宫腔镜下剖宫产切口妊娠切除术个案护理

宫腔镜下剖宫产切口妊娠切除术个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，32岁，G2P1，因“停经48天，阴道不规则流血3天”于2025年3月10日入院。患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。末次月经2025年1月20日，预产期2025年10月27日。3天前无明显诱因出现阴道少量褐色分泌物，无腹痛、腰酸等不适，自行用早孕试纸检测提示阳性，遂来我院就诊。门诊超声检查提示：子宫前位，宫体大小约6.5-×5.8-×5.2-，肌层回声均匀，子宫前壁下段剖宫产切口处可见一大小约1.8-×1.5-×1.2-的妊娠囊回声，内可见luan黄囊，未见明显胚芽及原始心管搏动，妊娠囊与膀胱壁间肌层厚度约0.3-，宫颈管未见扩张，双侧附件区未见明显异常。门诊以“剖宫产切口妊娠”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。（二）主诉与现病史主诉：停经48天，阴道不规则流血3天。现病史：患者停经40天左右出现轻微恶心、乏力等早孕反应，程度较轻，可耐受。3天前无明显诱因出现阴道少量褐色分泌物，量约5ml/天，无血块，无腹痛、腹胀、腰酸、发热等不适。曾于当地诊所就诊，给予“黄体酮胶囊”口服保胎治疗（具体剂量不详），阴道流血症状无明显改善。为求进一步诊治来我院，门诊行超声检查提示剖宫产切口妊娠，遂收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史及输血史。（三）既往史与个人史既往史：2022年因“胎儿窘迫”行子宫下段剖宫产术1次，手术过程顺利，术后恢复良好，切口甲级愈合。否认其他手术史。个人史：生于本地，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无特殊职业暴露史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，G2P1，2022年剖宫产一健康女婴，现体健。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。（四）身体评估入院查体：T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP115/75mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m²。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：外阴发育正常，已婚已产式；阴道通畅，黏膜光滑，可见少量褐色分泌物；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫前位，增大如孕6周大小，质软，子宫前壁下段轻压痛，双侧附件区未触及明显包块，无压痛。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.8×10⁹/L，N65%，L30%，Hb125g/L，PLT230×10⁹/L。血HCG：18650U/L。孕酮：12.3ng/ml。凝血功能：PT11.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB3.2g/L，D-二聚体0.3mg/L。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均未见明显异常。传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。2.影像学检查：经阴道超声：子宫前位，宫体大小约6.5-×5.8-×5.2-，肌层回声均匀，子宫前壁下段剖宫产切口处可见一大小约1.8-×1.5-×1.2-的妊娠囊回声，内可见luan黄囊，未见明显胚芽及原始心管搏动，妊娠囊与膀胱壁间肌层厚度约0.3-，宫颈管未见扩张，双侧附件区未见明显异常。超声提示：剖宫产切口妊娠（I型）。盆腔MRI：子宫前壁下段可见类圆形异常信号影，大小约1.7-×1.4-×1.1-，T1WI呈等信号，T2WI呈高信号，增强扫描可见轻度强化，与膀胱壁界限欠清，肌层厚度约0.28-，双侧附件区未见明显异常。MRI提示：子宫前壁下段剖宫产切口妊娠。（六）心理社会评估患者得知自己为剖宫产切口妊娠后，表现出明显的焦虑和担忧情绪，担心手术风险、术后恢复情况以及对未来生育的影响。患者文化程度为大专，对疾病有一定的认知，但获取信息的渠道较为*局限，主要通过网络和朋友介绍，存在部分认知误区，如认为切口妊娠一定会导致子宫切除。患者配偶及家人对其关心体贴，愿意积极配合治疗和护理，但也存在一定的焦虑情绪。家庭经济条件良好，能够承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.有大出血的风险：与剖宫产切口妊娠病灶血供丰富、手术操作可能损伤血管有关。2.焦虑：与担心手术风险、术后恢复及未来生育能力有关。3.知识缺乏：与对剖宫产切口妊娠疾病知识、治疗方案及术后护理要点不了解有关。4.有感染的风险：与手术创伤、阴道流血及机体抵抗力下降有关。5.疼痛：与手术创伤、子宫收缩有关。（二）护理目标1.生理方面：患者手术过程顺利，术中及术后未发生大出血，出血量控制在100ml以内；术后未发生感染，体温维持在正常范围，伤口愈合良好；术后疼痛得到有效缓解，VAS评分≤3分；术后血HCG水平逐渐下降至正常范围。2.心理方面：患者焦虑情绪得到明显缓解，能够积极配合治疗和护理，对疾病和治疗有正确的认知。3.健康教育方面：患者及家属能够掌握剖宫产切口妊娠的相关知识、术后护理要点及避孕措施，出院时能够独立完成自我护理。（三）护理措施计划1.预防大出血的护理措施：术前密切监测患者生命体征、阴道流血量及颜色变化；完善术前检查，备血2单位，做好输血准备；术前遵医嘱给予米非司酮片口服，促进妊娠囊坏死，减少术中出血；术中密切配合医生操作，及时供应手术器械和物品，密切观察患者生命体征及出血量；术后密切监测生命体征、阴道流血量、腹痛情况，观察伤口有无渗血渗液；遵医嘱给予缩宫素、止血药物静脉滴注。2.缓解焦虑的护理措施：主动与患者及家属沟通交流，耐心倾听其诉求，向其详细解释疾病的病因、治疗方案、手术过程、手术风险及术后恢复情况，纠正其认知误区；介绍成功案例，增强患者信心；鼓励患者表达自己的情绪，给予心理支持和安慰；指导患者采用放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等，缓解焦虑情绪。3.健康教育措施：向患者及家属发放剖宫产切口妊娠的健康宣教资料，讲解疾病的相关知识；术前向患者及家属介绍手术的目的、方法、注意事项；术后向患者及家属讲解术后护理要点，包括饮食、活动、伤口护理、阴道流血观察、药物使用等；指导患者术后定期复查血HCG、超声等，告知复查时间和重要性；向患者强调术后避孕的重要性，指导其选择合适的避孕措施。4.预防感染的护理措施：术前指导患者做好个人卫生，如洗澡、更换清洁衣物；术前遵医嘱给予抗生素预防感染；术中严格遵守无菌操作原则；术后保持外阴清洁干燥，每日用碘伏棉球消毒外阴2次，勤换卫生垫；观察患者体温、血常规变化，注意有无腹痛、阴道分泌物异味等感染征象；遵医嘱按时给予抗生素治疗。5.缓解疼痛的护理措施：术后密切观察患者疼痛情况，采用VAS评分法评估疼痛程度；向患者解释疼痛的原因，给予心理安慰；指导患者采取舒适的体位，如半卧位，减轻腹部张力；必要时遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬缓释胶囊口服或哌替啶肌内注射；采用非药物止痛方法，如热敷、按摩等，缓解疼痛。三、护理过程与干预措施（一）术前护理1.病情观察与监测：患者入院后，安置于双人间病房，环境安静、整洁、舒适。遵医嘱给予一级护理，密切监测生命体征，每4小时测量T、P、R、BP一次，并记录于体温单上。观察阴道流血量、颜色、性质，使用专用卫生垫，每日更换并记录出血量，若发现阴道流血量增多或颜色鲜红，及时报告医生。监测血HCG水平，入院后第2天复查血HCG为20130U/L，较入院时略有升高，医生考虑妊娠囊仍在活性，决定尽快手术治疗。2.心理护理：患者入院后情绪较为焦虑，经常向护士询问手术风险和术后恢复情况。责任护士主动与患者进行沟通，每天至少与患者交流2次，每次30分钟以上。向患者详细讲解剖宫产切口妊娠的发生机制、宫腔镜手术的优势（创伤小、恢复快、对子宫损伤小等）、手术过程及术后注意事项。向患者介绍主管医生和手术医生的资历和经验，展示科室同类手术的成功案例，增强患者对治疗的信心。鼓励患者表达自己的担忧和恐惧，给予耐心的安慰和支持。指导患者在睡前听轻音乐、进行深呼吸练习，帮助其放松心情，改善睡眠质量。经过3天的心理护理，患者焦虑情绪明显缓解，能够积极配合各项检查和治疗。3.术前准备：（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、传染病四项、心电图、胸片等术前检查，确保检查结果及时回报，如有异常及时报告医生。（2）药物准备：遵医嘱于术前3天开始给予米非司酮片50mg口服，每日2次，连续服用3天，以促进妊娠囊坏死，减少术中出血。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、腹痛、阴道流血增多等不良反应，患者用药后出现轻微恶心，无呕吐，阴道流血量无明显变化，告知患者为药物常见不良反应，无需特殊处理。（3）皮肤准备：术前1天协助患者进行全身沐浴，更换清洁病号服。备皮范围为下腹部至会阴部、双侧腹gu沟区，备皮过程中动作轻柔，避免损伤皮肤。（4）肠道准备：术前1天晚餐给予流质饮食，晚8点遵医嘱给予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中口服，指导患者在1-2小时内喝完，促进肠道排空。观察患者排便情况，确保术前肠道清洁，患者于服药后4小时内排便4次，均为稀水样便，达到肠道准备要求。（5）阴道准备：术前1天遵医嘱给予0.5%聚维酮碘溶液阴道冲洗，每日2次，冲洗过程中动作轻柔，避免损伤阴道黏膜。（6）术前宣教：向患者及家属讲解术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，术前4小时禁水）、手术时间、手术地点及术后注意事项。指导患者术前取下义齿、首饰、眼镜等物品，更换手术衣。（7）备血准备：根据患者病情，遵医嘱备血2单位，做好输血前准备工作，如血型鉴定、交叉配血试验等。（二）术中护理1.术前核对与准备：患者于2025年3月14日上午8点被接入手术室，巡回护士与麻醉医生、手术医生共同核对患者信息（姓名、性别、年龄、x、手术名称、手术部位等），确认无误后，协助患者平卧于手术台上，建立静脉通路，给予静脉滴注平衡液500ml。协助麻醉医生进行气管插管全身麻醉，麻醉过程顺利，患者生命体征平稳。2.术中配合与监测：手术开始后，巡回护士密切观察患者生命体征（HR、BP、SpO₂、PETCO₂等），每5分钟记录一次，确保生命体征维持在正常范围。器械护士熟练配合手术医生进行操作，及时传递手术器械和物品，如宫腔镜、电切环、吸引器等。手术过程中，密切观察术中出血量，采用吸引器收集血液并测量，同时观察患者尿液颜色，判断有无膀胱损伤。术中患者出血量约80ml，生命体征平稳，HR75-85次/分，BP105-120/65-75mmHg，SpO₂99%-100%，PETCO₂35-40mmHg。手术历时45分钟，过程顺利，切除的妊娠组织送病理检查。3.术后交接：手术结束后，麻醉医生逐渐停用麻醉药物，患者逐渐苏醒。巡回护士协助患者整理衣物，将患者护送回病房，与病房责任护士进行详细交接，包括手术名称、术中情况、出血量、生命体征、术后医嘱及注意事项等。（三）术后护理1.生命体征监测：患者返回病房后，安置于舒适的卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。给予一级护理，密切监测生命体征，每30分钟测量T、P、R、BP一次，连续测量6次，生命体征平稳后改为每4小时测量一次。术后24小时内患者体温波动在36.5-37.2℃之间，P70-80次/分，R18-20次/分，BP105-120/65-75mmHg，生命体征平稳。2.切口护理：患者术后腹部无明显手术切口，仅有阴道操作痕迹。指导患者保持外阴清洁干燥，每日用碘伏棉球消毒外阴2次，勤换卫生垫，避免盆浴和性生活。观察外阴有无红肿、疼痛、分泌物异味等感染征象，患者术后外阴无明显不适，阴道分泌物为少量褐色血性分泌物，无异味。3.阴道流血观察：术后密切观察阴道流血量、颜色、性质，使用专用卫生垫，每日记录出血量。术后第一天阴道流血量约20ml，为褐色血性分泌物；术后第二天流血量减少至10ml左右；术后第三天基本无明显阴道流血。告知患者术后少量阴道流血为正常现象，若出现流血量增多或颜色鲜红，及时报告医生。4.疼痛护理：术后患者出现轻微下腹部胀痛，采用VAS评分法评估疼痛程度，评分为2分。向患者解释疼痛为子宫收缩引起，属于正常现象，给予心理安慰。指导患者采取半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。患者疼痛可耐受，未给予止痛药物，术后第二天疼痛症状明显缓解，VAS评分降至1分。5.饮食护理：术后6小时患者麻醉清醒后，给予流质饮食，如米汤、藕粉等，避免进食含糖量高的食物，防止腹胀。术后第一天改为半流质饮食，如粥、烂面条、蒸蛋等。术后第二天给予普通饮食，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，以促进身体恢复。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物。患者术后食欲良好，能够遵医嘱进食。6.活动指导：术后6小时协助患者在床上进行翻身活动，每2小时翻身一次，促进肠蠕动恢复，防止压疮发生。术后第一天协助患者下床站立，在床边缓慢行走，逐渐增加活动量。术后第二天患者可自主在病房内行走，活动时注意避免剧烈运动和过度劳累。患者术后活动配合良好，无头晕、乏力等不适。7.药物护理：术后遵医嘱给予静脉滴注头孢曲松钠2.0g，每日1次，连续使用3天，预防感染；给予缩宫素20U加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，连续使用2天，促进子宫收缩，减少阴道流血；给予维生素C2.0g加入平衡液500ml中静脉滴注，每日1次，补充维生素，促进身体恢复。用药期间密切观察患者有无药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等，患者用药过程中无明显不良反应。8.并发症观察与护理：术后密切观察患者有无大出血、感染、子宫穿孔、膀胱损伤等并发症。患者术后未出现大出血，阴道流血量逐渐减少；体温正常，无腹痛、阴道分泌物异味等感染征象；无腹痛加剧、腹胀、排尿困难等子宫穿孔和膀胱损伤的表现。术后第三天复查血常规：WBC6.5×10⁹/L，Hb120g/L，PLT225×10⁹/L；血HCG降至8560U/L，较术前明显下降。9.心理护理与健康教育：术后继续与患者及家属沟通交流，告知患者手术过程顺利，术后恢复良好，增强患者信心。向患者及家属详细讲解术后护理要点，如饮食、活动、伤口护理、阴道流血观察等。指导患者术后注意休息，避免劳累，保持心情舒畅。告知患者术后复查时间，术后1周、2周、4周、8周复查血HCG，直至降至正常范围；术后4周复查超声，了解子宫恢复情况。向患者强调术后避孕的重要性，告知患者术后2年内避免再次妊娠，建议采用避孕套或宫内节育器等避孕措施，避免使用口服避孕药。患者及家属对健康教育内容理解透彻，表示会严格遵守。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.多学科协作紧密：在患者治疗过程中，妇科医生、麻醉医生、手术室护士、病房护士等多学科人员密切协作，术前共同讨论患者病情，制定详细的治疗和护理方案；术中密切配合，确保手术顺利进行；术后共同关注患者恢复情况，及时调整治疗和护理措施，提高了治疗效果和护理质量。2.个性化心理护理到位：针对患者的焦虑情绪，责任护士制定了个性化的心理护理方案，通过详细的疾病讲解、成功案例分享、心理支持和安慰等措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。患者术后情绪稳定，对治疗和护理满意度较高。3.病情观察细致入微：术前密切监测患者阴道流血量和血HCG变化，及时发现病情变化；术中密切观察出血量和生命体征，确保手术安全；术后密切观察阴道流血、体温、疼痛等情况，及时发现并处理可能出现的并发症，为患者的顺利恢复提供了保障。4.健康教育全面系统：从入院到出院，对患者及家属进行了全面系统的健康教育，包括疾病知识、治疗方案、术前准备、术后护理、复查时间及避孕措施等。采用口头讲解、发放资料、示范操作等多种方式，确保患者及家属能够掌握相关知识，提高了患者的自我护理能力。（二）护理不足1.术前肠道准备效果有待进一步提高：虽然患者术前按照医嘱完成了肠道准备，排便为稀水样便，但术中仍发现肠道内有少量残留气体，可能影响手术视野的清晰度。分析原因可能与患者口服复方聚乙二醇电解质散的速度较慢、饮水量不足有关。2.术后疼痛管理不够精准：术后患者出现轻微下腹部胀痛，虽然采用了非药物止痛方法，疼痛得到缓解，但未根据患者的疼痛变化及时调整止痛措施。对于疼痛评估的频率和方法可以进一步优化，以更好地满足患者的疼痛需求。3.出院