跟骨骨折切开复位钢板内固定术个案护理

跟骨骨折切开复位钢板内固定术个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，48岁，已婚，工人，因“高处坠落致右足跟疼痛、肿胀、活动受限4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、输血史，无药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，未戒烟；饮酒15年，每周饮酒2-3次，每次约半斤白酒，入院后已告知戒酒。家族史无特殊。（二）受伤经过患者当日上午在工地作业时，不慎从约3米高处坠落，右侧足跟先着地，当即感右足跟剧烈疼痛，迅速出现肿胀，无法站立及行走。同伴立即将其送至我院急诊，急诊行右足跟X线检查提示“右跟骨骨折”，为求进一步治疗收入我科。患者自受伤以来，精神状态尚可，未进食水，大小便未解，体重无明显变化。（三）入院评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然状态下）。2.专科检查：右足跟部明显肿胀，皮肤张力高，皮温略高于健侧，未见明显皮肤破损及淤血斑。右足跟部压痛（+++），叩击痛（+++），踝关节活动受限，跖屈、背伸均不能完成，足趾感觉、运动正常，足背动脉搏动可触及，末梢血运良好，毛细血管充盈时间约2秒。3.辅助检查：急诊右足跟X线片（片号：XR20250310056）示：右跟骨骨皮质连续性中断，可见多条骨折线，骨折块移位明显，跟骨高度降低，宽度增加，Böhler角约15°（正常范围20°-40°），Gissane角约120°（正常范围100°-140°）。急诊血常规：白细胞计数10.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75.3%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L。肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围。心电图示：窦性心律，大致正常心电图。4.心理社会评估：患者为家庭主要劳动力，担心骨折术后恢复情况及影响工作，存在焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为58分（中度焦虑）。家属对疾病认知不足，担心治疗效果及医疗费用，积极配合治疗护理。二、护理计划与目标（一）术前护理计划与目标1.护理问题：疼痛（与跟骨骨折及软组织损伤有关）；焦虑（与担心手术效果及预后有关）；有皮肤完整性受损的风险（与*局部肿胀、皮肤张力高有关）；知识缺乏（与对疾病治疗及术前准备不了解有关）。2.护理目标：患者术前疼痛评分控制在3分以下；焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下；皮肤保持完整，无压疮及皮肤破损发生；患者及家属掌握疾病相关知识及术前准备要点。3.护理措施：给予疼痛评估，遵医嘱使用镇痛药物；进行心理疏导，讲解手术成功案例；抬高患肢，观察皮肤情况；开展健康宣教，指导术前准备。（二）术后护理计划与目标1.护理问题：疼痛（与手术创伤有关）；有出血的风险（与手术切口及止血不彻底有关）；有感染的风险（与手术切口及机体抵抗力下降有关）；肢体活动障碍（与术后疼痛及制动有关）；潜在并发症：深静脉血栓形成、伤口愈合不良等。2.护理目标：患者术后疼痛评分控制在3分以下；手术切口无明显出血及渗血；手术切口无感染征象；患者逐步掌握功能锻炼方法，肢体活动能力逐渐恢复；无深静脉血栓形成、伤口愈合不良等并发症发生。3.护理措施：密切监测生命体征及疼痛变化，遵医嘱镇痛；观察切口出血情况，及时更换敷料；严格执行无菌操作，遵医嘱使用抗生素；指导患者进行功能锻炼；观察肢体血运及有无血栓迹象。（三）出院前护理计划与目标1.护理问题：知识缺乏（与对出院后康复锻炼、伤口护理及复查时间不了解有关）；有跌倒的风险（与术后肢体活动不便有关）；自我护理能力不足（与术后肢体功能未完全恢复有关）。2.护理目标：患者及家属掌握出院后康复锻炼方法、伤口护理要点及复查时间；患者及家属掌握防跌倒知识及技巧；患者自我护理能力得到提高，能独立完成部分日常生活活动。3.护理措施：开展出院健康宣教，制定个性化康复计划；指导防跌倒措施；评估患者自我护理能力，给予针对性指导。三、护理过程与干预措施（一）术前护理干预1.疼痛护理：患者入院时右足跟疼痛评分（NRS）为7分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。护理人员每4小时评估一次疼痛情况，指导患者采用听音乐、深呼吸等分散注意力的方法缓解疼痛。抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻肿胀，缓解疼痛。用药后1小时复查疼痛评分降至4分，4小时后降至3分。后续持续监测，疼痛评分维持在2-3分之间。2.心理护理：主动与患者沟通交流，耐心倾听其顾虑，向患者及家属详细讲解跟骨骨折切开复位钢板内固定术的手术方法、手术过程、术后恢复时间及预期效果，展示同类手术成功案例的图片及视频资料。鼓励家属给予患者情感支持，增强患者治疗信心。入院第2天再次评估SAS评分降至45分（轻度焦虑），患者焦虑情绪明显缓解。3.皮肤护理：密切观察右足跟部皮肤情况，每2小时检查一次皮肤温度、颜色、张力及感觉。因患者*局部肿胀明显，遵医嘱给予20%甘露醇250ml静脉滴注，每日1次，减轻组织水肿。指导患者避免压迫右足跟部，使用软枕垫高患肢，防止*局部皮肤受压。入院期间患者右足跟部皮肤保持完整，无破损及压疮发生。4.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如胸片、肝肾功能、电解质、血型鉴定及交叉配血试验等。术前1天进行皮肤准备，范围为右下肢膝关节以下至足趾，剃除毛发，用肥皂水清洗后再用碘伏消毒，并用无菌敷料包裹。告知患者术前禁食12小时、禁饮6小时，术前晚给予口服地西泮片5mg助眠。术前30分钟遵医嘱给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注预防感染，苯巴比妥钠0.1g肌内注射镇静。5.健康宣教：向患者及家属讲解术前各项准备的目的及注意事项，指导患者进行床上大小便训练，避免术后因体位改变导致尿潴留或便秘。告知患者术后需保持患肢制动的重要性，以及术后功能锻炼的时间和方法。（二）术后护理干预1.生命体征监测：患者于2025年3月12日09:00-11:30在硬膜外麻醉下行右跟骨骨折切开复位钢板内固定术，手术顺利，术中出血约200ml，未输血。术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，持续低流量吸氧（2L/min），心电监护。密切监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时记录一次。术后2小时患者生命体征平稳：体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/75mmHg，血氧饱和度99%。术后6小时改为半卧位，停止吸氧，继续监测生命体征至术后24小时，均无异常。2.伤口护理：术后观察手术切口敷料有无渗血、渗液，切口周围皮肤有无红肿、发热。患者术后切口敷料干燥，无明显渗血渗液。术后第1天换药时，见切口边缘整齐，无红肿及分泌物，给予碘伏消毒后更换无菌敷料。遵医嘱术后给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注，每12小时一次，共使用3天预防感染。术后第3天换药时，切口仍无异常，继续保持敷料干燥清洁。3.疼痛护理：术后返回病房时患者疼痛评分（NRS）为6分，遵医嘱给予静脉推注帕瑞昔布钠40mg，30分钟后疼痛评分降至3分。之后每6小时评估一次疼痛情况，术后12小时患者疼痛评分升至4分，遵医嘱再次给予帕瑞昔布钠40mg静脉推注，疼痛缓解。术后24小时改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次，疼痛评分维持在2-3分之间。指导患者在翻身或活动时避免牵拉患肢，减轻疼痛。4.体位护理：术后持续抬高右下肢，高于心脏水平20-30-，使用软枕垫于小腿下方，避免足跟部受压。告知患者避免患肢负重，翻身时采取左侧卧位或右侧卧位（健侧在下），在两腿之间放置软枕，防止患肢受压或扭曲。每日检查患肢末梢血运，观察足背动脉搏动、皮肤温度、颜色及毛细血管充盈时间，均正常。5.功能锻炼指导：术后6小时指导患者进行足趾主动屈伸活动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，防止足趾僵硬。术后第1天开始指导患者进行gu四头肌等长收缩训练，即膝关节伸直，大腿肌肉用力收缩，保持5-10秒后放松，每次15-20分钟，每日3-4次。术后第3天指导患者进行踝关节被动活动，由护理人员协助进行踝关节跖屈、背伸活动，活动范围由小到大，每次10-15分钟，每日2次。告知患者功能锻炼需循序渐进，避免过度活动影响骨折愈合。6.并发症预防与护理：（1）深静脉血栓形成：术后遵医嘱给予低分子肝素钙注射液4000IU皮下注射，每日1次，共使用7天。指导患者多饮水，每日饮水量约2000ml，降低血液黏稠度。密切观察患肢有无肿胀、疼痛加剧、皮肤温度升高及浅静脉扩张等深静脉血栓形成的迹象，每日测量双下肢膝上10-及膝下10-周径，记录并对比。术后第1天双下肢膝上10-周径：右侧45-，左侧43-；膝下10-周径：右侧32-，左侧30-。术后第3天复查：右侧膝上10-周径44-，膝下10-周径31-，肿胀逐渐减轻，无深静脉血栓形成迹象。（2）尿潴留：术后指导患者放松心情，协助其采取舒适的排尿体位，听流水声诱导排尿。术后4小时患者顺利排尿，无尿潴留发生。（3）便秘：指导患者多进食富含膳食纤维的食物，如蔬菜、水果、粗粮等，每日顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。术后第2天患者顺利排便，无便秘发生。7.饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、稀粥等，观察患者无恶心、呕吐等不适后，逐渐过渡到半流质饮食及普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，促进伤口愈合及骨折修复。避免进食辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。（三）出院前护理干预1.伤口护理指导：患者术后第7天伤口愈合良好，无红肿、渗液，拆线后出院。告知患者出院后保持伤口清洁干燥，避免沾水，若出现伤口红肿、疼痛加剧、渗液等异常情况，及时来院就诊。2.康复锻炼指导：制定个性化康复锻炼计划，指导患者继续进行足趾屈伸、gu四头肌等长收缩训练，逐渐增加训练强度和时间。术后2周开始进行踝关节主动跖屈、背伸活动，每次15-20分钟，每日3-4次。术后4周可在助行器辅助下逐渐负重行走，注意循序渐进，避免过度负重。术后8周复查X线片，根据骨折愈合情况决定是否完全负重。3.防跌倒指导：告知患者术后肢体活动不便，容易发生跌倒，在家中需保持地面干燥清洁，避免障碍物，在卫生间、走廊等地方安装扶手。穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。行走时需有人陪同，避免独自外出。4.自我护理能力指导：评估患者自我护理能力，指导患者进行日常生活活动，如穿衣、洗漱、进食等，尽量使用健侧肢体，避免患肢过度用力。告知患者术后避免剧烈运动、重体力劳动，注意休息，保证充足睡眠。5.复查指导：告知患者术后2周、4周、8周、12周来院复查，复查项目包括右足跟X线片、血常规等，以便医生了解骨折愈合情况，调整康复计划。若出现患肢肿胀、疼痛加剧、活动受限等情况，及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：术前术后均采用NRS评分x动态评估患者疼痛情况，根据疼痛评分及时调整镇痛方案，从口服药物到静脉用药，多途径缓解患者疼痛，使患者疼痛评分始终控制在3分以下，提高了患者的舒适度和满意度。2.并发症预防措施到位：针对术后可能出现的深静脉血栓形成、感染、尿潴留、便秘等并发症，制定了完善的预防措施，如使用低分子肝素钙、严格无菌操作、指导床上大小便训练、饮食指导等。通过密切观察和有效干预，患者在住院期间未发生任何并发症，促进了患者的顺利康复。3.个性化健康宣教：根据患者的文化程度、接受能力及病情特点，开展个性化的健康宣教，从术前准备、术后护理到出院康复，内容详细具体，通俗易懂。通过口头讲解、示范操作、发放宣传资料等多种方式，提高了患者及家属的知识掌握程度和配合度。（二）护理不足1.功能锻炼指导的深度不够：在术后功能锻炼指导过程中，虽然制定了锻炼计划并进行了示范，但对患者锻炼过程中的动作规范性关注不够，部分患者在进行踝关节被动活动时动作不够轻柔，可能存在影响骨折愈合的风险。同时，对患者锻炼后的效果评估不够及时，未能根据患者的实际恢复情况及时调整锻炼计划。2.心理护理的持续性不足：入院初期对患者的焦虑情绪进行了干预，患者焦虑情绪得到缓解，但在术后患者因疼痛及担心恢复情况，焦虑情绪有轻微反复时，未能及时发现并进行针对性的心理疏导，心理护理的持续性有待加强。3.出院随访机制不完善：虽然告知了患者出院后复查时间，但未建立完善的出院随访机制，无法及时了解患者出院后的康复情况、伤口愈合情况及功能锻炼执行情况，不能及时给予患者出院后的护理指导和支持。（三）改进措施1.加强功能锻炼指导的规范性和个体化：在今后的护理工作中，加强对护理人员功能锻炼指导技能的培训，提高护理人员对动作规范性的判断能力。在指导患者进行功能锻炼时，增加对动作细节的讲解和示范，全程x患者的锻炼过程，及时纠正不规范动作。同时，每周对患者的功能锻炼效果进行评估，根据评估结果调整锻炼计划，使锻炼计划更具个体化和针对性。2.建立持续性心理护理机制：制定心理护理评估表，术后每日对患者进行心理状态评估，及时发现患者的不良情绪。对于出现焦虑、抑郁等情绪的患者，及时进行针对性的