【269】胃肠间质瘤诊疗指南2025版

胃肠间质瘤

诊疗指南2025版医学生文献学习——86个罕见病病种诊疗指南(2025年版)胃肠间质瘤（GIST）定义：胃肠道最常见的间叶源性肿瘤，多数存在KIT或血小板衍生生长因子受体A（PDGFRA）突变。发病部位：可发生于胃肠道任何部位，胃和小肠最常见，偶发于胃肠外。发病机制：KIT/PDGFRA突变导致KIT蛋白/PDGFR蛋白功能改变，是多数GIST发病的关键。诊断相关：免疫组化助力疾病诊断，基因检测可明确突变情况，对指导用药和判断预后意义重大。诊疗现状：随着基础研究、诊疗技术及药物研发进展，疗效显著提升，靶向药物与外科手术整合为治疗基石，但除部分局限性患者外，尚未实现治愈。一病因和流行病学（一）病因无明确发病原因与流行病学相关因素，KIT/PDGFRA突变是GIST发病的内在核心因素。（二）流行病学特征平均60～65岁，小于40岁患者占比不足10%。发病年龄男性发病率略高于女性或基本接近。性别差异全球平均年发病率约(10～15)/100万，中国地区报告年发病率为(4.3～22)/100万，占胃肠道恶性肿瘤的0.1%～3%。发病率胃GIST最常见（50%～60%），小肠GIST占30%～40%，食管、结肠及腹膜等部位少见。发病部位分布二临床表现多数患者起病初期无特异性症状和体征。初期特点1多无明显异常，部分可触及腹部包块。体格检查3腹部不适、腹痛为主要表现；其次为肿瘤出血及相关性贫血；还可出现消化不良、进食困难、腹胀、大便习惯改变等。常见症状210%～30%患者在开腹手术、内镜或其他影像学检查时无意发现；15%～50%患者诊断时已出现明显转移；偶尔因腹膜炎、肠梗阻或出血行开腹手术时确诊。特殊发现情况4三辅助检查（一）影像学检查CT增强扫描核心价值：在病变定性定位、诊断、范围测量、成分评估、周围脏器侵犯、播散转移等方面作用关键。临床定位：作为GIST疗前评估和疗效评价的常规方法。MRI与PET-CT应用原则：不做常规推荐，需结合临床具体情况选择性应用。（二）内镜诊断诊断意义消化内镜：发现小GIST最常用、最敏感的手段，胃镜、结肠镜、小肠镜及胶囊内镜可直观发现5mm以上消化道黏膜下肿瘤，但无法鉴别病灶性质。超声内镜（EUS）：诊断和鉴别诊断GIST最有价值的手段；普通内镜或CT偶然发现的黏膜下肿瘤（尤其较小病灶），需纳入EUS适应证，确诊对后续管理至关重要。（二）内镜诊断内镜与超声内镜下表现胃镜下特征：突入胃腔呈丘状、半球形或球状隆起，部分有细蒂与胃壁相连，多单发、大小不一；无症状者GIST直径多在0.5～2cm。超声内镜下特征：内部呈不均匀低回声，包膜壁呈“断壁征”；较大病灶可出现中心液化或坏死，部分有边缘空晕（牛眼征，为肿瘤压迫周围正常平滑肌形成的假包膜）。四诊断（一）病理诊断（金标准）核心地位：组织病理学是GIST确诊和治疗的依据，包括组织形态学、免疫组化与分子检测三部分。组织细胞学形态主要类型：大多数为梭形细胞形态，20%～25%为上皮样型，10%为梭形细胞-上皮样细胞混合型。免疫组化与鉴别诊断梭形细胞型GIST鉴别对象：平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、神经鞘瘤等。上皮样GIST鉴别对象：低分化癌、神经内分泌瘤、血管球瘤等。鉴别方法：结合形态学与免疫组化结果判断。CD117阴性GIST的诊断DOG1（+）：需加做分子检测，明确是否存在PDGFR-α基因突变。CD117（-）且DOG1（-）：大多为非GIST。（二）危险度分级推荐评估系统：中国GIST专家共识2017版（基于NIH2008版优化的改良版）。01参考评估系统：WHO、AFIP、NCCN指南，以及热像图和列线图。02原发GIST切除术后危险度分级（NIH2008改良版）危险度分级肿瘤大小/cm核分裂象/50HPF⁻¹肿瘤原发部位极低≤2≤5任何低2.1～5.0≤5任何2.1～5.06～10胃中等<26～10任何5.1～10.0≤5胃任何任何肿瘤破裂>10任何任何高任何>10任何>5>5任何>2≤5>5非胃原发>5≤10≤5非胃原发（三）分子检测1.检测技术测序方法：包括Sanger测序法和高通量测序法（可逆末端终止测序法、半导体测序法、联合探针锚定聚合测序法），均可用于KIT和PDGFRA突变检测。（三）分子检测2.推荐检测场景术前拟用靶向治疗者。原发可切除肿瘤术后，中-高度复发风险拟行靶向治疗者。初次诊断的复发/转移性肿瘤，拟行靶向治疗者。继发性耐药需重新检测者。鉴别同时性/异时性多原发肿瘤、野生型GIST者。疑难病例明确是否为GIST及其他特定情形。（三）分子检测3.必检突变位点基础位点：KIT基因第9、11、13、17号外显子；PDGFRA基因第12、18号外显子。继发耐药追加位点：KIT基因第14、18号外显子。（三）分子检测4.野生型GIST检测（有条件单位开展）基因突变检测：SDHx、BRAF、NF1、KRAS、PIK3CA等。融合基因检测：ETV-NTRK3、FGFR1-HOOK3、FGFR1-TACC1等。（四）小胃肠间质瘤（小GIST）定义：特指直径≤2cm的GIST，直径<1cm者称为微小GIST。流行病学特征：尸体及标本解剖发现，1/3老年人可能携带小GIST，远高于临床发病率。临床特点：绝大多数无明显症状，主要通过EUS、内镜、CT、MRI或术中探查发现。诊断手段：EUS是最常用、最有效的诊断工具，可明确黏膜下低回声肿物来源层次（多起源于固有肌层，少数为黏膜肌层），典型表现为均一低回声、边界清晰。3214五治

疗（一）手术治疗手术适应证局限性GIST：原则上可直接手术切除；不能切除、完整切除风险大或影响脏器功能者，先行术前靶向治疗，肿瘤缩小后再手术。特定大小/部位GIST：胃来源≤2cm无症状拟诊GIST参考小GIST章节；胃来源＞2cm或其他部位任意大小GIST，一经发现考虑手术切除。复发/转移性GIST：靶向治疗有效且所有病灶可切除，考虑手术切除全部病灶。系统治疗总体有效，仅单个/少数病灶进展且可切除，可谨慎选择全身情况良好、治疗意愿积极的患者手术（切除进展病灶+尽可能减瘤）。靶向治疗广泛性进展者，手术无获益，原则上不考虑。急诊手术：GIST引发完全性肠梗阻、消化道穿孔、保守治疗无效的大出血、肿瘤自发破裂腹腔大出血时，须急诊手术。（一）手术治疗手术原则核心目标：局限性或潜在可切除GIST，以R0切除为目标。切缘阳性处理：初次手术R1切除（切缘阳性），优先术后靶向药物治疗；再次切除简易且不影响器官功能时，可考虑再次切除。淋巴结清扫：GIST罕见淋巴结转移，无需常规清扫；SDH缺陷型GIST可能转移，术中发现淋巴结病理性肿大需切除。术中注意事项：操作轻柔，识别并清除小种植病灶；保护肿瘤假包膜完整，避免破溃影响预后。新辅助治疗指征：术前评估难以R0切除、需联合脏器切除、手术风险较大者，可考虑药物新辅助治疗。复发转移处理：首选靶向药物治疗，手术为辅助局部治疗，需经多学科整合诊治（MDTtoHIM）讨论筛选患者。（一）手术治疗手术方式主要方式：开腹手术、腹腔镜手术、机器人手术、内镜下切除。特殊径路：经直肠、经阴道、经会阴、经骶等（按需选择）。腹腔镜手术：综合肿瘤大小、部位、器官功能保留等因素，由具备丰富腹腔镜经验的外科医生评估可行性。（一）手术治疗酪氨酸激酶抑制剂（TKI）新辅助治疗核心药物：伊马替尼（主要用于进展期GIST）。治疗目的：减小肿瘤体积、降低临床分期、缩小手术范围，避免不必要的联合器官切除，保留器官功能；降低手术风险、减少医源性播散；指导术后治疗，减少/推迟复发转移。（二）术后辅助治疗1.治疗原则低危/极低危患者：不推荐辅助治疗。中危/高危患者：推荐辅助治疗。2.药物与疗程唯一推荐药物：伊马替尼（400mg/d）。具体疗程：胃来源中危GIST：辅助治疗1年。非胃来源中危GIST：辅助治疗3年。高危GIST：辅助治疗3年。肿瘤破裂患者：辅助治疗不少于3年。（三）复发转移性GIST药物治疗一线治疗常规推荐：伊马替尼（初始剂量400mg/d）。特殊突变调整：c-kit外显子9突变患者，初始剂量可增至600mg/d；PDGFRA外显子18D842V突变患者，首选阿伐替尼。伊马替尼标准剂量失败后治疗（二线）治疗选择：换用舒尼替尼、瑞派替尼，或增加伊马替尼剂量。（三）复发转移性GIST药物治疗12推荐药物：瑞戈非尼（用于伊马替尼与舒尼替尼治疗失败的患者）。三线治疗首选推荐：瑞派替尼。备选方案：阿伐替尼（Ⅰ期研究显示四线治疗可获益）。四线治疗（三）复发转移性GIST药物治疗影像学疗效评估基本标准：RECIST1.1（满足多数靶向治疗评效需求）。补充标准：伊马替尼治疗后坏死囊变明显但体积无变化/增大者，结合Choi标准客观评估。疗效RECIST标准Choi标准CR全部病灶消失，无新发病灶全部病灶消失，无新发病灶PR肿瘤长径缩小≥30%肿瘤长径缩小≥10%和/