先天性骶椎腰化的护理个案

先天性骶椎腰化的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，45岁，农民，因“反复腰痛5年，加重伴左下肢放射痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。否认家族性遗传病史。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈持续性钝痛，劳累后加重，休息后可缓解，无下肢放射痛、麻木感，无大小便功能障碍。曾在当地医院就诊，行腰椎X线检查提示“腰椎退行性改变”，给予口服“布洛芬”等药物对症治疗后症状缓解。此后腰痛症状反复发作，劳累、弯腰劳作后明显，休息及自行服药后可缓解。1周前患者因田间劳作弯腰搬重物后腰痛突然加重，呈持续性刺痛，伴左下肢放射痛，疼痛沿左侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，行走、咳嗽、打喷嚏时疼痛加剧，休息后无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰痛查因：先天性骶椎腰化？腰椎间盘突出症？”收入我科。入院时患者神志清楚，精神萎靡，痛苦面容，被迫卧床休息，翻身困难。查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。腰椎生理曲度变浅，L5-S1椎间隙压痛（+），叩击痛（+），左侧直腿抬高试验30°（+），加强试验（+），右侧直腿抬高试验60°（-）。左下肢小腿外侧及足背皮肤感觉减退，左足背伸肌力4级，跖屈肌力4级，右侧下肢感觉、肌力正常。膝反射、跟腱反射双侧对称存在，病理征未引出。（三）辅助检查1.腰椎X线正侧位片（2025年3月10日）：腰椎序列整齐，生理曲度变浅。L5椎体与骶骨融合不全，L5横突明显增宽，与骶骨翼形成假关节，符合先天性骶椎腰化表现。L4-L5、L5-S1椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。2.腰椎CT平扫（2025年3月11日）：L5椎体骶化，横突肥大并与骶骨翼形成骨性连接，*局部可见骨质增生。L5-S1椎间盘向左侧后方突出，突出物大小约0.8-×0.5-，压迫左侧神经根，侧隐窝狭窄。L4-L5椎间盘轻度膨出。3.腰椎MRI平扫（2025年3月12日）：L5椎体骶化，脊髓圆锥位置正常，终丝无增粗。L5-S1椎间盘T2WI信号减低，向左侧后方突出，压迫左侧S1神经根，神经根水肿。L4-L5椎间盘轻度膨出，硬膜囊受压不明显。黄韧带无明显增厚，椎管未见狭窄。4.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。（四）疾病诊断与分型根据患者症状、体征及辅助检查结果，目前诊断为：1.先天性骶椎腰化（L5骶化，单侧融合型）；2.腰椎间盘突出症（L5-S1，左侧，突出型）。先天性骶椎腰化根据L5椎体与骶骨融合的程度可分为完全融合型、部分融合型和单侧融合型，该患者属于单侧融合型，即L5左侧横突与骶骨翼融合，右侧未融合，这种类型易导致腰椎两侧受力不均衡，加速腰椎退行性改变，诱发椎间盘突出等并发症。（五）心理社会评估患者为农民，家庭经济条件一般，主要收入来源依靠农业生产。此次因腰痛加重影响劳动能力，担心住院费用及疾病预后，出现焦虑、烦躁情绪。患者家属对疾病认知不足，缺乏相关护理知识，但对患者照顾较为周到，支持度较高。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与腰椎间盘突出压迫神经根、骶椎腰化导致腰椎生物力学改变有关。2.躯体活动障碍：与疼痛、腰椎活动受限有关。3.知识缺乏：缺乏先天性骶椎腰化及腰椎间盘突出症的疾病知识、康复锻炼方法及自我护理技巧。4.焦虑：与担心疾病预后、住院费用及影响劳动能力有关。5.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、翻身困难有关。6.有便秘的风险：与长期卧床、活动减少、膳食纤维摄入不足有关。（二）护理目标1.患者疼痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法），疼痛症状得到明显缓解。2.患者躯体活动能力逐渐恢复，能够独立完成翻身、坐起、站立及短距离行走。3.患者及家属能够掌握疾病相关知识、康复锻炼方法及自我护理技巧，能够正确回答相关问题。4.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗与护理。5.患者皮肤保持完整，无压疮发生。6.患者排便规律，无便秘发生。（三）护理计划分期1.急性期（入院1-3天）：以缓解疼痛、限制腰椎活动、预防并发症为主要目标。给予卧床休息、镇痛药物治疗、物理治疗等，密切观察患者疼痛变化及病情x。2.缓解期（入院4-7天）：在疼痛缓解的基础上，逐步开展功能锻炼，改善腰椎活动度，增强腰背肌力量。加强健康宣教，提高患者自我护理能力。3.康复期（入院8-14天）：进一步加强康复锻炼，巩固治疗效果，指导患者出院后的自我管理及预防复发措施，为出院做好准备。三、护理过程与干预措施（一）急性期护理干预（入院1-3天）1.疼痛护理（1）体位护理：指导患者卧床休息，取仰卧位时在腰部垫一薄软枕，维持腰椎生理前凸，减轻腰部压力；取侧卧位时在两腿之间夹一软枕，使髋关节、膝关节微屈，减少腰部肌肉牵拉。避免弯腰、久坐、久站及剧烈活动，翻身时采用轴线翻身法，即保持头、颈、躯干呈一条直线，避免腰部扭转，防止疼痛加重。（2）药物镇痛：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次；静脉滴注氟比洛芬酯注射液50mg，每日2次。用药前向患者讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如胃肠道不适、头晕等，告知患者出现不适及时告知医护人员。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及不良反应，每4小时采用NRS评分法评估患者疼痛程度，并记录于护理单上。入院当天患者NRS评分为7分，用药后2小时降至5分；入院第2天NRS评分为4分；入院第3天NRS评分为3分，疼痛症状明显缓解。（3）物理治疗：遵医嘱给予腰椎牵引治疗，采用持续牵引法，牵引重量为患者体重的1/5-1/4，即10-12kg，每次牵引时间30分钟，每日1次。牵引前向患者解释牵引的目的、方法及注意事项，牵引过程中密切观察患者有无不适反应，如头晕、恶心、腰痛加重等，如有异常立即停止牵引。同时给予红外线照射腰部，温度控制在40-50℃，每次照射20分钟，每日2次，促进*局部血液循环，缓解肌肉痉挛。2.病情观察：密切观察患者生命体征变化，监测体温、脉搏、呼吸、血压每4小时1次。观察患者腰痛及左下肢放射痛的部位、性质、程度变化，注意左下肢感觉、肌力及反射情况，警惕神经根压迫加重导致瘫痪的风险。每日检查患者皮肤感觉、肌力，记录于护理记录单中。入院第2天患者左下肢小腿外侧及足背皮肤感觉较前略有改善，左足背伸肌力仍为4级，跖屈肌力4级，未出现病情加重情况。3.皮肤护理：由于患者长期卧床，翻身困难，易发生压疮。每2小时协助患者轴线翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作。保持床单位整洁、干燥、平整，无碎屑。每日温水擦浴2次，保持皮肤清洁。检查患者骶尾部、肩胛部、足跟等骨隆突部位皮肤情况，给予*局部按摩，促进血液循环。入院3天内患者皮肤保持完整，无压疮发生。4.心理护理：患者因疼痛及担心病情出现焦虑情绪，责任护士主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的主诉，给予心理安慰和支持。向患者讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后情况，告知患者通过积极治疗和护理，症状可以得到有效缓解，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，缓解患者焦虑情绪。通过沟通交流，患者焦虑情绪逐渐减轻，能够积极配合治疗与护理。（二）缓解期护理干预（入院4-7天）1.功能锻炼指导：在患者疼痛缓解的基础上，逐步开展功能锻炼，遵循循序渐进的原则。（1）腰背肌功能锻炼：指导患者进行五点支撑法锻炼，即仰卧位，双腿屈膝，双足、双肘及头部着地，使臀部抬离床面，坚持3-5秒后放下，每次做10-15个，每日2次。锻炼时告知患者动作要缓慢、平稳，避免过度用力。入院第4天开始锻炼，患者初始只能完成5个，逐渐增加至15个。（2）直腿抬高试验锻炼：指导患者取仰卧位，双腿伸直，缓慢抬高左下肢，抬高至30°-40°时停留3-5秒，然后缓慢放下，每次做10-15个，每日2次。逐渐增加抬高角度，以不引起疼痛为宜。通过锻炼，患者左下肢直腿抬高角度逐渐增加至50°，疼痛无明显加重。（3）腹肌锻炼：指导患者进行腹式呼吸锻炼，取仰卧位，双手放在腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，然后用口缓慢呼气，使腹部凹陷，每次练习5-10分钟，每日2次。增强腹肌力量，维持腰椎稳定性。2.健康宣教：采用口头讲解、发放健康宣教手册、观看视频等方式，向患者及家属进行疾病知识宣教。内容包括先天性骶椎腰化的病因、病理生理、临床表现、治疗方法及预后；腰椎间盘突出症的诱因、预防措施；日常生活中的注意事项，如避免弯腰搬重物、久坐久站、剧烈运动，选择合适的床垫（硬度适中），注意腰部保暖等。告知患者康复锻炼的重要性及正确方法，指导患者掌握自我护理技巧。每周组织一次健康宣教讲座，邀请患者及家属参加，解答患者提出的问题。3.饮食护理：指导患者合理饮食，增加膳食纤维的摄入，如新鲜蔬菜、水果、粗粮等，预防便秘。每日饮水量保持在1500-2000ml，促进肠道蠕动。饮食宜清淡、易消化，避免辛辣、油腻、刺激性食物。观察患者排便情况，每日询问患者排便次数及性状，指导患者养成规律排便的习惯。入院4-7天患者排便规律，每日1次，无便秘发生。4.活动指导：在患者疼痛明显缓解后，指导患者逐渐坐起、站立及行走。坐起时先在床上坐起30秒，无不适再床边坐起30秒，然后站立30秒，最后缓慢行走。初始行走距离为10-20米，每日2-3次，逐渐增加行走距离和时间。行走时指导患者保持正确的姿势，抬头挺胸，收腹提臀，避免弯腰驼背。（三）康复期护理干预（入院8-14天）1.强化康复锻炼：在缓解期锻炼的基础上，增加锻炼强度和难度。（1）三点支撑法锻炼：指导患者取仰卧位，双腿屈膝，双足及头部着地，使臀部抬离床面，坚持5-10秒后放下，每次做15-20个，每日2次。该锻炼方法比五点支撑法难度更大，能更好地增强腰背肌力量。（2）小燕飞锻炼：指导患者取俯卧位，双臂放在身体两侧，双腿伸直，同时抬起头部、胸部和双腿，使身体呈反弓形，坚持3-5秒后放下，每次做10-15个，每日2次。锻炼时告知患者动作要轻柔，避免过度用力导致腰部损伤。（3）平衡功能锻炼：指导患者站立位，双脚分开与肩同宽，双手自然下垂，缓慢闭眼，维持平衡30秒，每日练习3-5次。逐渐增加闭眼时间和难度，如单腿站立平衡练习，提高患者腰椎稳定性和平衡能力。2.出院指导：制定详细的出院指导计划，包括以下内容：（1）康复锻炼：告知患者出院后继续坚持康复锻炼，三点支撑法、小燕飞、直腿抬高试验等锻炼方法要长期坚持，逐渐增加锻炼强度和时间。避免在劳累、疼痛时锻炼，锻炼过程中如出现不适及时停止。（2）日常生活注意事项：保持正确的坐姿、站姿和睡姿，避免弯腰搬重物，搬物时应先蹲下，使物品靠近身体，然后缓慢站起。避免久坐久站，每坐30-40分钟应起身活动5-10分钟，每站1小时应休息10-15分钟。注意腰部保暖，避免受凉。选择硬度适中的床垫，避免过软或过硬的床垫。（3）工作与劳动：出院后1个月内避免从事重体力劳动和剧烈运动，可逐渐恢复轻度工作和家务劳动。3个月内避免弯腰劳作、长时间驾驶等。根据自身恢复情况，逐渐增加劳动强度，避免过度劳累。（4）病情观察与随访：告知患者出院后如出现腰痛加重、下肢放射痛、麻木、无力、大小便功能障碍等情况，应及时来院就诊。出院后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括腰椎X线、CT或MRI等，了解疾病恢复情况。（5）用药指导：出院后遵医嘱继续口服营养神经药物，如甲钴胺片0.5mg，每日3次，服用1个月。告知患者药物的作用、用法及不良反应，按时服药。3.心理支持：出院前与患者及家属再次沟通，了解患者的心理状态，给予鼓励和支持。告知患者只要坚持康复锻炼和自我护理，就能有效预防疾病复发，提高生活质量。患者及家属对出院后的康复充满信心，表示会严格遵守出院指导。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案的制定：根据患者的病情特点、身体状况及心理需求，制定了分阶段的个性化护理方案，急性期以缓解疼痛、预防并发症为主，缓解期以功能锻炼、健康宣教为主，康复期以强化康复锻炼、出院指导为主，护理措施针对性强，效果显著。2.疼痛管理的有效性：采用体位护理、药物镇痛、物理治疗相结合的综合疼痛管理措施，密切观察患者疼痛变化，及时调整治疗方案，患者疼痛症状在短期内得到明显缓解，NRS评分从入院时的7分降至出院时的2分，提高了患者的舒适度和满意度。3.康复锻炼的循序渐进：在康复锻炼指导过程中，遵循循序渐进的原则，从简单的五点支撑法、直腿抬高试验开始，逐渐过渡到三点支撑法、小燕飞等难度较大的锻炼方法，患者能够逐步适应，锻炼效果良好，腰背肌力量明显增强，腰椎活动度改善。4.心理护理的及时性：患者入院时出现焦虑情绪，责任护士及时给予心理安慰和支持，通过沟通交流、疾病知识宣教等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者战胜疾病的信心，使患者能够积极配合治疗与护理。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然在护理过程中进行了健康宣教，但宣教内容主要集中在疾病知识、康复锻炼方法及日常生活注意事项等方面，对患者的职业特点、家庭环境等个性化因素考虑不够充分，宣教方式也较为单一，以口头讲解和发放手册为主，患者的接受度和记忆效果有待提高。2.康复锻炼的x和指导不够到位：在康复锻炼过程中，虽然向患者讲解了锻炼方法和注意事项，但由于护理人员工作繁忙，对患者锻炼的x和指导不够及时、到位，部分患者在锻炼过程中存在动作不标准的情况，影响了锻炼效果。3.对并发症的预防措施不够完善：虽然患者在住院期间未发生压疮、便秘等并发症，但在预防措施的落实上还存在一些不足，如对患者皮肤状况的评估不够细致，对便秘的预防主要依靠饮食指导，缺乏有效的辅助措施。（三）改进措施1.丰富健康宣教内容和方式：根据患者的职业特点、家庭环境等个性化因素，制定更加全面、个性化的健康宣教内容。采用多样化的宣教方式，如情景模拟、演示操作、小组讨论等，提高