跟骨骨折闭合性复位术伴内固定个案护理

跟骨骨折闭合性复位术伴内固定个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，48岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致右足跟疼痛、活动受限4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，平均每日10支，偶有饮酒史。入院时神志清楚，精神尚可，营养中等，自动体位（右下肢不敢负重）。（二）受伤经过与主诉患者当日上午在工地作业时，从约3米高脚手架坠落，右侧足跟先着地，当即感右足跟剧烈疼痛，呈持续性胀痛，无法站立及行走，伴*局部迅速肿胀。家属急送我院急诊，急诊行右足跟X线检查提示“右跟骨骨折”，为求进一步治疗收入我科。入院时患者主诉右足跟疼痛VAS评分8分，肿胀明显，无麻木、发凉感，无头痛、头晕，无胸闷、憋气。（三）入院查体T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，SpO₂98%（自然状态下）。专科查体：右足跟部明显肿胀，皮肤张力高，皮温略高于健侧，未见皮肤破损及皮下瘀斑；右跟骨处压痛（+++），叩击痛（++），踝关节活动受限，跖屈、背伸均不能完成；足背动脉搏动可触及，搏动强度与健侧一致，足趾感觉正常，末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。（四）辅助检查结果1.X线检查（2025年3月10日，急诊）：右跟骨侧位片示跟骨结节角（Böhler角）由正常25°-40°减小至15°，跟骨体长轴与距骨长轴夹角增大，跟骨体部可见多条不规则骨折线，累及跟距关节面；轴位片示跟骨宽度较健侧增宽约0.8-，跟骨内翻畸形。2.CT检查（2025年3月10日，急诊）：右跟骨粉碎性骨折，骨折线累及跟距关节面、跟骰关节面，关节面塌陷约2mm，跟骨体内可见多发骨碎片，周围软组织肿胀，未见明显骨筋膜室综合征征象。3.实验室检查（2025年3月10日，入院后）：血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.2g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。4.心电图检查（2025年3月10日，入院后）：窦性心律，心率88次/分，各导联未发现明显ST-T异常。（五）疾病诊断与分型根据患者受伤史、临床表现及辅助检查结果，入院诊断为：右跟骨粉碎性骨折（Sanders分型Ⅲ型）。Sanders分型主要基于CT冠状面图像，根据跟距关节面骨折线的数量和位置分为四型，Ⅲ型指跟距关节面存在两条骨折线，形成内、中、外三个骨折块，其中内侧块通常较大且保持与距骨的接触。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与跟骨骨折及软组织损伤有关。2.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、皮肤张力高及术后卧床压迫有关。3.肢体活动障碍：与骨折疼痛、制动及术后功能锻炼不足有关。4.潜在并发症：骨筋膜室综合征、伤口感染、深静脉血栓形成、骨折延迟愈合或不愈合。5.焦虑：与担心手术效果及术后恢复时间有关。（二）护理目标1.术前：患者疼痛VAS评分控制在4分以下；*局部肿胀得到有效缓解，皮肤未出现破损；患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗。2.术后：患者伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象；未发生骨筋膜室综合征、深静脉血栓等并发症；患肢功能逐步恢复，术后2周可完成踝关节被动跖屈、背伸活动，术后3个月可部分负重行走。3.出院时：患者及家属掌握正确的患肢保护方法及功能锻炼技巧；能独立完成日常生活活动（如穿衣、洗漱）；知晓出院后复查时间及注意事项。（三）护理计划要点1.术前护理：重点围绕疼痛管理、肿胀消退、术前准备及心理护理展开，为手术创造良好条件。2.术后护理：密切监测生命体征及病情变化，加强伤口护理、疼痛管理、患肢血液循环观察，预防并发症，指导患者循序渐进进行功能锻炼。3.出院指导：制定个性化的出院康复计划，包括患肢负重原则、功能锻炼方案、饮食指导及复查安排等。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛管理患者入院时疼痛VAS评分8分，遵医嘱给予抬高患肢，右足跟下方垫软枕，使患肢高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀所致疼痛。同时遵医嘱给予口服非甾体类抗炎药布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛程度，患者VAS评分降至5分；1小时后再次评估，VAS评分稳定在4分。此外，指导患者采用深呼吸、听轻音乐等放松疗法，转移注意力，辅助缓解疼痛。每班定时评估疼痛情况，记录疼痛评分及用药效果，确保疼痛控制在可耐受范围。2.肿胀消退护理入院后立即给予右足跟部冷敷，使用冰袋包裹毛巾后敷于肿胀部位，每次20-30分钟，每4小时一次，连续冷敷48小时，以收缩血管，减少出血和渗出。48小时后改为热敷，使用热水袋（温度50-60℃）包裹毛巾热敷，每次20-30分钟，每日3次，促进*局部血液循环，加速肿胀消退。同时密切观察患肢肿胀情况，每日测量右足踝周径（内踝上10-处），入院时周径为28-，术后1天（术前1天）周径降至25-。观察皮肤颜色、温度及感觉，避免冷敷或热敷温度不当导致皮肤损伤。3.术前准备（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等术前常规检查，确保检查结果及时回报，为手术评估提供依据。（2）皮肤准备：术前1天为患者进行右下肢皮肤清洁，包括足跟部及周围皮肤，剃除手术区域毛发（范围为膝关节以下至足趾），并用温水擦拭干净，更换清洁病号服。（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，防止术中呕吐及误吸。术前晚给予开塞露20ml塞肛，促进排便，避免术后腹胀。（4）药物准备：术前30分钟遵医嘱给予头孢曲松钠2.0g静脉滴注，预防感染；给予苯巴比妥钠0.1g肌内注射，镇静催眠。（5）心理护理：患者因担心手术效果及术后恢复时间，出现焦虑情绪。责任护士主动与患者沟通，耐心讲解跟骨骨折闭合性复位术伴内固定的手术方法、优点及术后恢复过程，介绍成功案例，增强患者信心。同时倾听患者的担忧，给予心理支持，告知患者医护人员会密切关注其病情变化，让患者感受到关心与重视。经过沟通，患者焦虑情绪明显减轻，能积极配合术前准备。（二）术后护理干预1.生命体征监测患者于2025年3月12日09:00-11:30在硬膜外麻醉下行右跟骨骨折闭合性复位术伴内固定术，术后返回病房。立即给予心电监护，监测体温、脉搏、呼吸、血压及SpO₂。术后2小时内每30分钟测量一次，2-6小时每1小时测量一次，6小时后每2小时测量一次，直至生命体征平稳。术后体温波动在36.5-37.2℃，脉搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血压125-140/80-90mmHg，SpO₂98%-99%，未出现异常波动。2.伤口护理术后右足跟部伤口覆盖无菌敷料，外接负压引流管一根，引流袋固定于床旁，低于伤口水平。密切观察伤口敷料有无渗血、渗液，引流液的颜色、性质及量。术后第一天引流液为暗红色血性液体，量约80ml；术后第二天引流液颜色变浅，量约30ml；术后第三天引流液量少于10ml，遵医嘱拔除引流管。每日更换伤口敷料，更换时严格执行无菌操作，观察伤口愈合情况，有无红肿、热痛等感染征象。术后7天伤口无红肿、渗液，愈合良好，拆线时间定为术后14天。3.患肢血液循环观察术后持续抬高患肢，右足跟下方垫软枕，保持患肢高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，防止肿胀加重。每小时观察一次患肢足背动脉搏动情况，与健侧对比，确保搏动良好；观察足趾皮肤颜色、温度、感觉及毛细血管充盈时间，正常情况下足趾皮肤红润，皮温与健侧一致，感觉正常，毛细血管充盈时间≤2秒。术后第一天患者诉足趾轻微麻木，考虑为麻醉后反应，告知患者无需担心，密切观察。术后24小时麻木感消失，患肢血液循环良好，未出现缺血征象。4.疼痛管理术后患者疼痛VAS评分6分，遵医嘱给予静脉泵入氟比洛芬酯注射液100mg，每12小时一次。用药后30分钟评估疼痛评分降至3分，患者表示疼痛可耐受。术后24小时改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，疼痛评分维持在2-3分。术后3天患者疼痛明显减轻，改为必要时口服止痛药。指导患者避免因疼痛不敢活动，告知适当活动有助于减轻疼痛，同时继续采用放松疗法辅助缓解疼痛。5.功能锻炼指导术后功能锻炼遵循循序渐进的原则，分为以下几个阶段：（1）术后1-3天：指导患者进行足趾主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次；进行gu四头肌等长收缩训练，即膝关节伸直，大腿肌肉用力收缩，保持5-10秒后放松，每次10-15分钟，每日3-4次，防止肌肉萎缩。（2）术后4-7天：在前期锻炼基础上，指导患者进行踝关节被动跖屈、背伸活动，由护士或家属协助完成，活动范围以患者无明显疼痛为宜，每次10分钟，每日2-3次；进行直腿抬高训练，患者平卧，膝关节伸直，缓慢抬高患肢至30°-40°，保持5-10秒后缓慢放下，每次10-15分钟，每日3-4次，增强下肢肌力。（3）术后2周-1个月：伤口拆线后，指导患者进行踝关节主动跖屈、背伸活动，逐渐增加活动范围，每次15-20分钟，每日3-4次；可借助CPM机进行踝关节持续被动活动，起始角度为跖屈5°、背伸5°，每日增加5°-10°，每次30分钟，每日2次，促进踝关节功能恢复。（4）术后1-3个月：根据X线检查结果，若骨折愈合良好，指导患者逐渐开始负重锻炼。先从部分负重开始，借助助行器，患肢负重约10kg，每次10-15分钟，每日2-3次；逐渐增加负重重量和时间，术后3个月可过渡到完全负重行走。6.并发症预防护理（1）骨筋膜室综合征预防：密切观察患肢肿胀情况，每日测量足踝周径，观察皮肤张力及感觉变化。若患者出现患肢剧烈疼痛、麻木、感觉减退、足背动脉搏动减弱或消失等症状，立即报告医生处理。术后避免患肢过度包扎，保持敷料松紧适宜，确保血液循环通畅。（2）深静脉血栓形成预防：指导患者积极进行功能锻炼，如足趾屈伸、gu四头肌收缩等，促进静脉回流；遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日一次，连续使用7天；鼓励患者多饮水，每日饮水量2000-2500ml，降低血液黏稠度；密切观察患肢有无肿胀、疼痛加重，皮肤温度升高，若出现上述症状，及时行下肢血管超声检查。（3）伤口感染预防：严格执行无菌操作，每日更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥；遵医嘱使用抗生素，观察体温变化及伤口有无红肿、渗液；指导患者注意个人卫生，避免伤口污染。（4）压疮预防：术后患者卧床时间较长，指导患者每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；保持床铺清洁、干燥、平整，无碎屑；在骨隆突处（如骶尾部、足跟部）垫软枕或气垫，减轻*局部压力；加强营养支持，给予高蛋白、高维生素饮食，增强皮肤抵抗力。（三）出院护理指导1.患肢保护告知患者出院后继续抬高患肢，避免患肢负重过早，术后1个月内避免完全负重行走。穿宽松、柔软的鞋袜，避免摩擦伤口及患肢。避免剧烈运动、跳跃、长时间站立或行走，防止骨折移位。2.功能锻炼继续坚持功能锻炼，按照术后功能锻炼计划进行，逐渐增加锻炼强度和时间。术后1个月复查X线，根据骨折愈合情况调整锻炼方案。告知患者功能锻炼要持之以恒，避免急于求成，防止过度锻炼导致损伤。3.饮食指导给予高蛋白、高钙、高维生素饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒，因为吸烟会影响骨折愈合。4.伤口护理出院后保持伤口清洁干燥，若伤口出现红肿、渗液、疼痛加重等情况，及时来院就诊。术后14天按时来院拆线。5.复查安排告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括X线检查，评估骨折愈合情况。如有特殊不适，如患肢疼痛加剧、肿胀明显、活动受限加重等，随时来院就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术前采用冷敷、抬高患肢、药物镇痛及放松疗法相结合的方式，术后根据疼痛评分调整镇痛方案，将患者疼痛控制在可耐受范围，提高了患者的舒适度，为功能锻炼创造了良好条件。2.并发症预防措施到位：针对跟骨骨折术后常见的并发症，制定了详细的预防护理措施，如密切观察患肢血液循环预防骨筋膜室综合征，指导功能锻炼、使用抗凝药物预防深静脉血栓形成等，患者在住院期间未发生任何并发症，促进了患者的顺利康复。3.功能锻炼指导个性化：根据患者的病情恢复情况，制定了循序渐进的功能锻炼计划，由被动活动到主动活动，由不负重到部分负重再到完全负重，每个阶段都有明确的锻炼内容和时间要求，患者及家属能够清晰掌握，积极配合锻炼，患肢功能恢复良好。（二）护理不足1.心理护理深度不够：虽然在术前对患者进行了心理护理，减轻了患者的焦虑情绪，但在术后患者康复过程中，对患者的心理状态关注不够，未及时发现患者因担心功能恢复进度而产生的轻微焦虑情绪。2.健康宣教形式单一：在健康宣教过程中，主要采用口头讲解的方式，患者及家属对部分内容记忆不深刻，如功能锻炼的具体动作要领、出院后的注意事项等，未能达到最佳的宣教效果。3.康复评估不够全面：在术后功能锻炼过程中，主要通过观察患者的活动情况和询问患者的主观感受来评估康复效果，缺乏客观的评估指标，如踝关节活动度的精确测量等，评估结果不够准确。（三）改进措施1.加强术后心理护理：责任护士应每日与患者沟通，了解患者的心理状态，及时发现并解决患者的心理问题。对于因康复进度产生焦虑的患者，向其详细解释骨折愈合的生理过程，展示其康复x，增强患者的信心。同时，鼓励家属多陪伴患者，给予心理支持，共同促进患者心理健康。2.丰富健康宣教形式：采用多种宣教形式相结合的方式，如口头讲解、图文手