不足，入院后表现出轻微的陌生感和恐惧感，依赖家长，哭闹时家长安抚后可缓解。家长对患儿病情较为担忧，担心手术效果及术后恢复情况，对手术风险、术后护理知识了解较少，渴望获得详细的疾病相关信息及护理指导。3.家庭支持系统评估：患儿父母均为上班族，文化程度为大专，经济条件良好，能全程陪伴患儿住院，对患儿的照顾较为细心，但缺乏先天性并趾畸形的护理经验。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.躯体活动障碍与双足并趾伴骨连接导致趾间关节活动受限有关。2.焦虑（患儿及家长）与陌生环境、对手术及预后不确定有关。3.知识缺乏（家长）与对先天性并趾畸形的治疗、术后护理及功能锻炼知识不了解有关。4.有感染的风险与手术切口、术后伤口暴露有关。5.有皮肤完整性受损的风险与术后敷料包扎过紧、患儿搔抓伤口有关。6.疼痛与手术创伤、术后伤口刺激有关。（二）护理目标1.短期目标（住院期间）：患儿住院期间情绪稳定，能配合各项检查及治疗护理操作。家长掌握先天性并趾畸形手术相关知识及术后护理要点。手术切口无红肿、渗液，未发生感染。患儿术后疼痛得到有效控制，FLACC疼痛评分≤3分。术后患儿双足皮肤完整，无压疮、皮肤破损等情况。2.长期目标（出院后3个月内）：患儿双足手术切口愈合良好，瘢痕形成不明显。患儿双足第3-4趾活动度逐渐改善，能完成正常的趾间关节活动。患儿行走步态正常，无疲劳感或疼痛不适。患儿及家长对治疗效果满意，心理状态良好。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.心理护理患儿年龄较小，刚入院时对陌生的环境、医护人员存在恐惧心理，经常哭闹。护理人员主动与患儿建立良好的护患关系，采用亲切、温和的语言与患儿交流，通过玩玩具、讲故事等方式转移患儿的注意力，减轻其陌生感和恐惧感。同时，与家长进行充分沟通，耐心倾听家长的担忧，向家长详细介绍疾病的病因、手术的必要性、手术方式、手术时间、麻醉方式及手术风险，展示同类手术成功的案例，增强家长对手术的信心。告知家长术前术后的注意事项，让家长参与到患儿的护理过程中，缓解家长的焦虑情绪。经过3天的心理干预，患儿能主动与护理人员打招呼，配合测量生命体征等简单操作；家长焦虑情绪明显缓解，能积极配合医护人员完成术前准备。2.术前准备（1）皮肤准备：术前1天为患儿进行双足皮肤清洁，剃除双足趾间及足背的毛发，用温水浸泡双足15-20分钟，然后用肥皂水清洗，再用生理盐水冲洗干净，最后用碘伏消毒双足皮肤，尤其注意并趾间的褶皱处，消毒范围从足趾尖至膝关节以下10-。消毒后用无菌敷料包裹双足，告知患儿及家长避免敷料潮湿，保持皮肤清洁干燥。（2）胃肠道准备：术前6小时禁食、4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚给予患儿清淡易消化的饮食，如小米粥、烂面条等。术前30分钟遵医嘱给予留置胃管，妥善固定胃管，观察引流液的颜色、性质和量。（3）物品准备：准备好患儿术后所需的物品，如宽松的棉质袜子、柔软的毛巾、气垫床等，避免术后压迫伤口。准备好镇痛药物、消毒用品、换药包等，确保术后护理工作的顺利进行。（4）术前检查及用药：协助患儿完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，确保检查结果正常，无手术禁忌证。术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠0.5g静脉滴注，预防感染。（5）病情观察：术前密切观察患儿的生命体征、精神状态、饮食睡眠情况，观察双足皮肤颜色、温度、感觉及末梢循环情况，如有异常及时报告医生处理。（二）术后护理1.病情观察（1）生命体征监测：术后患儿返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。连接心电监护仪，监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录1次，直至生命体征平稳后改为每2小时记录1次。术后6小时内密切观察患儿有无呕吐、呛咳等情况，防止发生窒息。患儿术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏85-100次/分，呼吸20-24次/分，血压90-100/55-65mmHg，血氧饱和度98%-100%，生命体征平稳。（2）伤口观察：密切观察双足手术切口的敷料情况，有无渗血、渗液、红肿等感染迹象。术后24小时内切口可有少量渗血，如渗血量较多，及时报告医生更换敷料。观察双足趾端的皮肤颜色、温度、感觉及毛细血管充盈时间，判断末梢循环情况。患儿术后双足趾端皮肤红润，温度正常，感觉良好，毛细血管充盈时间约2秒，末梢循环良好。2.伤口护理术后第1天遵医嘱为患儿更换伤口敷料，更换敷料时严格执行无菌操作，先用生理盐水棉球轻轻擦拭伤口周围的渗液，再用碘伏消毒伤口及周围皮肤，消毒范围至少超过伤口边缘5-。观察伤口愈合情况，有无红肿、渗液、化脓等感染表现，如无异常，用无菌纱布覆盖伤口，妥善固定。术后前3天每天更换1次敷料，3天后如伤口无异常，可每2天更换1次敷料。告知患儿及家长避免伤口敷料潮湿，不要用手搔抓伤口，防止伤口感染。术后7天伤口无红肿、渗液，愈合良好。3.疼痛护理术后患儿因手术创伤会出现伤口疼痛，采用FLACC疼痛评估x每2小时评估1次疼痛程度。术后6小时内患儿疼痛较为明显，FLACC疼痛评分3-4分，遵医嘱给予布洛芬混悬液5ml口服，30分钟后再次评估疼痛评分降至1-2分。术后12小时后患儿疼痛逐渐减轻，FLACC疼痛评分维持在0-1分。护理人员通过讲故事、玩玩具等方式转移患儿的注意力，减轻疼痛感受。告知家长不要用力按压患儿的伤口部位，避免加重疼痛。4.体位与活动指导术后6小时内患儿取去枕平卧位，6小时后可改为半卧位。术后24小时内指导患儿在床上进行双下肢的自主活动，如踝关节的屈伸运动、膝关节的屈伸运动，避免长时间保持同一姿势导致下肢静脉血栓形成。术后第2天可协助患儿下床站立，但避免行走时间过长，防止伤口受压。术后第3天开始指导患儿在病房内缓慢行走，每天2-3次，每次10-15分钟，逐渐增加行走时间和距离。告知患儿行走时要注意姿势，避免摔倒。5.并发症预防（1）感染预防：严格执行无菌操作，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱合理使用抗生素。鼓励患儿多饮水，促进代谢，增强机体抵抗力。保持病房环境清洁，每天开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。（2）皮肤完整性受损预防：术后使用气垫床，避免*局部皮肤长期受压。指导患儿穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦伤口周围皮肤。定期为患儿翻身，每2小时翻身1次，按摩受压部位皮肤，促进血液循环。观察患儿皮肤情况，有无压疮、皮肤破损等，如有异常及时处理。（3）下肢静脉血栓预防：鼓励患儿早期进行下肢活动，如踝关节屈伸、膝关节屈伸等。密切观察患儿双下肢有无肿胀、疼痛等静脉血栓形成的迹象，如有异常及时报告医生进行超声检查。6.饮食与营养护理术后6小时患儿禁食禁饮结束后，给予少量温开水，如无呕吐、腹胀等不适，可逐渐给予流质饮食，如米汤、牛奶等，然后过渡到半流质饮食，如粥、烂面条等，最后恢复普通饮食。饮食以清淡、易消化、富含蛋白质和维生素的食物为主，如鸡蛋、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合。告知家长避免给患儿食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等，避免食用油腻、生冷食物，防止引起胃肠道不适。7.心理护理术后患儿可能会因伤口疼痛、活动受限等原因出现情绪波动，护理人员继续与患儿保持良好的沟通，给予关心和安慰。通过表扬、鼓励等方式增强患儿的自信心，让患儿积极配合术后护理。同时，与家长保持密切联系，及时反馈患儿的病情变化和恢复情况，解答家长的疑问，缓解家长的担忧。（三）出院指导患儿术后10天伤口愈合良好，拆线后准予出院。出院时给予详细的出院指导：1.伤口护理：出院后继续保持双足伤口清洁干燥，避免伤口沾水，不要用手搔抓伤口。如伤口出现红肿、渗液、疼痛加剧等情况，及时来院就诊。术后2周内避免剧烈运动，防止伤口裂开。2.活动与休息：出院后逐渐增加活动量，每天可进行适当的户外活动，如散步，但避免长时间行走、跑跳等剧烈运动。保证充足的睡眠，有利于身体恢复。3.功能锻炼：指导家长协助患儿进行双足第3-4趾的功能锻炼，具体方法如下：被动活动：家长用手指轻轻捏住患儿双足第3-4趾的远端，缓慢进行趾间关节的屈伸运动，每次10-15分钟，每天2-3次，逐渐增加活动幅度。主动活动：鼓励患儿自主进行双足第3-4趾的屈伸运动，如用脚趾抓毛巾、抓小球等，锻炼趾间关节的活动能力，每次5-10分钟，每天3-4次。4.饮食指导：继续给予清淡、易消化、富含蛋白质和维生素的食物，保证营养均衡，促进身体恢复和伤口愈合。5.复查时间：出院后1个月、3个月来院复查，复查项目包括双足外观检查、趾间关节活动度评估、双足X线片检查等，观察伤口愈合情况及趾骨恢复情况。如有特殊情况，随时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效本次护理个案中，通过对患儿实施全面、系统的护理干预，取得了较好的护理效果。患儿住院期间情绪稳定，能积极配合各项检查及治疗护理操作；家长掌握了先天性并趾畸形手术相关知识及术后护理要点，焦虑情绪得到明显缓解。术后患儿伤口愈合良好，无感染、皮肤完整性受损等并发症发生；疼痛得到有效控制，FLACC疼痛评分维持在较低水平。出院时患儿双足第3-4趾活动度较术前有所改善，能完成简单的趾间关节屈伸运动。出院后1个月复查，患儿双足伤口瘢痕形成不明显，趾间关节活动度进一步改善，行走步态正常，无疲劳感；家长对治疗效果及护理服务表示满意。（二）存在的问题1.术后疼痛管理的及时性有待提高：术后6小时内患儿疼痛评分达到3-4分，虽然遵医嘱给予了镇痛药物，但在疼痛评估后到给药之间存在一定的时间差，未能做到疼痛发生后立即干预。2.患儿功能锻炼的依从性有待加强：术后功能锻炼是促进患儿趾间关节活动度恢复的关键，但由于患儿年龄较小，对功能锻炼的重要性认识不足，在进行被动活