先天性残角子宫护理个案

先天性残角子宫护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者李女士，28岁，已婚，G2P0，因“停经6周+，左下腹痛3天，加重1小时”于2025年5月10日急诊入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2025年3月25日，预产期2026年1月1日。否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术外伤史，否认药物过敏史。个人史无特殊，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者停经40天自测尿HCG阳性，停经45天于当地医院行B超检查提示“宫内早孕，孕囊大小约1.5-×1.2-，可见luan黄囊”。3天前无明显诱因出现左下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴轻微恶心，无呕吐、腹泻，无阴道流血流液，未予重视。1小时前腹痛突然加重，呈撕裂样疼痛，伴头晕、出冷汗，遂急诊来院。入院时神志清楚，精神萎靡，面色苍白，自述腹痛VAS评分8分。（三）体格检查T36.8℃，P105次/分，R22次/分，BP90/60mmHg，SpO298%（自然状态下）。身高162-，体重55kg。腹部平软，左下腹压痛明显，反跳痛阳性，移动性浊音可疑阳性。妇科检查：外阴已婚未产式，阴道通畅，黏膜光滑，宫颈着色，举痛阳性，子宫前位，稍增大，质软，左侧附件区可触及一约5-×4-包块，压痛明显，右侧附件区未触及明显异常。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N78.2%，Hb95g/L，PLT210×10⁹/L；血HCG15680U/L；孕酮12.3ng/ml；凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.5g/L；肝肾功能、电解质均未见明显异常。2.影像学检查：急诊经阴道B超示：子宫形态失常，宫体大小约5.0-×4.5-×4.2-，内膜厚0.8-，宫腔内未探及明显孕囊回声；左侧宫角处可见一大小约3.0-×2.8-的不均质包块，内可见孕囊样结构，囊内可见胎芽，长约0.5-，未见原始心管搏动，包块周边可见丰富血流信号；盆腔内可见深约2.5-的液性暗区。腹部B超提示：腹腔内可见少量液性暗区，最深约1.5-。3.后穹窿穿刺：抽出不凝血5ml，提示腹腔内出血。（五）护理评估1.生理评估：患者目前存在左下腹部剧烈疼痛，VAS评分8分，伴头晕、出冷汗，血压偏低（90/60mmHg），心率偏快（105次/分），Hb95g/L，提示存在失血性休克前期表现；血HCG升高，B超提示左侧宫角包块伴孕囊样结构，结合后穹窿穿刺抽出不凝血，考虑先天性残角子宫妊娠破裂可能。2.心理评估：患者已婚未育，此次怀孕后出现急腹症，担心自身生命安全及未来生育能力，表现为焦虑、恐惧，情绪紧张，对手术及预后充满担忧。3.社会评估：患者与丈夫关系和睦，家庭支持系统良好，丈夫及家属积极配合治疗，但对先天性残角子宫疾病知识缺乏，对疾病的发生、发展及治疗护理了解甚少。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛：与残角子宫妊娠破裂致腹腔内出血刺激腹膜有关。（2）体液不足的风险：与妊娠破裂出血有关。（3）焦虑与恐惧：与担心自身病情及未来生育能力有关。（4）知识缺乏：与对先天性残角子宫疾病及治疗护理知识不了解有关。2.护理目标（1）患者术前疼痛得到有效缓解，VAS评分降至3分以下。（2）患者体液不足得到纠正，生命体征维持稳定，BP≥100/60mmHg，P≤90次/分，Hb维持在90g/L以上。（3）患者焦虑、恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗护理。（4）患者及家属对疾病相关知识有一定了解，能说出术前注意事项。3.护理措施（1）疼痛护理：密切观察患者腹痛性质、部位、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物（如地佐辛5mgimst），观察用药后效果；协助患者采取舒适体位，如屈膝卧位，减少腹部张力，缓解疼痛；保持病室安静，避免不良刺激。（2）抗休克护理：立即建立两条静脉通路，一条用于快速补液（平衡盐溶液500mlivgttst），另一条用于输血及用药；遵医嘱急查血常规、血型、凝血功能，备血400ml；密切监测生命体征，每15-30分钟测量一次T、P、R、BP、SpO2，并记录；观察患者意识状态、面色、皮肤温度及尿量，准确记录出入量；注意保暖，避免受凉。（3）心理护理：主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释病情及手术的必要性和安全性，介绍手术医生的经验和医院的医疗水平，缓解其焦虑恐惧情绪；鼓励患者表达内心感受，给予心理支持和安慰；动员家属给予患者情感支持，增强其战胜疾病的信心。（4）知识宣教：向患者及家属讲解先天性残角子宫的病因、临床表现、治疗方法及预后；告知术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水）、术前准备内容（如备皮、导尿、胃肠减压等）及目的；指导患者术前放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等。（二）术后护理计划与目标1.护理诊断（1）疼痛：与手术创伤有关。（2）有感染的风险：与手术切口、留置导尿管有关。（3）营养失调：低于机体需要量，与手术创伤、术后禁食有关。（4）活动无耐力：与手术创伤、失血有关。（5）潜在并发症：术后出血、肠粘连、深静脉血栓形成等。2.护理目标（1）患者术后疼痛逐渐减轻，24小时内VAS评分降至3分以下，72小时内基本无痛。（2）患者术后无感染发生，体温维持在37.5℃以下，切口无红肿、渗液，血常规正常，导尿管拔除后尿路刺激征阴性。患者术后营养状况逐渐改善，肛门排气后能正常进食，体重逐渐恢复。（4）患者术后活动能力逐渐恢复，术后第一天可在床上活动，第三天可下床轻微活动。（5）患者术后无并发症发生，或并发症得到及时发现和处理。3.护理措施（1）疼痛护理：术后返回病房后，立即评估患者疼痛程度，遵医嘱给予PCA止痛泵（舒芬太尼100μg+生理盐水100ml，背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟）；观察止痛泵使用效果及不良反应，如恶心、呕吐、头晕等；协助患者取半卧位，减轻腹部切口张力；指导患者深呼吸、有效咳嗽时用手按压切口，减少切口震动引起的疼痛。（2）感染预防：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温，直至术后3天；保持切口敷料清洁干燥，观察切口有无红肿、渗血、渗液，若有异常及时报告医生处理；遵医嘱给予抗生素（如头孢曲松钠2.0givgttqd）预防感染；妥善固定导尿管，保持尿管通畅，每日用0.5%聚维酮碘溶液消毒尿道口2次，术后24-48小时拔除导尿管，鼓励患者多饮水，勤排尿，预防尿路感染。（3）营养支持：术后禁食禁水，待肛门排气后逐渐恢复饮食。术后6小时可给予少量温开水，肛门排气后给予流质饮食（如米汤、稀藕粉），逐渐过渡到半流质饮食（如粥、烂面条）、软食，最后到普通饮食。饮食宜清淡、易消化、富含营养，少量多餐，避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物。遵医嘱给予静脉营养支持（如复方氨基酸250mlivgttqd，脂肪乳250mlivgttqd），直至患者能正常进食。（4）活动指导：术后6小时协助患者翻身，每2小时翻身一次；术后第一天鼓励患者在床上进行四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节，进行踝泵运动；术后第二天协助患者坐起，床边站立；术后第三天鼓励患者下床轻微活动，逐渐增加活动量。活动时注意保护患者，避免跌倒。（5）并发症观察与护理：①术后出血：密切观察患者生命体征、切口敷料渗血情况及阴道流血量，若出现血压下降、心率加快、切口大量渗血或阴道流血增多，及时报告医生处理。②肠粘连：鼓励患者早期下床活动，促进肠蠕动恢复；观察患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等肠梗阻表现，若出现异常及时报告医生。③深静脉血栓形成：观察患者双下肢有无肿胀、疼痛、皮肤温度升高，测量双下肢腿围，若出现异常及时行下肢血管超声检查；遵医嘱给予气压治疗，每日2次，每次30分钟，预防深静脉血栓形成。（三）出院前护理计划与目标1.护理诊断（1）知识缺乏：与对术后康复知识及避孕知识不了解有关。（2）焦虑：与担心术后恢复及未来生育能力有关。2.护理目标（1）患者及家属掌握术后康复知识及避孕知识，能说出出院后注意事项。（2）患者焦虑情绪得到缓解，对术后恢复及未来生育有信心。3.护理措施（1）康复知识宣教：告知患者出院后注意休息，避免劳累，保证充足睡眠，术后1个月内避免剧烈运动及重体力劳动；注意个人卫生，保持外阴清洁，术后1个月内禁止性生活及盆浴，避免感染；饮食宜营养均衡，多吃富含蛋白质、维生素的食物，促进切口愈合；观察切口愈合情况，若出现切口红肿、疼痛、渗液或发热等异常情况，及时来院就诊。（2）避孕指导：告知患者术后子宫需要一段时间恢复，建议术后6个月内严格避孕，避免再次妊娠对子宫造成损伤。避孕方法可选择避孕套、口服短效避孕药等，避免使用宫内节育器，以免引起子宫穿孔或异位妊娠。（3）心理疏导：与患者沟通，了解其对术后恢复及生育的担忧，给予耐心解释，告知患者术后只要注意休息和护理，子宫一般能较好恢复，未来仍有正常妊娠的可能，但再次妊娠时需提前到医院进行孕前检查和评估，在医生指导下备孕。鼓励患者保持积极乐观的心态，促进身心康复。三、护理过程与干预措施（一）入院时紧急护理干预（2025年5月10日14:00-16:00）患者急诊入院时，神志清楚，精神萎靡，面色苍白，左下腹痛剧烈，VAS评分8分，BP90/60mmHg，P105次/分。护士立即将患者安置于抢救室，平卧位，头偏向一侧，给予氧气吸入（3L/min）。迅速建立两条静脉通路，一条为18G静脉留置针，开通于右上肢贵要静脉，快速输注平衡盐溶液500ml；另一条为20G静脉留置针，开通于左上肢肘正中静脉，用于输血及用药。遵医嘱急查血常规、血型、凝血功能、血HCG、孕酮等，同时联系血库备血400ml。密切监测生命体征，每15分钟测量一次，记录为：14:15T36.7℃，P102次/分，R21次/分，BP92/62mmHg；14:30T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP95/65mmHg；14:45T36.8℃，P95次/分，R19次/分，BP98/68mmHg。期间患者仍诉腹痛明显，遵医嘱给予地佐辛5mgimst，用药30分钟后评估腹痛VAS评分降至5分。向患者及家属简要解释病情，告知需紧急手术治疗，缓解其紧张情绪，同时协助医生完善术前相关检查，如心电图、胸片等。（二）术前准备与护理（2025年5月10日16:00-18:00）患者各项术前检查无明显手术禁忌证，医生决定行“腹腔镜下先天性残角子宫切除术+左侧输luan管切除术”。护士立即协助患者进行术前准备：①皮肤准备：剃除下腹部及会阴部毛发，用肥皂水清洁皮肤，再用0.5%聚维酮碘溶液消毒皮肤。②胃肠准备：遵医嘱给予开塞露40ml纳肛，促进排便，术前禁食禁水。③导尿：给予无菌导尿，留置导尿管，妥善固定，连接尿袋，引流通畅，尿色清亮，尿量约150ml。④药物准备：遵医嘱术前30分钟给予头孢曲松钠2.0givgtt预防感染，苯巴比妥钠0.1gim镇静。⑤心理护理：再次与患者及家属沟通，详细介绍手术过程、麻醉方式及术后注意事项，解答其疑问，患者情绪较前稳定，表示愿意配合手术。17:30患者被送入手术室，护士与手术室护士认真交接患者病情、携带物品及用药情况。（三）术后返回病房护理（2025年5月10日20:30-24:00）患者于20:30手术结束返回病房，神志清楚，麻醉未完全清醒，带回气管插管已拔除，给予氧气吸入（2L/min）。体温36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP105/70mmHg，SpO299%。腹部切口敷料清洁干燥，无渗血渗液，留置导尿管通畅，尿色清亮，尿量约200ml。带回静脉留置针一条，输注生理盐水500ml。护士立即给予患者去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。遵医嘱连接PCA止痛泵，设置参数为背景剂量2ml/h，单次按压剂量0.5ml，锁定时间15分钟。密切观察患者生命体征，每30分钟测量一次，记录为：21:00T36.6℃，P85次/分，R18次/分，BP103/68mmHg；21:30T36.7℃，P82次/分，R17次/分，BP105/70mmHg；22:00T36.8℃，P80次/分，R17次/分，BP108/72mmHg。患者麻醉清醒后诉腹部切口疼痛，VAS评分4分，指导其按压PCA止痛泵，按压后15分钟评估疼痛VAS评分降至2分。观察患者有无恶心、呕吐等麻醉不良反应，患者未出现明显不适。协助患者翻身，每2小时一次，按摩受压部位，预防压疮。（四）术后第一天护理（2025年5月11日）患者晨起体温36.8℃，P78次/分，R16次/分，BP110/75mmHg。神志清楚，精神状态良好，腹部切口疼痛VAS评分2分，无恶心、呕吐。留置导尿管通畅，尿色清亮，夜间尿量约800ml。护士协助患者取半卧位，有利于呼吸和引流。指导患者进行床上四肢活动，如屈伸膝关节、踝关节，进行踝泵运动，每小时10-15分钟。上午10:00遵医嘱拔除导尿管，协助患者下床排尿，首次排尿顺利，尿量约200ml，无尿路刺激征。饮食方面，给予少量温开水，患者无不适。下午遵医嘱给予静脉营养支持，复方氨基酸250mlivgttqd，脂肪乳250mlivgttqd。密切观察切口敷料情况，仍清洁干燥。监测体温每4小时一次，均在36.5-36.8℃之间。患者情绪良好，能主动与护士沟通。（五）术后第二天护理（2025年5月12日）患者体温36.7℃，P76次/分，R16次/分，BP112/78mmHg。腹部切口疼痛VAS评分1分，已停用PCA止痛泵。患者晨起肛门排气，开始给予流质饮食，如米汤，患者进食后无腹胀、腹痛。协助患者坐起，床边站立，患者无头晕、乏力等不适。指导患者在病房内缓慢行走，活动时间逐渐增加。遵医嘱继续给予头孢曲松钠2.0givgttqd预防感染。观察患者双下肢有无肿胀、疼痛，测量双下肢腿围，左侧大腿周径45-，右侧44-，无明显差异。给予气压治疗，每日2次，每次30分钟。患者进食情况良好，下午给予半流质饮食，如粥，进食量约200ml。（六）术后第三天护理（2025年5月13日）患者体温36.6℃，P75次/分，R15次/分，BP115/80mmHg。腹部切口无疼痛，敷料清洁干燥，切口周围无红肿。患者已能正常进食半流质饮食，无腹胀、腹痛。协助患者下床活动，在病房内行走约30分钟，无不适。复查血常规：WBC8.5×10⁹/L，N65.3%，Hb105g/L，较入院时明显升高。遵医嘱停用抗生素。向患者及家属进行出院前康复知识宣教，告知出院后注意事项，如休息、饮食、个人卫生、避免性生活及盆浴时间等。患者及家属认真倾听，能复述主要内容。（七）出院当日护理（2025年5月14日）患者体温36.5℃，生命体征平稳，精神状态良好，腹部切口愈合良好，无红肿、渗液。已能正常进食普通饮食，大小便正常，活动能力恢复良好。护士为患者办理出院手续，再次强调出院后注意事项，给予避孕指导，告知患者术后6个月内严格避孕，定期复查（术后1个月、3个月、6个月）。患者及家属对护理工作表示满意，感谢医护人员的照顾。患者于上午10:00顺利出院。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.紧急抢救及时有效：患者入院时处于失血性休克前期，护士能迅速建立两条静脉通路，快速补液，密切监测生命体征，为手术抢救赢得了宝贵时间。在疼痛护理方面，及时给予止痛药物，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.术后护理细致周到：术后严格执行疼痛评估与护理，采用PCA止痛泵有效控制疼痛；加强感染预防措施，密切监测体温、切口及尿路情况，遵医嘱合理使用抗生素，患者术后未发生感染；重视早期活动指导，协助患者循序渐进地进行活动，促进了肠蠕动恢复和身体康复，预防了肠粘连、深静脉血栓形成等并发症的发生。3.心理护理贯穿全程：针对患者不同阶段的心理状态，如术前的焦虑恐惧、术后的担忧等，护士能及时给予心理疏导和支持，与患者及家属保持良好沟通，缓解了患者的不良情绪，增强了其战胜疾病的信心，促进了患者的身心康复。（二）护理不足1.疾病知识宣教不够深入：虽然在术前、术后及出院前都进行了疾病知识宣教，但内容不够系统全面，对先天性残角子宫的病因、发病机制、再次妊娠的风险及预防措施等讲解不够详细，患者及家属对疾病的认知仍存在一定*局限性。2.术后营养指导不够个性化：术后营养支持主要以静脉营养和常规饮食指导为主，没有根据患者的具体情况（如体重、饮食习惯、消化功能等）制定个性化的营养方案，营养指导的针对性和有效性有待提高。3.出院随访机制不够完善：虽然告知了患者复查时间，但没有建立完善的出院随访制度，