肱骨骨折闭合复位钢针内固定术个案护理

肱骨骨折闭合复位钢针内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，52岁，建筑工人，因“摔倒致右肩部疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日14:00急诊入院。患者入院时神志清楚，精神状态尚可，发育正常，营养中等，自主体位（左上肢支撑），查体合作。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。平素生活规律，吸烟20年，每日约10支，偶有饮酒，适龄结婚，配偶及子女健康，家庭关系和睦。（二）主诉与现病史患者2小时前在建筑工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，右侧肩部先着地，当即感右肩部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）8分，伴右肩关节活动完全受限，无法抬举及旋转右上肢，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促，无肢体麻木及感觉异常。由工友紧急送至我院急诊，急诊行右肩部X线检查示：右肱骨外科颈骨折，骨折断端移位明显，累及肩关节面。为求进一步治疗，以“右肱骨外科颈骨折”收入骨科病房。患者自发病以来，精神紧张，未进食，未排便排尿，体重无明显变化。（三）既往史与个人史既往体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认重大手术、外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，无粉尘、毒物接触史，吸烟20年，每日10支，未戒烟；偶饮少量白酒，无酗酒史。婚育史：25岁结婚，配偶健康，育有1子1女，均健康。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。（四）体格检查1.全身检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。神志清楚，精神紧张，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动度正常。左上肢及双下肢无畸形，关节活动正常，感觉、运动及血液循环良好。2.*局部专科检查：右肩部明显肿胀，皮下可见轻度瘀斑，肩峰下方压痛明显，可触及骨折断端异常活动及骨擦音。右肩关节主动及被动活动均受限，前屈、后伸、外展、内收及旋转功能丧失。右上肢末梢血运良好，桡动脉搏动有力，皮肤温度正常，感觉正常，指端活动灵活，毛细血管充盈时间＜2秒。（五）辅助检查1.影像学检查：2025年3月15日急诊右肩部X线正侧位片（片号：XR250315089）示：右肱骨外科颈可见不规则骨折线，骨折断端移位明显，向前、内侧成角，骨折块分离约0.8-，肩关节间隙正常，未见关节脱位征象。2.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，淋巴细胞比例28.5%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原3.2g/L，凝血酶时间16.8秒。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐88μmol/L。电解质：血钾3.5mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。血糖5.3mmol/L。（六）护理评估1.生理评估：患者目前主要存在右肩部剧烈疼痛（VAS8分），右肩关节活动完全受限，*局部肿胀、瘀斑。生命体征平稳，末梢循环良好，无其他重要脏器损伤表现。实验室检查及影像学检查提示骨折移位明显，需手术治疗。2.心理评估：患者因突发骨折及疼痛，精神紧张焦虑，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作和生活。对疾病相关知识了解较少，存在认知误区，如担心手术风险及术后遗留后遗症。3.社会支持评估：患者家庭关系和睦，配偶及子女表示会积极配合治疗及护理，工友也给予关心和支持。但患者作为家庭主要劳动力，担心住院期间家庭经济负担及工作问题。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与肱骨骨折断端移位、软组织损伤有关。2.躯体活动障碍：与骨折后肢体固定、疼痛限制活动有关。3.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及疾病预后有关。4.有皮肤完整性受损的风险：与骨折后肢体活动受限、长期卧床*局部受压有关。5.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。6.知识缺乏：与对肱骨骨折治疗、护理及康复知识不了解有关。7.有深静脉血栓形成的风险：与术后卧床、肢体活动减少、血液回流缓慢有关。（二）护理目标1.患者疼痛得到有效缓解，VAS评分≤3分。2.患者在骨折愈合过程中，肢体功能得到最大限度恢复，术后逐步实现肩关节活动功能改善。3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。5.患者术后无伤口感染、肺部感染等并发症发生。6.患者及家属掌握肱骨骨折治疗、护理及康复相关知识。7.患者术后无深静脉血栓形成。（三）护理措施与评价标准1.急性疼痛护理：①评估疼痛性质、程度、持续时间，每4小时记录VAS评分；②遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药（如布洛芬缓释胶囊0.3gpoq12h），观察药物疗效及不良反应；③指导患者采取舒适体位，避免压迫受伤部位，可给予右肩部冷敷（术后48小时内），每次15-20分钟，每日3-4次，减轻肿胀疼痛；④采用分散注意力方法，如听音乐、与家属交流等。评价标准：患者VAS评分降至3分以下，疼痛主诉减轻。2.躯体活动障碍护理：①术前协助患者摆放舒适体位，右上肢给予三角巾悬吊固定，避免骨折断端移位加重疼痛；②术后根据医嘱逐步指导患者进行肢体活动，如手指屈伸、腕关节活动等；③协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱等，避免患者自行用力活动受伤肢体。评价标准：患者在护理人员协助下能完成基本日常生活活动，肢体未出现过度活动或活动不足导致的并发症。3.焦虑护理：①主动与患者沟通交流，耐心倾听其主诉，了解焦虑原因；②向患者详细讲解疾病相关知识、手术过程、术后恢复情况及成功案例，缓解其对手术及预后的担忧；③鼓励家属及亲友多陪伴患者，给予心理支持；④指导患者进行深呼吸放松训练，每日2次，每次10-15分钟。评价标准：患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.皮肤完整性护理：①每2小时协助患者翻身一次，避免*局部皮肤长期受压；②保持床铺清洁、干燥、平整，及时更换床单被套；③评估患者皮肤状况，尤其是骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部等），每日进行皮肤检查并记录；④指导患者穿着宽松、柔软的衣物。评价标准：患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。5.感染预防护理：①术前做好皮肤准备，清洁右肩部皮肤，剃除手术区域毛发，并用碘伏消毒；②术后密切观察伤口情况，包括伤口敷料有无渗血、渗液，伤口周围皮肤有无红肿、热痛；③遵医嘱给予抗生素预防感染，观察药物疗效及不良反应；④指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水；⑤严格执行无菌操作，更换敷料时遵守无菌原则。评价标准：患者术后伤口愈合良好，无红肿、渗液，体温正常，血常规白细胞及中性粒细胞比例在正常范围。6.知识缺乏护理：①采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式向患者及家属讲解肱骨骨折的病因、治疗方法、手术过程、术后护理要点及康复训练计划；②针对患者及家属提出的问题，耐心给予解答；③定期进行知识掌握情况评估，及时补充讲解未掌握的内容。评价标准：患者及家属能复述疾病相关知识、术后护理要点及康复训练方法。7.深静脉血栓预防护理：①术后指导患者进行踝关节屈伸、旋转运动，每小时10-15次；②协助患者进行下肢按摩，从脚踝向大腿方向按摩，每次15-20分钟，每日3-4次；③遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，观察有无出血倾向；④监测患者下肢周径，观察有无下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓表现；⑤鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，降低血液黏稠度。评价标准：患者术后无下肢肿胀、疼痛，下肢周径在正常范围，无深静脉血栓形成。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与疼痛管理：患者入院后，立即给予右上肢三角巾悬吊固定，限制肩关节活动，防止骨折断端进一步移位。每4小时评估疼痛程度，记录VAS评分。入院时VAS评分为8分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复查VAS评分降至5分。指导患者取半坐卧位，右肩部垫软枕抬高约30°，减轻肿胀。术后48小时内给予右肩部冷敷，每次15分钟，间隔1-2小时一次，期间密切观察*局部皮肤情况，防止冻伤。2.心理护理：患者因突发骨折，对手术及预后存在担忧，表现出明显焦虑。责任护士主动与患者沟通，详细介绍手术医生的资历、手术方法的安全性及术后康复的良好效果，并展示同类患者术后康复的案例图片及视频。鼓励患者表达内心感受，耐心解答其提出的“手术会不会很痛”“术后多久能干活”等问题。同时与家属沟通，嘱咐家属多陪伴患者，给予情感支持。通过一系列心理干预，患者焦虑情绪明显缓解，入院次日能主动与医护人员交流手术相关事宜。3.术前准备：①完善各项术前检查，如心电图、胸部X线片、血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等，确保患者身体状况符合手术要求。心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常。②皮肤准备：术前一日为患者剃除右肩部手术区域毛发（范围上至颈部，下至肘部，前至胸前正中线，后至肩胛下角），用肥皂水清洁皮肤后，再用碘伏消毒，并用无菌敷料覆盖。③胃肠道准备：术前12小时禁食，4小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。④术前用药：术前30分钟遵医嘱给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静，头孢曲松钠2.0g静脉滴注预防感染。⑤物品准备：准备好三角巾、支具、引流袋等术后所需物品。⑥指导患者进行术前适应性训练，如练习深呼吸、有效咳嗽、床上排便等，减少术后并发症的发生。（二）术中护理患者于2025年3月16日09:00在臂丛神经阻滞麻醉下行右肱骨骨折闭合复位钢针内固定术。巡回护士热情接待患者，核对患者信息（姓名、性别、年龄、x、手术名称、手术部位等），协助患者脱去衣物，取仰卧位，右肩部垫高。建立静脉通路，给予复方氯化钠注射液500ml静脉滴注。监测生命体征，体温36.7℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg。协助麻醉医生进行臂丛神经阻滞麻醉，麻醉过程中密切观察患者生命体征及意识状态，患者无不适反应。手术开始后，严格遵守无菌操作原则，调节手术间温度至22-25℃，湿度50%-60%。密切观察手术x情况，及时提供手术所需物品，如钢针、复位器械等。术中患者生命体征平稳，出血量约50ml，未输血。手术于11:30结束，历时2.5小时。术毕协助医生包扎伤口，给予右上肢三角巾悬吊固定，护送患者返回病房，与病房护士做好交接班，交代术中情况及术后注意事项。（三）术后护理1.病情观察：术后返回病房，立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。患者术后体温36.8℃，脉搏85次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，意识清楚，精神状态良好。观察伤口敷料情况，伤口敷料干燥，无渗血、渗液。观察右上肢末梢血运，桡动脉搏动有力，皮肤温度正常，手指活动灵活，感觉正常，毛细血管充盈时间＜2秒。术后6小时内密切观察患者有无恶心、呕吐等麻醉反应，患者未出现明显不适。2.疼痛护理：术后患者诉右肩部疼痛，VAS评分为6分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至3分。术后48小时内继续给予右肩部冷敷，48小时后改为热敷，每次20分钟，每日3-4次，促进*局部血液循环，减轻肿胀疼痛。每4小时评估疼痛程度，记录VAS评分，根据疼痛评分及时调整镇痛方案。术后第2天患者VAS评分稳定在2-3分，疼痛明显减轻。3.体位与活动护理：术后指导患者取半坐卧位或平卧位，右上肢保持中立位，三角巾悬吊固定，避免肩关节内收、内旋，防止钢针移位。术后6小时协助患者在床上进行轻微活动，如翻身、四肢自主活动等，但避免右上肢用力。术后第1天指导患者进行右手指屈伸、握拳运动，每次10-15分钟，每日3-4次；进行腕关节屈伸、旋转运动，每次10分钟，每日3次。术后第2天开始指导患者进行肘关节屈伸运动，每次10分钟，每日3次，动作轻柔缓慢，避免过度用力。术后第3天协助患者坐起，在三角巾悬吊下进行右上肢小幅摆动运动，每次5-10分钟，每日2次。4.伤口与引流管护理：患者术后伤口未放置引流管，密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，每日更换伤口敷料一次，更换时严格遵守无菌操作原则。观察伤口周围皮肤有无红肿、热痛等感染征象，术后第3天伤口敷料干燥，伤口周围皮肤无红肿，患者无发热，血常规检查白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，无感染迹象。5.并发症预防护理：①感染预防：遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注qd，共使用3天。指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水，告知患者如出现伤口渗液增多、红肿疼痛加剧、发热等情况及时告知医护人员。②深静脉血栓预防：术后指导患者进行踝关节屈伸、旋转运动，每小时10-15次；协助患者进行下肢按摩，从脚踝向大腿方向按摩，每次15-20分钟，每日3-4次。遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射qd，共使用7天。监测患者下肢周径，术后每日测量双下肢膝上10-、膝下10-周径，对比两侧差异，患者双下肢周径无明显差异，无下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓表现。③压疮预防：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持床铺清洁、干燥、平整，及时更换污染的床单被套。术后第3天患者皮肤完整，无压疮发生。6.营养支持护理：术后指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙质的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合和骨折愈合。每日饮水量保持在1500-2000ml，保持大便通畅。术后第1天患者开始进食流质饮食，如米汤、藕粉等，无腹胀、腹痛等不适；术后第2天过渡到半流质饮食，如粥、面条等；术后第3天改为普通饮食，食欲良好。7.康复训练护理：根据患者术后恢复情况，制定个性化康复训练计划，逐步增加训练强度和难度。①术后1-3天：以手指、腕关节、肘关节主动活动为主，如手指屈伸、握拳、腕关节屈伸旋转、肘关节屈伸等，每次10-15分钟，每日3-4次。②术后4-7天：在前期训练基础上，增加肩关节被动活动，由护理人员协助进行肩关节前屈、后伸、外展等运动，活动范围以患者无明显疼痛为宜，每次10分钟，每日2次；继续加强手指、腕关节、肘关节活动训练。③术后2-4周：逐渐过渡到肩关节主动活动，如肩关节前屈、后伸、外展、内收等，每次15-20分钟，每日2-3次；可进行爬墙训练，患者面对墙壁站立，用右手指沿墙壁缓慢向上爬行，直至肩关节达到最大活动范围，然后缓慢向下返回，每次10-15分钟，每日2次。④术后4-6周：加强肩关节力量训练，如使用哑铃进行肩部负重训练，重量由轻到重，每次10-15分钟，每日2次；进行肩关节旋转训练，如用右手触摸对侧肩部、背部等，改善肩关节活动度。康复训练过程中，密切观察患者反应，如出现疼痛加剧、头晕等不适，立即停止训练，调整训练方案。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理精细化：采用VAS评分动态评估患者疼痛程度，根据评分及时调整镇痛方案，结合冷敷、热敷等物理治疗措施，有效缓解了患者的疼痛。术后患者疼痛控制良好，VAS评分持续维持在3分以下，提高了患者的舒适度和满意度。2.康复训练个体化：根据患者术后恢复情况，分阶段制定并实施个性化康复训练计划，从被动活动到主动活动，从关节活动训练到力量训练，逐步过渡，保证了康复训练的安全性和有效性。患者术后恢复顺利，肩关节活动功能逐步改善。3.并发症预防全面化：针对术后可能出现的感染、深静脉血栓、压疮等并发症，制定了全面的预防措施，如严格无菌操作、遵医嘱使用抗生素、指导患者进行功能锻炼、定时翻身等，患者住院期间未发生任何并发症，促进了患者的顺利康复。（二）护理不足1.术后早期康复训练指导不够细致：在术后1-3天的康复训练中，虽然指导患者进行了手指、腕关节、肘关节活动，但对于活动的频率、幅度等细节讲解不够详细，导致部分患者在训练时存在动作